KUISIONER

No :
Tanggal :
Identitas Responden
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

Petunjuk Pengisian

Pilihlah semua pertanyaan dengan memilih satu jawaban. Dengan memberikan tanda silang (X).

1. Apakah menurut anda penerapan protokol kesehatan selama masa pandemi Corona virus
perlu untuk dipatuhi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
2. Berdasarkan informasi yang telah anda ketahui, apa saja jenis protokol kesehatan yang
telah diterapkan pemerintah selama masa pandemi Corona virus ?
a. Menggunakan masker
b. Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan
c. Menjaga kebersihan tangan dengan menggunakan hand sanitizer
d. Melakukan social distancing
e. Menutup mulut saat batuk atau bersin
f. Semua opsi benar
3. Apakah menggunakan masker saat berpergian atau diluar rumah selama masa pandemi
Corona virus penting untuk dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
4. Apakah anda selalu mencuci atau mengganti masker setelah digunakan saat berpergian ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
5. Apakah menjaga kebersihan tangan selama masa pandemi Corona virus perlu untuk
dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
6. Bagaimana cara menjaga kebersihan tangan selama masa pandemi Corona virus ?
a. Selalu mencuci tangan sebelum makan
b. Membawa hand sanitizer ketika berpergian
c. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air
d. Mengusap tangan dengan kain kering
e. Saya melakukan semua
7. Apakah penerapan social distancing atau physical distancing selama masa pandemi
Corona virus perlu untuk dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
8. Apakah menjaga jarak minimal 1 meter dengan orang lain ketika berada ditempat umum
perlu untuk dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
9. Apakah tidak berpergian dan berkumpul dengan banyak orang selama masa pandemi
Corona virus perlu untuk dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin
10. Seberapa sering anda berpergian atau berkumpul dengan banyak orang selama masa
pandemi Corona virus ?
a. Lebih dari satu kali dalam satu minggu
b. Satu minggu sekali
c. Tidak berpergian dan berkumpul lebih dari satu minggu
11. Apakah menutup mulut dan hidung saat bersin atau batuk penting untuk dilakukan
selama masa pandemi Corona virus ?
a. Ya
b. Tidak
c. Mungkin