Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KELENGKAPAN PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHABIBI Amd Keb

NIP : 1981 1026

Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan 26 Oktober 1981

Status kepegawaian : PNS

Lulusan / Tgl lulus : 2007

Alamat rumah : kebotohan tengah RT 02 RW 02 Desa kebotohan Kec Kraton Kab Pasuruan

Alamat tempat praktek : Kebotohan selatan TR 04 RW 01 Desakebotohan kec kraton Kab pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memenuhi syarat kesehatan :

1.

Anda mungkin juga menyukai