Ii Pak Medikal Bedah

BAB II
PANDUAN AUSHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)
1. FEBRIS THYPOID
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan febris thypoid
2. Assesmen keperawatan Demam

Nutrisi : Mual, Muntah
Pola Eliminasi : Diare, Konstipasi
Gangguan rasa nyaman
Bio, psiko, social, spiritual, dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)
2. Defisit Nutrisi(D.0019)
3. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
4. Diare (D0020)
5. Konstipasi (D.0049)
6. Nyeri akut (D.0077)
7. Gangguan pola tidur (D0055)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermia (D.0130)
Ekspetasi termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :
 Menggigil menurun
 Kulit merah menurun
 Suhu tubuh membaik
2. Defisit Nutrisi (D.0019)
Ekspektasi : nutrisi membaik dengan kriteria hasi :
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Persaan cepat kenyang menurun
 Berat badan membaik
 IMT membaik
 Napsu makan membaik
 Bising usus membaik.
Ekspektasi Kondisi volume cairan intra vaskuler, interstitial atau
intra seluler membaik dengan kriteria hasil:
 kekuatan nadi meningkat.
 Out put urine meningkat
 Membran mukosa lembab meningkat
 Rasa haus menurun
 Turgor kulit membaik
19
4. Diare (D0020)
Ekpektasi: eliminasi membaik, dengan kriteria hasil:
 Distensi abdomen menurun.
 konsistensi feses membaik
 Frekkuensi BAB membaik.
 Peristaltik usus mebaik
5. Konstipasi (D.00490)
Ekpektasi : eliminasi membaik, dengan kriteria hasil :
 Kontrol pengeluaran feses meningkat
 Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
 Mengejan saat defekasi menurun
 Distensi abdomen menurun.
Ekspektasi nyeri menurun, dengan kriteria hasil :
 Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
 keluhan nyeri menurun.
 Frekuensi nadi membaik
 Pola napas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berfikir mebaik.
 Fokus membaik
7. Gangguan pola tidur (D0055)
Ekpektasi kualitas dan kuantitas tidur membaik, dengan
kriteria hasil :
 Kemampuan aktifitas meningkat
 Keluhan sulit tidur menurun
 Keluhan tidak puas tidur menurun
 keluhan pola tidur berubah menurun.
 Keluhan istirahat tidak cukup menurun.
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)
a. Manajemen hipertermia (I.15506)
Tindakan :
1) Obeservasi
 Identifikasi penyebab hipertermi (missal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
 Monitor Suhu tubuh
 Monitor haluaran urine.
2) Terapeutik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Pemberian elektrolit dan intra vena.
20
2. Defisit Nutrisi (D.0019)
a. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
2) Terapeutik
 Lakukan oral higiene sebelum makan bila perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai.
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi.
 Berikan suplemen makan jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Anjurkan diit yang diprogramkan
4) Kolaborasi
 Pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri
anti emetic) jika perlu.
 kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan jika
perlu.
a. Manajemen cairan (I.03098)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status dehidrasi (frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa,
turgor kulit, tekanan darah ).
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(hematokrit).
2) Terapeutik
 Catat intake dan output dan hitung balance cairan
24 jam.
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan.
3) Kolaborasi
 Berikan cairan intra vena jika perlu.
4. Diare (D0020), Konstipasi (D.00490)
a. Manajemen Eliminasi fekal (I.04151)
Tindakan :
1) Observasi
21
 Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
pencahar
 Identifikasi pengobatan yang berfek pada kondisi
gastro intestinal.
 Monitor buang air besar (missal warna, frekuensi,
konsistensi, volume)
 Monitor tanda dan gejala diare, kontipasi atau
impaksi
2) Terapeutik
 Berikan air hangat setelah makan
 Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
 Sediakan makanan tinggi serat.
3) Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang membantu
meningkatkan ketetraturan peristaltik usus.
 Anjurkan mencatat warna , frekuensi,
konsistensi, volume feses.
 Anjurkan mmeningkatkan aktifitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
meningkatkan pemebntukan gas
 Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tingi serat
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan jika tidak
ada kontra indikasi.
 Kolaborasi
 Pemberian obat supooostitorial anal jika perlu
a. Manajemen Nyeri. (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respon nyeri non verbal.
 Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri.
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan.
 Monitor efek samping penggunaan analgetik.
2) Terapeutik
 Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri misalnya (TENS, Hipnosis,
22
Accupresure, terapi music, terapi pijat, aroma
terapi, kompres hangat atau dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
misalnya (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan tidur.
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat.
 Kolaborasi
 Pemberian analgetik jika perlu.
 Edukasi aktifitas/istirahat (I.12362)
4) Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
5) Terapeutik
 Sediakan materi dan media pengatur aktifitas dan
istirahat.
 Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan.
 berikan kesempatan pada pasien dan keluarga
untuk bertanya.
 Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik atau
olahraga secara rutin.
 Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat.
 Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
(kelelahan, sesak anpas saat aktifitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi, target sesuai
kemampuan.
6. Informasi dan Edukasi 1. Pemberian kompres hangat
2. Pemberian anti piretik
3. Manajemen Nutrisi oleh gizi.
4. Pemberian terapi intra vena
5. Pemberian obat supossitorial
6. Manajemen nyeri
7. Manajemen aktifitas dan latihan.
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
23
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta
24
2. TIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK) DAN STROKE ISKEMIK

1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Transient Ischemic Attack
(TIA) dan Stroke Ischemic
2. Assesmen keperawatan 1. Breath (pernafasan)
2. Blood (darah)
3. Brain (Otak)
4. Bladder (Kandung kemih)
5. Bowel (Gastro Intestinal)
6. Bone and body skin (tulang dan kaki)
3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
2. Gangguan eliminasi urine (D.0040)
3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
4. Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066)
5. Defisit perawatan diri (D.0109)
6. Gangguan menelan (D.0063)
7. Risiko konstipasi (D.0052)
4. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Ekspektasi : manajemen jalan nafas meningkat
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Menunjukkkan jalan nafas yang paten
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas (mengi, wheezing,
produksi sputum)
 Pasien tidak mengalami dispnea
 Pasien mempunyai RR dalam kisaran 11-24x/menit
 Pasien tidak gelisah
Ekspektasi : manajemen eliminasi urine membaik
Kriteria Hasil :
 Frekuensi BAK membaik
 Karakteristik urine membaik
 Berkemih pada tempat yang tepat
 Menggunakan toilet sendiri
 Mengenali keinginan untuk berkemih
Ekspektasi : aktivitas pergerakan fisik meningkat
Kriteria Hasil :
 Koordinasi gerakan meningkat
25
 Peningkatan kekuatan otot dan sendi
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Kelemahan fisik menurun
 Merubah posisi (berbaring, duduk, berjalan)
Ekspektasi : kapasitas adaptif intracranial meningkat
Kriteria Hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat (GCS)
 Fungsi kognitif meningkat
 Tidak ada triase peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah
proyektil, dan disfungsi pupil refleks pupil melambat)
 Tekanan intrakranial (TIK) ≤ 20 mmHg
 Tekanan darah diastole dalam rentang normal (60-
90mmHg)
 Tekanan darah sistole dalam rentang normal (90-
140mmHg)
 Rata-rata tekanan darah (MAP) 70-90mmHg
Ekspektasi : kemampuan aktivitas perawatan diri meningkat
Kriteria Hasil :
 Kemampuan mandi meningkat
 Mampu mengenakan pakaian
 Mampu ke toilet untuk BAK/BAB
 Mampu melakukan kebersihan mulut
 Mampu mempertahankan kebersihan diri
 Mampu menelan makanan dan minuman.
Ekspektasi : kemampuan menelan membaik
Kriteria Hasil :
 Produksi saliva membaik
 Reflek menelan meningkat
 Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
 Usaha menelan meningkat
 Kemampuan mengunyah meningkat
 Frekuensi tersedak dan batuk menurun
 Tidak terjadi muntah
 Tidak terjadi refluks lambung
Ekspektasi : eliminasi fecal membaik
Kriteria hasil :
 Distensi abdomen menurun
 Nyeri dan kram pada abdomen menurun
 Dapat mengontrol pengeluaran feces, tidak mengejan
saat defekasi
 Frekuensi BAB membaik
 Peristaltik usus rentang normal (5-15x/menit)
26
 Konsistensi feces membaik
 Tidak teraba massa fecal pada rectal
5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

a. Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt, dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servical)
 Posisikan semi-fowler dan atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakheal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigenasi, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupoan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Pemberian bronchodilator, ekspectoran, mucolitik,
jika perlu
a. Manajemen Eliminasi Urine (1.04152)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine (frekuensi,
konsistensi,aroma, volume, dan warna)
2) Terapeutik
 Catat waktu dan haluaran berkemih
 Batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
27
3) Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urine
 Ajarkan mengambil specimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
 Anjurkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi.
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika
perlu
a. Dukungan mobilisasi (I.05173)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkjan pergerakan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066)
a. Manejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradicardia, pola napas ireguler, kesadaran
28
menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor status pernapasan
2) Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi-fowler
 Hindari maneuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Pertahankan suhu tubuh normal
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
a. Dukungan perawatan diri (I.11348)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis. Suasana
hangat, rileks, privasi )
 Siapkan keperluan pribadi ( mis. Parfum, sikat gigi,
dan sabun mandi )
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
3) Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
a. Pencegahan aspirasi ( I.01018 )
Tindakan
1) Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
29
kemampuan menelan
 Monitor bunyi napas, terutama setalah
makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
2) Terapeutik
 Posisikan semi fowler ( 30-45 derajat ) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan kepatenan jalan napas ( mis. Teknik
head-tilt chin-lift, jaw thrust, in line )
 Pertahankan pengembangan balon endotrakheal
tube(ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
sekret meningkat.
 Sediakan suction diruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastro
intestinal, jika residu banyak.
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
3) Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika
perlu.
a. Pencegahan konstipasi (1.04160)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi faktor resiko konstipasi (mis. Asupan
serat tidak adekuat, Asuapan cairan tidak adekuat,
kelemahan otot abdomen, aktifitas fisik kurang)
 Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis.defekasi
kurang 2x seminggu, defekasi lama/sulit, feses
keras, peristaltik menurun)
 Identifikasi status kognitif untuk
mengkomunikasikan kebutuhan.
2) Terapeutik
 Batasi minuman yang mengandung kafein dan
alkohol
 Jadwalkan rutinitas BAK
 Lakukan masase abdomen
 Berikan terapi akupresure
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
 Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan
(1500-2000 ml/hari)
30
 Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai
kebutuhan
 Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
 Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses
BAB
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang proses
penyakit atau prognosis, perawatan diri dan kebutuhan
pengobatan
2. Berikan dukungan dan libatkan keluarga dalam program
terapi
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi sesuai diit


Dewan pengurus pusat, persatuanperawatNasional Indonesia.
Jakarta
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
Indonesia. Jakarta
31
3. INTRA CEREBRAL HEMORHAGIC( ICH) DAN

PERDARAHAN SUB ARACHNOID (PSA)
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Intra Cerebral
Hemorhagic (ICH) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri kepala
2. Mual / muntah
3. Sulit menelan
4. Kelemahan atau kelumpuhan anggota gerak
5. Afasia
6. Gangguan persepsi
7. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi kandung kemih
9. Kejang.
7. Konfusi akut (D.0064)

Ekspektasi : manajemen jalan nafas meningkat
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Menunjukkkan jalan nafas yang paten
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas (mengi, wheezing, produksi
sputum)
 Pasien tidak mengalami dispnea
 Pasien mempunyai RR dalam kisaran 11-24x/menit
 Pasien tidak gelisah
Ekspektasi : nyeri menurun
Kriteria Hasil :
 Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
 Keluhan nyeri menurun.
 Pola napas membaik
 Proses berfikir membaik.
32
 Fokus membaik.
Ekspektasi : aktivitas pergerakan fisik meningkat
Kriteria Hasil :
 Koordinasi gerakan meningkat
 Peningkatan kekuatan otot dan sendi
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Merubah posisi (berbaring, duduk, berjalan)
Ekspektasi : kapasitas adaptif intracranial meningkat
Kriteria Hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat (GCS)
 Tidak ada triase peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah
proyektil, dan disfungsi pupil refleks pupil melambat)
 Tekanan intrakranial (TIK) ≤ 20 mmHg
 Tekanan darah diastole dalam rentang normal (60-
90mmHg)
 Tekanan darah sistole dalam rentang normal (90-140mmHg)
 Rata-rata tekanan darah (MAP) 70-90mmHg
Ekspektasi : kemampuan aktivitas perawatan diri meningkat
Kriteria Hasil :
 Kemampuan mandi meningkat
 Mampu mengenakan pakaian
 Mampu ke toilet untuk BAK/BAB
 Mampu melakukan kebersihan mulut
 Mampu mempertahankan kebersihan diri
 Mampu menelan makanan dan minuman.
Ekspektasi : kemampuan menelan membaik
Kriteria Hasil :
 Produksi saliva membaik
 Reflek menelan meningkat
 Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
 Usaha menelan meningkat
 Kemampuan mengunyah meningkat
 Frekuensi tersedak dan batuk menurun
 Tidak terjadi muntah
 Tidak terjadi refluks lambung
7. Konfusi akut (D.0064)
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
33
 Perilaku halusinasi menurun
 Gelisah menurun
 Persepsi dan fungsi otak membaik
 Respon terhadap stimulus membaik
 Aktifitas psikomotorik meningkat.
 Perbaikan atau penurunan disorientasi waktu, tempat,
orang
 Tidak ada kesulitan mengikuti perintah yang kompleks

a. Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
nafas)
wheezing, ronkhi kering)
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt, dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servical)
 Posisikan semi-fowler dan atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
endotrakheal
McGill
 Berikan oksigenasi, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupoan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Pemberian bronchodilator, ekspectoran, mucolitik,
jika perlu
2. Nyeri Acute (D.0077)
a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasilokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respon nyeri non verbal.
34
 Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
nyeri.
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
 Monitor keberhasiln terapi komplementer yang
sudah diberikan.
 Mo nitor efek samping penggunaan analgetik.
2) Terapeutik
 Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri misalnya (TENS, Hipnosis, Accupresure,
terapi music, terapi pijat, aroma terapi, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
misalnya (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan tidur.
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
4) Kolaborasi
 Pemberian analgetik jika perlu.
a. Dukungan mobilisasi (I.05173)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
mobilisasi
2) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
35
4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066)
a. Manejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (1.06194)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradicardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (CentralVenous Pressure), jika perlu
2) Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi-fowler
 Hindari maneuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Pertahankan suhu tubuh normal
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
a. Dukungan perawatan diri (I.11348)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis. Suasana
hangat, rileks, privasi )
 Siapkan keperluan pribadi ( mis. Parfum, sikat gigi,
dan sabun mandi )
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
36
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
3) Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
a. Pencegahan aspirasi ( I.01018 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
kemampuan menelan
 Monitor bunyi napas, terutama setalah
makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
2) Terapeutik
 Posisikan semi fowler ( 30-45 derajat ) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan kepatenan jalan napas ( mis. Teknik
head-tilt chin-lift, jaw thrust, in line )
 Pertahankan pengembangan balon endotrakheal
tube(ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
sekret meningkat.
 Sediakan suction diruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastro
intestinal, jika residu banyak.
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
3) Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu.
a. Pencegahan konstipasi (I.04160)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi faktor resiko konstipasi (mis. Asupan
serat tidak adekuat, Asupan cairan tidak adekuat,
kelemahan otot abdomen, aktifitas fisik kurang)
 Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis.defekasi
kurang 2x seminggu, defekasi lama/sulit, feses
keras, peristaltik menurun)
 Identifikasi status kognitif untuk
mengkomunikasikan kebutuhan.
2) Terapeutik
 Batasi minuman yang mengandung kafein dan
37
alkohol
 Jadwalkan rutinitas BAK
 Lakukan masase abdomen
 Berikan terapi akupresure
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
 Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan
(1500-2000 ml/hari)
 Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai
kebutuhan
 Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
 Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses
BAB
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
8. Konfusi Acute (D.0064)
a. Pemantauan Neurologis ( I.06197 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
 Monitor tingkat kesadaran (mis. menggunakan skala
Koma Glascow)
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian,
memori masa lalu,mood, dan perilaku
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor status pernafasan : analisa gas darah,
oxymetri nadi, kedalaman nafas, pola nafas, dan
usaha nafas
 Monitor parameter hemodinamika invasif, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure) dan CCP
(Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor refleks kornea
 Monitor batuk dan refleks muntah
 Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan,
dan propriosepsi
 Monitor kekuatan pegangan
 Monitor adanya tremor
 Monitor kesemetrisan wajah
 Monitor gangguan visual : diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan
ketajaman penglihatan.
 Monitor keluhan sakit kepala
 Monitor karakteristik bicara : kelancaran, kehadiran
afasia, atau kesulitan mencari kata
38
 Monitor diskriminasi tajam atau tumpul atau panas
atau dingin
 Monitor parestesi ( mati rasa, dan kesemutan)
 Monitor pola berkeringat
 Monitor respons babinski
 Monitor respons cushing
 Monitor balutan craniotomy atau laminectomy
terhadap adanya drainage
 Monitor respons terhadap pengobatan
2) Terapeutik
 Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika
perlu
 Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan
intracranial
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang proses
penyakit atau prognosis, perawatan diri dan kebutuhan
pengobatan
2. Berikan dukungan dan libatkan keluarga dalam program terapi
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi sesuai diit


Jakarta
Jakarta
Jakarta
39
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
4. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI )
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Akut Miokard Infark
2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri Akut
2. Sesak Nafas
3. Gejala Gastrointestinal : seperti mual atau muntah.
4. Anxietas
5. Gejala lain termasuk palpitasi,rasa pusing,sinkop dari aritmia
ventrikel dan gejla dari emboli arteri seperti stroke,iskemia
ekstremitas.
6. Diaporesis atau keringat dingin, sianosis walaupun tanda klinis
dari syock tidak dijumpai.
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

2. Resiko Penurunan Curah jantung (D.0011)
3. Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0007)
4. Anxietas (D.0080)
5. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003)
6. Intoleransi Aktifitas (D.0056)
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)

Ekspektasi : Menurun dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Anorexia menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Vital sign membaik
2. Resiko penurunan curah jantung (D.0011)
Ekspetasi : Meningkat dengan kriteria hasil :
 EF meningkat
 Cardic Index meningkat
 Gambaran EKG aritmia referfusi
 Palpitasi menurun
 Bradikardi menurun
 Takikardi menurun
 Lelah menurun
 Pucat/ sianosis menurun
 Batuk menurun
 Oliguri menurun (Produksi urin meningkat)
40
3. Gangguan sirkulasi spontan (D.0007)
Ekspektasi : Meningkat dengan kriteria hasil :
 Saturasi oksigen meningkat
 Vital Sign membaik
 Gambaran EKG referfusi
 Suhu tubuh meningkat
 Produksi urin meningkat
Ekspektasi : Menurun dengan kriteria hasil :
 Verbalisasi khawatir menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Anoreksia menurun
 Palpitasi,frekuensi pernafasan,frekuensi nadi, tekanan
darah menurun
 Diaporesis dan pucat menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur,pola berkemih membaik
5. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Ekspektasi : Meningkat dengan kriteria hasil :
 Dyspnoue menurun
 Bunyi nafas tambahn menurun
 Pusing,penglihatan kabur menurun
 Diaporesis dan gelisah menurun
 Nafas cuping hidung menurun
 Pola Nafas membaik
 Sianosis dan warna kulit membaik
Ekspektasi: Meningkat dengan kriteria hasil :
 Frekuensi Nadi meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
 EKG iskemia membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)
a. Manajemen Nyeri ( I.08238 )
1) Observasi
 Identifikasi skala
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat atau
memperingan nyeri
nyeri
41
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik.
2) Teraupetik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi nyeri
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmalogis untuk mengurangi
nyeri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2. Resiko Penurunan Curah jantung (D.0011)
a. Perawatan jantung Akut ( I.02076)
1) Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
 Monitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST
dan T
 Monitor Aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia
 Monitor enzim jantung
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindroma koroner
akut
2) Teraupetik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan therapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif untukn
istirahat dan pemulihan
 Siapkan intervensi koroner perkutan , jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
3) Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver valsava
42
 Jelaskan tindakan yang di jalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
4) Kolaborasi
 Kolabortasi pemberian anti platelet, anti angina,
pemberian morfin jika perlu, inatropik jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava
 Kolaborasi meberian antitrombus dengan anti
koagulan jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan X ray dada jika perlu
3. Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0007)
a. Resusitasi cairan ( I.03139 )
1) Observasi
 Identifikasi kelas syok
 Monitor status hemodinamik
 Monitor status oksigen
 Monitor kelebihan cairan
 Monitor output cairan tubuh
 Monitor tanda dan gejala oedema paru
2) Therapuetik
 Pasang jalur iv berukuran besar
 Berikan infus cairan kristaloid
3) Kolaborasi
 Kolaborasi jenis dan jumlah cairan
 Kolaborasi pemberian produk darah
a. Terapi Relaksasi ( I.09326 )
1) Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi ketidak
mampuan berkonsentrasi
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan , kemmpuan dan
penggunaan teknik sebelumnya.
 Periksa ketegangan otot , frekuensi nadi, tekanan
darah, suhu sebe;lum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2) Therapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lembut
dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagi stratyegi penunjang
43
dengan analgetik ataui tindakan medis lain
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan , manfaat batasandan jenis
relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang di
pilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rilkes dan merasakan sensasi relaksasi
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
5. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003)
a. Terapi Oksigen ( I.01026)
1) Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodik dan
patikan fraski yang di berikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor tanda tanda hipoventilasi
 Monitor tand adan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat tehrapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2) Therapeutik
 Bersihkan sekret pada mukosa , hidung dan
trakea jika perlu
 Pertahankann klepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur v pealatan pemberian oksigen
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transfer
 Gunakan pernagkat oksigen yang sesuai dengan
mobilitas pasien
3) Edukasi
 Ajarkan pasien dna keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
4) Kolaborasi
 Kolaborasi penetuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas atau
tidur
a. Terapi Aktifitas (I.05186)
1) Observasi
 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
44
 Identifikasi startegi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktifitas rutin (misal.bekerja)
2) Terapeutik
 Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu
 Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
aktifitas
3) Edukasi
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
 Ajarkan cara memilih aktivitas yang sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda dan gejala acute miocard infark

2. Kontrol rutin
3. Penatalaksanaan , jika tanda dan gejala AMI berulang


Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
Jakarta
Jakarta
45
5. LOW BACK PAIN (LBP)
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Low Back Pain
2. Assesmen Keperawatan 1. Nyeri Akut

2. Tampak meringis
3. Sulit tidur
4. Anxietas
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Tekanan darah meningkat
7. Pola napas meningkat
8. Diaforesis/keringat dingin
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)

Kriteria hasil :
 Gelisah menurun
 Vital sign dalam batas normal
2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Kriteria hasil :
 Nyeri berkuramg
 Metabolisme membaik
 Rentang gerak (ROM) lebih luas
 Cemas berkurang
 Massa otot membaik
 Kekuatan otot membaik
Kriteria hasil :
 Verbalisasi khawatir menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Palpitasi, frekuensi pernafasan, frekuensi nadi, tekanan
darah dalam batas normal
46
 Diaporesis dan pucat berkurang
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria hasil :
 Frekuensi Nadi meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

a. Manajemen Nyeri ( I.08238 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala
 Identifikasi faktor yang memperberat atau
memperingan nyeri
nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Teraupetik
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
pemilihan strategi nyeri
3) Edukasi
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
4) Kolaborasi
a. Terapi Relaksasi ( I.09326 )
Tindakan :
47
1) Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi ketidak
mampuan berkonsentrasi
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan , kemmpuan dan
penggunaan teknik sebelumnya.
 Periksa ketegangan otot , frekuensi nadi,
tekanan darah, suhu sebe;lum dan sesudah
latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2) Therapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
 Gunakan nada suara lembut dengan irama
lembut dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagi stratyegi penunjang
dengan analgetik ataui tindakan medis lain
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan , manfaat batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
pilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rilkes dan merasakan sensasi relaksasi
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
3. Gangguan Mobilitas Fisik ( D. 0003)
a. Dukungan Ambulasi (I.06171)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensijantungdan tekana darah
sebelum memulai ambulasi
ambulasi
2) Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. Tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
48
dalam meningkatkan ambulasi
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan daritempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
a. Terapi Aktifitas (I.05186)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
 Identifikasi startegi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktifitas rutin (misal.bekerja)
2) Terapeutik
 Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu
 Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
aktifitas
3) Edukasi
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
 Ajarkan cara memilih aktivitas yang sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
6. Informasi dan Edukasi 1. Edukasi tentang tanda dan gejala Low Back Pain
2. Eduaksi tentang Kontrol rutin


Jakarta
49
Jakarta
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesi.
50
6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH)

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Benigna Prostat
Hiperplasia (BPH)
2. Assesmen Keperawatan 1. Eliminasi

Kaji tentang pola eliminasi termasuk frekuensinya, ragu-ragu,
menetes, jumlah pasien harus bangun pada malam hari untuk
berkemih (nokturia).
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
3. Kaji frekuensi makan, jenis makanan, makanan
pantangan,jumlah minum tiap hari, jenis minuman.anoreksia
atau mual muntah
4. Nyeri
5. Nyeri supra pubis, panggul atau punggung, tajam, kuat, nyeri
punggung bawah.
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut / kronis ( D. 0077 )
2. Gangguan eliminasi urin ( D.0040 )
3. Risiko perdarahan (D.0012)
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D. 0077)
Ekspektasi : Tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil :
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Perasaan takut mengalami cidera berulang menurun
 Ketegangan otot menurun
 Pola nafas membaik
 Nafsu makan membaik
51
2. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Ekspektasi : Eliminasi urin membaik
Kriteria hasil :
 Sensasi berkemih menurun
 Desakan berkemih menurun
 Distensi kandung menurun
 Berkemih tidak tuntas menurun
 Volume residu urin menurun
 Urin menetes menurun
Ekspektasi : perdarahan menurun
Kriteria Hasil :
 Kelembapan membran mukosa meningkat
 Kelembapan kulit meningkat
 Koknitif meningkat
 Hemoptisis menurun
 Hematomesis menurun
 Hematuria menurun
 Pendarahan anus menurun
 Hemoglobin meningkat
 Hematokrit membaik
 Tekan darah membaik
 Denyut nadi apikal membaik
52
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D. 0077)
a. Managemen Nyeri (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
2) Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda- tanda dehidrasi
 Monitor intake dan output
 Monitor asupan nutrisi & kalori
2) Terapeutik
 Support untuk banyak minum
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Beri O2..............ltr/ menit
 Pasang infus ........tetes/ menit
 Pasang cateter urin
3) Kolaborasi
 Pemberian terapi
 Pemeriksaan Laborat
4) Edukasi
 Jelaskan kondisi klien dan keluarga
 Anjurkan memperbanyak asupan peroral
3. Risiko Perdarahan ( D.0012)
a. Manajemen Perdarahan (I.02040)
Tindakan :
1) Observasi
53
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Periksa adnya darah pada muntah, sputum, feses,
urin, pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu
 Periksa ukuran dan karakteristik hematoma jika ada
 Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
 Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum
dan sesudah kehilangan darah
 Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan
arteri pulmonal)
 Monitor koagulasi darah protrombin time (PT)
parsial tromboplatin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan jumlah trombosit) jika ada.
 Monitor delivery oksigen jaringan (misal PaO2,
SaO2, hemoglobin dan curah jantung ).
 Monitor tanda dan gejala perdarahan masiv.
2) Terapeutik
 Istirahatkan area yang mengalami perdarahan.
 Berikan kompres dingin, jika perlu
 Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
 Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
 Pertahankan akses IV.
3) Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
 Anjurkan membatasi aktivitas.
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah , jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Jelaskan penyebab dan kendala kendala dalam berkemih
2. Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk
mengekspresikan kebutuhan toileting, pola toileting, dan
kemampuan toilet berkemih
3. Demonstrasikan cara latihan berkemih
4. Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih
5. Ajarkan tehnik distraksi relaksasi Tarik nafas dalam
6. Anjurkan klien untuk segera BAK jika kondisi mau BAK
7. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
8. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
9. Anjurkan membatasi aktivitas.

54

Jakarta
Jakarta
Jakarta
4. Hardjowijoto S. (1999). Benigna Prostatic Hyperplasia. Airlangga
University Press. Surabaya
55
7. KONKA HIPERTROFI
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Konka hipertrofi
2. Assesmen Keperawatan 1. Riwayat Psikososial

Intra personal : perasaan yang dirasakan klien
Inter personal : hubungan dengan orang lain
Pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat (untuk mengurangi
flue biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa memperhatikan
efek samping)
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme (biasanya nafsu makan klien
berkurang karena terjadi gangguan pada hidung)
3. Pola istirahat dan tidur (selama inditasi klien merasa tidak dapat
istirahat kaarena klien sering flue)
4. Pemeriksaan fisik
data fokus hidung : rhinuskopi (mukosa merah dan mengkak)
Data subyektif
Hidung terasa tersumbat , susah bernafas, keluhan gangguan
penciuman, merasa banyak lendir, keluar darah, klien merasa
lesu, tidak nafsu makan, meras pusing
Data obyektif
Demam, drainage ada : serous mukppurulen ,purulen, polip
mungkin timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan
sinus yang mengalami radang, pucat, edema keluar dari hidung
atau mukosa sinus, kemerahan dan oedema membran mukosa,

2. Nyeri akut (D. 0077)

Ekspektasi : Bersihan jalan nafas meningkat
Kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Weezing menurun
 Dipsneu menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nafas membaik
56
2. Nyeri akut (D. 0077)
Kriteria hasil :
 Gelisah menurun
 esulitan tidur menurun
3. Risiko Perdarahan (D.0012)
Ekspektasi : perdarahan menurun
Kriteria Hasil :
 Kelembapan membran mukosa meningkat
 Koknitif meningkat
 Hemoptisis menurun
 Hematomesis menurun
 Hematuria menurun
 Pendarahan anus menurun
 Hemoglobin meningkat
 Tekan darah membaik
 Denyut nadi apikal membaik

a. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
nafas)
wheezing, ronchi kering)
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift serta jowtrust jika curiga trauma
servikal
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hanagat
 Lakukan fisioterapi dada
57
endotracheal
McGill
 Berikan oksigenasi
3) Edukasi
 Anjutrkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
ada kontra indikasi
 Ajarkan batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektoran,
mukolitik jika perlu
2. Nyeri Akut (D. 0077)
a. Managemen nyeri (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
memperingan nyeri
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfamakologis untuk mengurangi
nyeri
3) Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4) Kolaborasi

a. Pencegahan Perdarahan (I.02040)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Periksa adnya darah pada muntah, sputum, feses,
urin, pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika
perlu
 Periksa ukuran dan karakteristik hematoma jika
ada
58
 Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
 Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan sesudah kehilangan darah
 Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan
arteri pulmonal)
 Monitor koagulasi darah protrombin time (PT)
parsial tromboplatin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan jumlah trombosit) jika ada.
 Monitor delivery oksigen jaringan (misal PaO2,
SaO2, hemoglobin dan curah jantung ).
 Monitor tanda dan gejala perdarahan masiv.
2) Terapiutik
 Istirahatkan area yang mengalami perdarahan.
 Berikan kompres dingin, jika perlu
 Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
 Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
 Pertahankan akses IV.
3) Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
 Anjurkan membatasi aktivitas.
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah , jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada kontra
indikasi
2. Ajarkan batuk efektif
3. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6. Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
7. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik
turunya dada saat bernafas
8. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
9. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
10. Anjurkan membatasi aktivitas.

59

Jakarta
Jakarta
Jakarta .
4. Soetjopto D, Dharmabakti E, Utama R. 2006. Fungtional
Endoscopic Sinus Surgery Di Indonesia Pada Panel Ahli THT
Indonesia. Jakarta : Yan Medik- Depkes.
5. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I edisi 3.
Jakarta : Media Aesculapius.
60
8. TONSILITIS
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan tonsilitis
2. Assesmen keperawatan 1. Pernapasan

Kesulitan bernapas, batuk
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
a. T0 : bila sudah dioperasi
b. T1 : ukuran yang normal ada
c. T2 : Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
d. T3 : pembesaran mencapai garis tengah
e. T4 : pembesaran melewati garis tengah
2. Nutrisi
Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak
makanan
3. Aktivitas/istirahat
Kelemahan pada otot, nyeri pada otot, malaise
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

2. Nyeri akut
3. Risiko defisit nutrisi
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130)

Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria Hasil :
 Suhu kulit membaik
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil :
 Gelisah menurun
3. Risiko defisit nutrisi (D.0032)
Ekspektasi : status nutrisi membaik
Kriteria Hasil :
 Bising usus membaik
61
 Frekuensi makan membaik
 Kekuatan otot menelan meningkatverbalisasi keinginan
untuk meningkatkan nutrisi meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
 Pengetahuan tentang minuman yang sehat
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

a. Manajemen hipertermi (I.15506)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Monitor suhu tubuh
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
 Lakukan pendinginan eksternal (misal kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
3) Edukasi
 Ajurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika
perlu
a. Manajemen nyeri (1. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi respon nyeri secara non verbal
memperingan nyeri
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
mengurangi rasa nyeri (aromaterapi, hipnosis,
kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
3) Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
62
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian anlgetik, jika perlu
3. Risiko defisit nutrisi (D0032)
a. Status nutrisi (L.03030)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
2) Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
3) Edukasi
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(misal pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Hindari makanan yang bersifat iritatif

2. Obat diminum teratur dan sampai habis
3. Kontrol secara teratur
4. Kemungkinan untuk tindakan operasi bila terapi
medikamentosa tidak berhasil


Jakarta
Jakarta
63
Jakarta
64
9. HAEMOROID
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Haemoroid
2. Assesmen Keperawatan 1. Nyeri dan rasa tidak nyaman pada area anus
2. Benjolan pada anus
3. ADL
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Acut ( D.007 )
2. Defisit perawatan diri ( D. 0109 )
3. Risiko Infeksi ( D.0142 )
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Acut ( D.007 )
Ekspektasi : menurun
 Gelisah menurun
 Munal menurun
 Muntah menurun
 Tanda-tanda vital membaik
 Nafsu Makan membaik
 Pola tidur mambaik
2. Defisit perawatan diri ( D. 0109 )
Ekspektasi : meningkat
 kemampuan mandi meningkat
 Kemampuan berpakaiaan meningkat
 Kemampuan makan meningkat
 Kemampuan ke toilet meningkat
 Minat melakukan perawatan diri meningkat
 Mempertahankan kebersihan diri meningkat
3. Risiko Infeksi ( D.0142 )
 Kebersihan tangan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Acut ( D.007)
a. Manajemen nyeri ( I.08238 )
Tindakan :
1) Observasi
65
kwalitas, intensitas nyeri
memperingan nyeri
nyeri
 Monitor keberhasilan therapi komplementer yang
sudah di berikan
 Monior efek samping penggunaan analgetik
2) Threpeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( kompres hangat/ dingin,
musik , berdzikir, mengucap istighfar)
( suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan )
 Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
2. Defisit Perawatan Diri ( D.0109 )

a. Dukungan Perawatan Diri : Mandi ( I.11352 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
kebersihan diri
 Identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
 Monitor kebersihan tubuh(rambut, kuku, kulit,
dan mulut)
 Monitor integritas kulit
2) Therapeutik
 Sediakan peralatan mandi
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan aman
 Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
 Sediakan pakaian yang mudah di jangkau pasien
 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai dengan tingkat
66
kemandirian
 Jaga privasi selama berpakaian
3) Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien,
jika perlu
b. Dukungan Perawatan diri : BAB/ BAK ( I.11349 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kebiasaan BAK/ BAB sesuai usia
2) Therapeutik
 Buka pakaian yang di perlukan untuk
memudahkan eliminasi
 Dukung penggunaan toilet/ pispot/ urinal
 Jaga privasi selama eliminasi
 Bersihkan alat bantu BAB/ BAK setelah di gunakan
 Latih Bak/BAB sesuai jadwal
 Sediakan alat bantu ,jika perlu ( kateter eksternal,
urinal )
3) Edukasi
 Anjurkan BAK/BAB secara rutin
 Anjurkan ke kamar mandi/ toilet jika perlu
3. Resiko infeksi ( D.0142 )

a. Pencegahan Infeksi ( I.14539 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
2) Therepeutik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dnegan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
b. Perawatan Luka ( I.14564 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor Karakteristik luka (warna, ukuran, bau,
drainase)
 Monitor tanda-tanda infeksi
2) Therapeutik
 Lepaskan balutan dan plestrer secara perlahan
67
 Bersihkan dengan cairan NaCL/ Pembersih non
toksik sesuai kebutuhan
 Berikan salep salep yang sesuai ke kulit/lesi jika
perlu
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kebutuhan
3) Edukasi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Edukasi Manejemen nyeri ( relaxasi , destraksi, beristigfar dan
berzikir )
2. Edukasi Mobilisasi 24 jam post operasi
3. Edukasi cuci tangan
4. Edukasi perawatan luka di rumah


10. kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta
Jakarta
Jakarta Doenges, M. & Moorhouse, M. F. & Murr, A. C. (2013)
4. Nursing Diagnosis manual: Planning , individualizing and
Documenting client care. Philadelpia: F. A. Davis Company
68
10. SINUSITIS
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Sinusitis
2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri

2. Pusing
3. Gangguan rasa nyaman
4. Gangguan pola tidur
5. Hidung tersumbat
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Kronis (D.0078)

2. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
3. Risiko Infeksi (D.0142)
4. Keletihan (D.0057)
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Kronis (D.0078)

 keluhan nyeri menurun
 Gelisah menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Tanda-tanda vital membaik
 Nafsu Makan membaik
 Pola tidur mambaik
2. Gangguan rasa nyaman (D.0074)
 Keluhan tidak nyaman menurun
 Keluhan sulit tidur menurun
3. Risiko Infeksi (D.0142)
 Kebersihan tangan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
69
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
 Gangguan konsentrasi menurun
 Sakit kepala menurun
 Frekuensi nafas menurun
 Selera makan membaik
 Pola istirahat membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Kronis (D.0078)
a. Manajemen nyeri (I.08238)
Tindakan :
1) Observasi
kwalitas, intensitas nyeri
memperingan nyeri
nyeri
 Monitor keberhasilan therapi komplementer yang
sudah di berikan
 Monior efek samping penggunaan analgetik
2) Threpeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/ dingin,
musik , berdzikir, mengucap istighfar)
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan )
 Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri dalam
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4) Kolaborasi
2. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
a. Terapi Relaksasi (I.09326)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidak
70
mampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif.
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif di
gunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan , dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa Tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
latihan
 Monitor respon terhadap therapi relaksasi
2) Therapetik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman , jika memungkinkan
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat , batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia ( misal : musik , meditasi,
nafas dalam )
pilih
 Anjurkan pengambilan posisi nyaman
 Anjurkan Rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang di pilih
3. Resiko infeksi (D.0142)
a. Pencegahan Infeksi (I.14539)
Tindakan :
1) observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
2) Therepeutik
pasien dan lingkungan
 Pertahankan ntehnik aseptik pada pasien
beresiko
3) Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan dnegan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
71
a. Menejemen Energi (I.05178)
1) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2) Therapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus ( misal : cahaya, suara, kunjungan )
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makan
6. Informasi dan Edukasi 1. Edukasi Manejemen nyeri ( relaxasi dan destraksi )

2. Edukasi menejemen nyeri syariah ( berdzikir dan beristigfar
3. Edukasi cuci tangan
4. Edukasi tentang irigasi nasal

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperwatan Indonesia.

Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperwatan Indonesia.
Jakarta
72
73
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )
11. URETEROLITHIASIS
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan ureterolithiasis ( batu

ureter)
2. Assesmen keperawatan 1. Aktifitas

Kaji tentang pekerjaan yang monoton. Lingkungan pekerjaan
apakah pasien terpapar suhu tinggi, keterbatasan aktivitas
misalnya karena penyakit yang kronis atau adanya cedera pada
medulla spinalis.
2. Sirkulasi
Kaji terjadinya peningkatan tekanan darah/nadi yang
disebabkan : nyeri, ansietas atau gagal ginjal. Daerah perifer
apakah teraba hangat (kulit)merah atau pucat
3. Eliminasi
Kaji adanya riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus).
Penurunan haluaran urin, kandung kemih penuh. Rasa terbakar
saat BAK.
Keinginan / dorongan ingin berkemih terus, oliguri, hematuria,
piuri atau perubahan pola berkemih
4. Nyeri
Kaji episode akut nyeri berat, nyeri kolik, lokasi tergantung pada
lokasi batu misalnya pada panggul diregio sudut kostovertebra
dapat menyebar ke punggung, abdomen dan turun ke lipat paha
genetalia.
Nyeri dangkal konstan menunjukan kalkulus ada dipelvis atau
kalkulus ginjal. Nyeri yang khas adalah nyeri akut tidak hilang
dengan posisi atau tindakan lain, nyeri tekan pada area ginjal
pada palpasi
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut / kronis ( D. 0077

4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri akut ( D. 0077)

Kriteria hasil :
 Gelisah menurun
74
2. Gangguan eliminasi urin b.d ( D.0040 )
 Sensasi berkemih menurun
 Desakan berkemih menurun
 Distensi kandung menurun
 Berkemih tidak tuntas menurun
 Volume residu urin menurun
 Urun menetes menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut ( D. 0077)

a. Managemen nyeri (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
memperingan nyeri
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfamakologis untuk mengurangi
nyeri
 Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
3) Terapeutik :
4) Kolaborasi
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda- tanda dehidrasi
 Monitor intake dan output
 Monitor asupan nutrisi & kalori
 Support untuk banyak minum
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Beri O2..............ltr/ menit
75
 Pasang infus ........tetes/ menit
 Pasang cateter urin
2) Kolaborasi
 Pemberian terapi
 Pemeriksaan Laborat
3) Edukasi
 Jelaskan kondisi klien dan keluarga
 Anjurkan memperbanyak asupan peroral
6. Informasi dan Edukasi 1. Jelaskan penyebab dan kendala kendala dalam berkemih
2. Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk
mengekspresikan kebutuhan toileting, pola toileting, dan
kemampuan toilet berkemih
3. Demonstrasikan cara latihan berkemih
4. Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih
5. Ajarkan tehnik distraksi relaksasi Tarik nafas dalam
6. Anjurkan klien untuk segera BAK jika kondisi mau BAK


Indonesia. Jakarta
Indonesia. Jakarta
Indonesia. Jakarta
4. Purnomo, B.B., 2011. Dasar-dasar urologi. Edisi ke 3, CV.
Sagung Seto, Jakarta. Pilasri C., 2007.
76
12. PTEREGYUM
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Pteregyum
2. Assesmen Keperawatan 1. Mata merah

2. Mata terasa gatal atau perih di area selaput
3. Terasa ada yang mengganjal di mata jika selaput pteregium
sudah terlalu tebal atau lebar ( mengganggu kosmetik )
4. Managemen nyeri akut post operasi
3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori (D.0085)

2. Gangguan citra tubuh (D.0083)
4. Gangguan rasa nyeri (D.0077)
4. Kriteria Evaluasi 1. Gangguan persepsi sensori (L.09083)

Ekspetasi : membaik
Kriteria hasil :
 Verbalisasi melihat bayangan berkurang
 Mata merah berkurang
2. Gangguan Citra Tubuh (L. 09067 )
Ekspetasi : membaik
Kriteria hasil :
 Melihat dan menyentuh bagian mata berkurang
 Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh
berkurang
 Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang
lain menurun
3. Resiko infeksi (L. 14137)
Ekspetasi : menurun
Kriteria hasil :
 Demam, kemerahan, nyeri, bengkak menurun
 Kebersihan tangan dan badan meningkat
4. Gangguan rasa nyeri (L . 08066)
Ekspektasi: menurun
Kriteria hasil
 Gelisah , meringis dan kesakitan menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori (D.0085)

a. Minimalisasi rangsangan (I.08241)
Tindakan :
1) Observasi
77
 Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
sensori ( missal cahaya, angin dan debu )
 Batasi stimulus lingkungan ( Misal cahaya, angin
dan debu )
2) Edukasi
 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus ( misal
mengatur pencahayaan ruangan )
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus
2. Gangguan citra tubuh (D.0083)
a. Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi terhadap
fisik pasien ( I. 09305 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan
tahap perkembangan
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi social (kurang percaya diri )
2) Terapeutik
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang
perubahan citra tubuh
3) Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap
citra tubuh
a. Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang
organism patogenik ( I.14539 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
2) Terapeutik
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
3) Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
78
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
4. Gangguan rasa nyeri (D.0077)
a. Mengumpukan dan menganalisis data nyeri ( I.08242)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
 Monitor kwalitas nyeri
 Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan
skala nyeri
 Monitor durasi dan frekwensi nyeri
2) Terapeutik
kondisi pasien
3) Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (missal mengatur

pencahayaan ruangan dan AC)
2. Kolaborasi dalam prosedur tindakan
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
(perhatikan tanda merah, bengkak, nyeri)
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang upaya pencegahan
infeksi post operasi

keperawatan yang telah ditetapkan

Jakarta
Indonesia. Jakarta
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasionl Indonesia
79
Jakarta
4. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1997.
80
13. KATARAK SENILIS
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan katarak senilis
2. Assesmen keperawatan 1. Penurunan tajam penglihatan, penglihatan tidak jelas

2. Persepsi terhadap penglihatan ( berkabut, silau atau
penglihatan doble)
3. Managemen nyeri akut post operasi
3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguang persepsi sensori (D.0085)
2. Resiko cidera ( D.0136)
3. Resiko tinggi infeksi ( D.0142)
5. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
4. Kriteria Evaluasi 1. Gangguan persepsi sensori ( L.09083)
Ekspektasi : membaik
 Verbalisasi melihat bayangan menurun
 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan
menurun
 Distorsi sensori menurun
2. Resiko cidera ( L. 14136)
 Toleransi aktivitas meningkat
 Kejadian cidera menurun
3. Resiko Infeksi ( L. 14137)
 Kebersihan tangan dan badan meningkat
 Tanda gejala infeksi ( demam, kemerahan, nyeri, bengkak)
menurun
 Produksi secret menurun
4. Nyeri akut ( L.08066 )
 Gelisah , meringis dan kesakitan menurun
5. Mobilitas fisik ( L.05042)
Ekspektasi : Meningkat
 Gerakan terbatas menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Gangguang persepsi sensori (D.0085)
a. Minimalisasi rangsangan ( I.08241 )
Tindakan :
1) Observasi
 Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan
81
2) Terapeutik
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
sensori ( missal cahaya terlalu terang )
 Batasi stimulus lingkungan ( Misal cahaya )
 Kombinasi prosedur atau tindakan dalam satu
waktu sesuai kebutuhan
3) Edukasi
 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus ( misal
mengatur pencahayaan ruangan )
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus
2. Resiko cidera ( D.0136)
a. Mengidentifikasi dan menurunkan resiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik ( I.14537)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cidera
2) Terapeutik
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Tingkatkan frekwensi observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan edukasi.
3) Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
3. Resiko tinggi infeksi ( D.0142)
b. Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang
organism patogenik ( I.14539 )
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
2) Terapeutik
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
3) Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
82
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
a. Mengumpukan dan menganalisis data nyeri ( I.08242)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
 Monitor kwalitas nyeri
 Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan
skala
 Monitor durasi dan frekwensi nyeri
2) Terapeutik
kondisi pasien
3) Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
5. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
a. Managemen Lingkungan ( I. 14514 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi keamanan dan kenyamanan
lingkungan
2) Terapeutik
 Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau
 Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
 Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih
dan nyaman
 Hindari paparan langsung dengan cahaya
matahari atau cahaya yang tidak perlu
3) Edukasi
 Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang
aman
 Ajarkan pasien dan keluarga/ pengunjung tentang
upaya pencegahan infeksi
6. Informasi dan Edukasi 1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misal mengatur

pencahayaan ruangan)
2. Kolaborasi dalam prosedur tindakan
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
(perhatikan tanda merah, bengkak, nyeri)
83
6. Jelaskan cara membuat lingkunngan rumah yang aman
7. Ajarkan pasien dan keluarga tentang upaya pencegahan
infeksi

10. Kepustakaan 1 PPNI ( 2018 ) . Standar luaran keperawatan Indonesia : Definisi

dan criteria hasil keperawatan , edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
2 PPNI ( 2018 ) . Standar Interfensi keperawatan Indonesia :
Definisi dan tindakan keperawatan , edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
3 PPNI ( 2016) . Standar Diagnosis keperawatan Indonesia :
Definisi dan indikator diagnostic keperawatan , edisi 1. Jakarta
: DPP PPNI
4 Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1997.
84
14. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF tanpa syok
2. Assesmen Keperawatan 1. Tanda-tanda vital

2. Mual,muntah
3. Tanda dehidrasi
4. Tanda perdarahan
5. Pengkajian bio,psiko sosial,spiritual dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
5. Risiko shock (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130)

Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
 Kulit merah meningkat
 Suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik
Keseimbangan cairan (L.05020)
Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat
Kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Keluaran urin meningkat
 Kelembaban membrane mukosa meningkat
 Asupan makanan meningkat
 Dehidrasi menurun
 Mata cekung membaik
 Tuergor kulit membaik
 Denyut nadi radial membaik
3. Nyeri Akut (D.OO77)
Tingkat nyeri (L.08066)
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
85
Kriteria hasil:
 Kemampuan melakukan aktivitas meningkat
 Gelisah menurun
 Mual meurun
 Muntah menurun
4. Resiko Perdarahan (D.0012)
Tingkat Perdarahan (L.02017)
Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun
Kriteria hasil :
 Kelembapan membrane mukosa meningkat
 Hemoglobin membaik
 Denyut nadi apical membaik
5. Resiko syok (D.0039)
Tingkat syock (L.03032)
Kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Output urine meningkat
 Akral dingin menurun
 Tekanan darah systolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Frekuensi nafas membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

a. Manajemen Hipertermia (I.15506)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia (misal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator).
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
86
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )
 Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila ).
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
a. Manajemen Cairan (I.03098)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status hidrasi (misal frekuensi
nadi,kekuatan nadi,akral,pengisian
kapiler,kelembapan mukosa,turgor kulit,tekanan
darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah
dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal
hematokrit, Na,K,Cl,berat jenis urine,BuN)
 Monitor status hemodinamik (misal
MAP,CVP.PAP,PCWP jika tersedia)
2) Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
jam
 Beri asupan cairan sesuai kebutuhan
 Beri cairan intravena,jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
3. Nyeri Akut (D.OO77)
a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas nyeri
87
 Identifikasi respons nyeri non verbal
mamperingan nyeri
nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
2) Terapeutik
mengurangi rasa nyeri (misal akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rsa nyeri
(suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
a. Pencegahan perdarahan (I.02067)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (misal prothrombin
time(PT),partial thromboplastin time
(PTT),fibrinogen,degradasi fibrin dan/atau
platelet)
2) Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif,jika perlu
88
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rectal
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit
K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
5. Resiko syok (D.0039)
a. Pencegahan Syok (I.02068)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopuimonal (frekuensi dan
kekuatan nadi,frekuensi napas,MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan
haluaran,turgor kulit,CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilatormekanis,jika
perlu
 Pasang jalur IV,jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah alergi
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
 Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
89
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral

2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene


Indonesia. Jakarta
Indonesia. Jakarta
Indonesia. Jakarta
90

Ii Pak Medikal Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ii Pak Medikal Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

PANDUAN AUSHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

2. Assesmen keperawatan Demam

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

2. TIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK) DAN STROKE ISKEMIK

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

3. INTRA CEREBRAL HEMORHAGIC( ICH) DAN

4. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

4. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI )

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)

6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda dan gejala acute miocard infark

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

5. LOW BACK PAIN (LBP)

2. Assesmen Keperawatan 1. Nyeri Akut

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH)

2. Assesmen Keperawatan 1. Eliminasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Konka hipertrofi

2. Assesmen Keperawatan 1. Riwayat Psikososial

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

4. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)

3. Risiko perdarahan (D.0012)

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

2. Assesmen keperawatan 1. Pernapasan

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130)

5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

6. Informasi dan Edukasi 1. Hindari makanan yang bersifat iritatif

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

2. Defisit Perawatan Diri ( D.0109 )

3. Resiko infeksi ( D.0142 )

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Kronis (D.0078)

4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Kronis (D.0078)

6. Informasi dan Edukasi 1. Edukasi Manejemen nyeri ( relaxasi dan destraksi )

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan