Lampiran 1

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

TUGAS
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Sinta Wulan Sari
NIP/NRP : 19750826 200801 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Purwokerto Utara I Kabupaten Banyumas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)

Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas Purwokerto Utara I Kabupaten Banyumas

Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Purwokerto Utara I
Terhitung mulai tanggal 11 Oktober 2020 Sampai dengan tanggal 10 Febuari 2021 .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Banyumas, (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas Purwokerto Utara I
Kabupaten Banyumas

Ttd dan stempel

dr. Sinta Wulan Sari

Penata Tk. I
NIP. 19750826 200801 2 006

Tembusan :

1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah

2. Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Tengah
Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Nomor :

Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas Purwokerto Utara I

Kabupaten Banyumas

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. Intani Kurnia Savitri UNSOED 33.2.1.100.1.19.221737
2 dr. Nita Dewi Novitasari UMS 31.2.1.100.1.20.223616
3 dr. Indit Septi Pamuji UNISSULA 33.2.1.100.1.19.210091
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan
PPSDMK yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Banyumas, (tanggal, bulan, tahun spmt

dibuat)
Kepala Puskesmas Purwokerto Utara I
Kabupaten Banyumas

Ttd dan stampel

dr. Sinta Wulan Sari

Penata Tk. I
NIP. 19750826 200801 2 006