KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN LUWU
TANDA TANGAN PEMOHON/PEMILIK DAN PERSETUJUAN
TETANGGA BERBATASAN
GAMBAR UKUR
No. Atas Nama Tanda Keadaan Tanda
NUB Berkas/ Pemilik / No. KTP Alamat Batas Tanah Tangan
Nomor : ....................................
Hak Pemohon (1,2,3) (a,b,c,d)

I. Penomoran
a. Nomor Urut Bidang (NUB) :
b. Nomor Berkas :
c. Nomor Induk bidang (NIB) :

Rincian nomor lihat pada hal 2, 3, dan 4 atau lembar yang merupakan bagian dari GU

II. LOKASI
a. Kecamatan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Nomor Peta Pendaftaran :
d. Nomor Peta Kerja/Foto :

III. Tanda Batas dan Informasi Bidang Tanah

Rincian data lihat pada hal. 4 atau lembar lain yang merupakan bagian dari GU ini.

IV. KETERANGAN PENGUKUR

a. Nama Petugas Lapangan :

b. Status :
c. Nama KJSKB/PT *) :
d. NIP / No. Lisensi *) :
e. Alat Ukur : Meteran/Theodolit/TS/CORS/ RTK*)

V. Sket Lokasi
RT/RW/Blok :

*) Nama yang tercantum belum berdasarkan pemeriksaan alas/bukti kepemilikan

Mengetahui
Keterangan :
Kepala Desa
Tanda Batas : [1] patok kayu [2] patok besi [3] tembok
Keadaan Tanah : [a] Darat [b] Sawah [c] Ada Bangunan [d] Kosong

(...............................................................)

*) = coret yang tidak perlu