Lampiran 1

INDEKS BARTHEL

Nama pasien :____________Rater:____________Tanggal: / / :

AKTIVITAS NILAI
Makan
0 = tidak dapat makan sendiri
5 = memerlukan bantuan dalam memotong, mengoles mentega, dll, atau memerlukan 0 5 10
modifikasi diet
10 = mandiri (independent)
Mandi
0 = Perlu bantuan ( dependent ) 0 5
5 = mandiri (or in shower)
Mengurus diri (Grooming)
0 = perlu bantuan dalam perawatan diri 0 5
5 = mandiri dalam perawatan wajah/ rambut/ gigi/mencukur (peralatan tersedia)
Berpakaian
0 = perlu bantuan dalam berpakaian
5 = perlu bantuan, tapi dapat mengerjakan sebagian tanpa dibantu 0 5 10
10 = mandiri (termasuk memasang kancing baju, menutup retsleting, mengikat sepatu, dll.)
Pencernaan
0 = inkontinensia (atau perlu pemberian enema)
5 = kadang-kadang tidak dapat menahan BAB 0 5 10
10 =dapat menahan BAB (continent)
Kandung Kemih
0 = inkontinensia, atau dengan kateter dan tidak dapat mengatur sendiri
5 = kadang-kadang tidak dapat menahan BAK 0 5 10
10 =dapat menahan BAK (continent)
Penggunaaaan toilet
0 = tidak mandiri
5 = perlu bantuan, namun dapat melakukan sesuatu sendiri 0 5 10
10 = mandiri (on and off, dressing, wiping)
Berpindah Tempat (dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya)
0 = tidak dapat berpindah, tidak ada keseimbangan saat duduk
5 = sebagian besar dibantu (1 atau 2 orang, fisik), dapat duduk 0 5 10 15
10 = sedikit dibantu (verbal atau fisik)
15 = mandiri
Mobilitas (pada level permukaan)
0 = immobile atau < 50 yards
5 = dapat menggunakan kursi roda sendiri, termasuk memutar, > 50 yards 0 5 10 15
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik), > 50 yards
15 = mandiri (tetapi dapat menggunakan alat apapun, misalnya, tongkat), > 50 yards
Tangga
0 = tidak dapat naik/turun tangga
5 = perlu bantuan (verbal, fisik, membawa peralatan) 0 5 10
10 = independent
TOTAL (0 - 100) _______

Interpretasi hasil Barthel Index:

100 : mandiri
60-95 : Ketergantungan ringan
45-55 : Ketergantungan sedang
25-40 : Ketergantungan berat
0-20 : Ketergantungan total

Catatan:
Dalam menginterpretasi barthel index perlu untuk menghindari penilaian
kemampuan pasien berdasarkan pemeriksaan fisik saat itu. Barthel Index harus
dinilai berdasarkan kemampuan pasien sesungguhnya.

Lampiran 2

MODIFIKASI INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Keterangan

1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x /minggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter

1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x /
24 jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (mencuci wajah, 0 Butuh pertolongan orang lain.

menyikat rambut, mencukur kumis, sikat 1 Mandiri
gigi)

4 Penggunaan WC 0 Tergantung pertolongan orang lain

(keluar/masuk WC, melepas/memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, cebok, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain
2
Mandiri
 5 Makan minum 0 Tidak mampu
(jika makanan harus berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan
dianggap dibantu) 2 mandiri

6 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur 0 Tidak mampu

dan sebaliknya (termasuk duduk di 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
tempat tidur) (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7 Berjalan ditempat rata 0 Tidak mampu

(atau jika tidak bisa berjalan, 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
menjalankan kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Berpakaian (termasuk memasang tali 0 Tergantung orang lain

sepatu, mengencangkan sabuk) 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju)
2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Lampiran 3
Instrumental Activity of Daily Living (IADL)

A. Kemampuan Menggunakan Telepon

1. Mengoperasikan telepon atas inisiatif 1

sendiri; melihat dan menekan nomor, dll.

2. Menekan beberapa nomor yang dikenal 1

3. Menjawab telepon, namun tidak dengan 1

dial
4. Tidak dapat menggunakan telepon sama 0
sekali
B. Berbelanja

1. Mengatur semua keperluan belanja sendiri 1

2. Belanja sendiri untuk belanjaan yang 0

sedikit
3. Perlu didampingi saat belanja 0
4. Tidak dapat belanja sama sekali 0

C. Menyiapkan Makanan

1. Merencanakan, menyiapkan, dan 1

menyediakan makanan sendiri

2. Membuat makanan yang sesuai jika 0

disediakan bahan makanan
3. Menghangatkan, menyiapkan,& 0
menyediakan makanan, tetapi tidak
mempertahankan diet yang adekuat
4. Perlu disiapkan dan disediakan makanan 0

D. Mengurus Rumah

1. Dapat mengurus rumah sendiri atau 1

kadang-kadang dengan bantuan (misal,
pekerjaan rumah tangga yang berat)
2. Melakukan tugas harian yang ringan seperti 1
mencuci piring, merapikan tempat tidur
3. Melakukan tugas harian yang ringan namun 1
tidak dapat mempertahankan tingkat
kebersihan yang sesuai
4. Perlu bantuan dengan semua tugas 1
mengurus rumah
5. Tidak berpartisipasi dalam semua tugas 0
mengurus rumah

E. Laundry

1. Melakukan semua tugas laundry sendiri 1

2. Laundry untuk baju/benda yang kecil, 1

mencuci kaos kaki, dll.
3. Semua laundry dikerjakan orang lain 0
F. Model Transportasi

1. Bepergian sendiri dengan transportasi 1

umum atau menyetir mobil sendiri

2. Mengatur perjalanan sendiri dengan taksi 1

tetapi tidak menggunakan transportasi
umum lain
3. Bepergian dengan transportasi umum saat 1
didampingi orang lain
4. Bepergian terbatas dengan taksi atau mobil 0
dengan didampingi orang lain
5. Tidak bepergian sama sekali 0

G. Bertanggung jawab terhadap pengobatan diri sendiri

1. Bertanggung jawab untuk minum obat 1

dengan dosis yang benar sesuai waktu

2. Bertanggung jawab jika pengobatan 0

disiapkan dalam dosis terbagi
3. Tidak mampu dalam mengatur pembagian 0
obat sendiri

H. Kemampuan Mengatur Keuangan

1. Mengatur keuangan secara mandiri 1

(anggaran belanja, menulis cek, membayar
sewa, rekening ke bank), mengumpulkan
dan mendata penghasilan
2. Mengatur pembelanjaan dari hari ke hari, 1
tapi perlu bantuan dengan urusan bank,
atau pembelanjaan yang besar, dll
3. Tidak mampu mengatur uang 0
Lampiran 5
Kuesioner Modified WeeFIM
1. MAKAN
Nilai Keterangan
7 Mandiri, melakukan dengan aman.
Mandiri, tapi perlu a.l. alat bantu adaptif, modifikasi makanan/
6 konsistensi cairan, waktu yang lebih dari biasanya dan perlu peduli
keamanan.
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal: pengawasaan, isyarat atau
5 petunjuk
verbal, dipersiapkan sebelumnya.
4 Anak melaksanakan sebagian besar (75-99%) aktivitas makan
3 Anak melaksanakan ½ atau lebih (50-74%) aktivitas makan
2 Anak melakukan < ½ (25-49% ) dari aktivitas makan
Anak tak dapat melakukan aktivitas, atau jika ada < 25 % dari
1
aktivitas makan

2. MENGURUS DIRI
Nilai Keterangan
7 Mandiri, melakukan dengan aman.
Mandiri, tapi perlu a.l. alat bantu adaptif, modifikasi makanan/
6 konsistensi cairan, waktu yang lebih dari biasanya dan perlu peduli
keamanan.
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal: pengawasaan, isyarat atau
5 petunjuk
verbal, dipersiapkan sebelumnya.
4 Anak melaksanakan sebagian besar (75-99%) aktivitas ini
3 Anak melaksanakan ½ atau lebih (50-74%) aktivitas ini
2 Anak melakukan < ½ (25-49% ) dari aktivitas ini
1 Anak perlu bantuan total, atau jika ada < 25 % dari aktivitas ini

3. MANDI
NILAI KETERANGAN
Mandiri, menyiapkan dan mendapatkan kebutuhan mandi sendiri
7 dan melakukan dengan aman. Mandiri membersihkan 10 bagian
tubuh.
Mandiri, mampu membersihkan 10 bagian tubuh tapi perlu satu atau
6 beberapa hal: alat bantu adaptif,waktu yang lebih lama dan perlu
peduli keamanan.
5 Mandiri, mampu membersihkan 10 bagian tubuh tapi perlu satu atau
 beberapa hal: pengawasaan, isyarat atau petunjuk verbal,
dipersiapkan sebelumnya.
Anak melaksanakan sebagian besar (75-99%) akvitas ini. Mampu
4 membersihkan 8-9 bagian tubuh atau bantuan minimal untuk semua
bagian.
Anak melaksanakan ½ atau lebih (50-74%) aktivitas ini. Mampu
3 membersihkan 5-7 bagian tubuh atau bantuan sedang untuk semua
bagian
Anak melakukan < ½ (25-49% ) dari seluruh aktivitas, perlu bantuan
2 maksimal. Mampu membersihkan 3-4 bagian tubuh atau bantuan
maksimal untuk semua bagian
Anak tidak dapat melakukan, atau jika ada <25 % dari aktivitas ini.
Mampu
1
membersihkan 1-2 bagian tubuh atau perlu bantuan total.bantuan
total.
Keterangan:
10 bagian terdiri dari:
1 = Lengan bawah kiri + tangan kiri
2 = dada + bahu
3 = lengan bawah kanan + tangan kanan
4 = perut
5 = perineal (kemaluan) depan
6 = kemaluan belakang, bokong
7 = lengan atas kiri
8 = lengan atas kanan
9 = tungkai bawah kiri + kaki
10 = tungkai bawah kanan + kaki

4. BERPAKAIAN BAGIAN ATAS TUBUH

NILAI KETERANGAN
Memakai, melepas pakaian bagian atas tubuh dengan mandiri, aman.
Memakai
7 prosthesis/ orthosis, tapi tidak memerlukannya sebagai alat bantu
untuk
menyelesaikan aktivitas berpakaian.
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal berikut: alat bantu
adaptif,berpakaian, waktu lebih lama, memakai prothesis/ orthosis
6
dan alat ini diperlukan untuk membantu menyelesaikan aktivitas
berpakaian, perlu peduli keamanan.
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal berikut: pengawasaan,
bujukan diberi
5
petunjuk verbal, dipersiapkan sebelumnya, prothesis/ orthosis yang
dikenakan
 pada anak
Anak melaksanakan sebagian besar (75-99%) aktivitas ini, perlu
4 bantuan
minimal.
Anak melakukan ≥ ½ atau lebih (50-74%) aktivitas perlu bantuan
3
sedang
Anak melakukan < ½ (25-49% ) dari aktivitas ini memerlukan
2
bantuan maksimal.
1 Anak perlu bantuan total, atau jika ada < 25 % dari aktivitas

5. BERPAKAIAN BAGIAN BAWAH TUBUH

NILAI KETERANGAN
Memakai, melepas pakaian bagian bawah tubuh dengan mandiri,
7 aman. Memakai prosthesis/ orthosis, tapi tidak memerlukannya
sebagai alat bantu untuk menyelesaikan aktivitas berpakaian.
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal berikut: alat bantu adaptif,
berpakaian, waktu lebih lama, memakai prosthesis / orthosis dan alat
6
ini diperlukan untuk membantu menyelasaikan aktivitas berpakaian,
perlu peduli keamanan.
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal berikut: pengawasaan,
bujukan
5 diberi petunjuk verbal, dipersiapkan sebelumnya, prothesis/ orthosis
yang
dikenakan pada anak.
Anak melaksanakan sebagian besar (75-99%) aktivitas ini, perlu
4 bantuan
minimal.
Anak melakukan ≥ ½ atau lebih (50-74%) aktivitas perlu bantuan
3
sedang
Anak melakukan < ½ (25-49% ) dari aktivitas ini memerlukan
2 bantuan
maksimal.
Anak perlu bantuan total, atau jika ada < 25 % dari aktivitas, perlu
1 bantuan
total.

6. AKTIFITAS SEKITAR BAK DAN BAB (TOILETING)

NILAI KETERANGAN
7 Mandiri, melakukan dengan aman.
6 Mandiri, tapi perlu a.l. alat bantu adaptif, waktu yang lebih dari biasanya dan perlu
 peduli keamanannya
Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal: pengawasaan, isyarat atau petunjuk
5
verbal, dipersiapkan. (persiapan alat bantu adaptif )
4 Anak melaksanakan sebagian besar (75-99%) aktivitas ini

3 Anak melaksanakan ½ atau lebih (50-74%) perlu bantuan sedang

2 Anak melakukan < ½ (25-49% ) dari seluruh aktivita, perlu bantuan maksimal.

1 Anak perlu bantuan total, atau jika ada < 25 % dari seluruh aktivitas

7. KONTROL BAK
TK= tingkat keberhasilan
TB= tingkat bantuan
NILAI KETERANGAN
TK = Mandiri
7
TB = Mandiri
TK =Mandiri
6
TB = Mandiri, tapi perlu alat bantu.
TK = kadang kadang ngompol, frekuensi bulanan jarang atau
5 ngompol malam hari.
TB = Mandiri, tapi perlu pengawasan.
TK = ngompol, frekuensi mingguan jarang
4
TB = anak melakukan sebagian besar (75- 99%), aktivitas ini.
TK = ngompol, frekuensi mingguan jarang
3 TB = anak melakukan ≥ ½ dari aktivitas (50- 74%), perlu bantuan
sedang.
TK = ngompol setiap hari tapi terdapat beberapa indikasi
TB = anak melakukan < ½ (25-49% ) dari seluruh aktivita, perlu
2
bantuan
maksimal.
TK = ngompol setiap hari tapi tidak memberi indikasi basahnya
celana
1
TB = anak tidak dapat melakukan atau jika ada < 25 % dari seluruh
aktivitas.

8. KONTROL BAB
TK= tingkat keberhasilan
TB= tingkat bantuan
 NILAI KETERANGAN
7 TK = Mandiri
TB = Mandiri
6 TK =Mandiri
TB = Mandiri, tapi perlu alat bantu.
5 TK = kadang kadang ngompol, frekuensi bulanan jarang atau
ngompol malam hari.
TB = Mandiri, tapi perlu pengawasan.
4 TK = ngompol, frekuensi mingguan jarang
TB = anak melakukan sebagian besar (75- 99%), aktivitas ini.
3 TK = ngompol, frekuensi mingguan jarang
TB = anak melakukan ≥ ½ dari aktivitas (50- 74%), perlu bantuan
sedang.
2 TK = ngompol setiap hari tapi terdapat beberapa indikasi
TB = anak melakukan < ½ (25-49% ) dari seluruh aktivita, perlu
bantuan maksimal.
1 TK = ngompol setiap hari tapi tidak memberi indikasi basahnya
celana
TB = anak tidak dapat melakukan atau jika ada < 25 % dari seluruh
aktivitas

14. PEMAHAMAN

NILAI KETERANGAN
7 Mandiri, mengerti percakapan tentang keadaan sehari hari. Dapat
mengikuti 3 perintah yang tidak berhubungan..
6 Mandiri, terdapat sedikit kesulitan dalam memahami percakapan
seharihari;
dapat mengikuti 3 perintah yang tidak berhubungan; dalam waktu
yang lama
5 Mandiri, hampir selalu (> 90%) memahami percakapan sehari-hari;
dapat
mengikuti 3 perintah yang berhubungan.
4 Anak memahami (75-99%) percakapan sehari- hari; dapat
mengikuti 2
perintah yang tidak berhubungan.
 3 Anak memahami . atau lebih (50-74%) percakapan sehari-hari;
dapat
mengikuti 2 perintah yang berhubungan
2 Anak melakukan < . (25-49% ) Anak percakapan sehari-hari; dapat
mengikuti 1 perintah yang berhubungan
1 Anak tak dapat atau sedikit memahami percakapan sehari-hari (<
25 % dari
percakapan sehari-hari, tidak dapat memahami kata kata sederhana

15. EKSPRESI

NILAI KETERANGAN
7 Anak mandiri, mengekspresikan kebutuhan dan ide secara jelas
(baik
ataupun non verbal) sepanjang waktu.
6 Mandiri, mengekpresikan kebutuhan dan ide secara jelas, anak
perlu alat
bantu, waktu lebih lama.
5 Mampu mengekpresikan , hampir > 90% kebutuhan dan ide secara
jelas
(secara verbaldan non verbal)
4 Mampu mengekspresikan 75-99% kebutuhan dan ide secara jelas
(secara
verbal dan non verbal)
3 Mampu mengekspresikan, pembendaharaan kata minimal 100 kata,
kemampuan 2 kalimat pendek
2 Kemampuan pembendaharaan 10 anak kata, menyampaikan 1 kata
1 Anak tidak dapat mengekspresikan kebutuhan selain dengan
bantuan
maksimal.

16. INTERAKSI SOSIAL

NILAI KETERANGAN
7 mandiri,tanpa pengawasan orang tua, aman, mampu mengendalikan
diri,
tidak emmerlukan obat.
6 Mandiri, tapi perlu satu atau beberapa hal: lingkungan yang
distrukturisasi
dan dimodifikasi, waktu lebih lama untuk menyesuaikan suasana
bermain:obat untuk mengontrol perilaku: perlu peduli terhadap
keamanannya
 5 Perlu pengawasan, bantuan
4 Perlu bantuan minimal
3 Perlu bantuan sedang
2 Perlu bantuan maskimal
1 Perlu bantuan total

17. PEMECAHAN MASALAH

NILAI KETERANGAN
7 Mandiri
6 Mandiri, hanya ada kesulitan ringan untuk membuat keputusan perlu
waktu
lebih lama, mungkin perlu peduli terhadap keamananya.
5 Perlu pengawasan, bantuan
4 Perlu bantuan , anak dapat mengatasi masalah rutin 75-90% dari
waktu yang
ada.
3 Perlu bantuan, anak dapat mengatasi masalah rutin 50-74% dari
waktu yang ada
2 Perlu bantuan, anak dapat mengatasi masalah rutin 25-49% dari
waktu yang ada
1 Perlu bantuan, anak dapat mengatasi masalah rutin < 25% dari
waktu yang ada.

18. MEMORI

NILAI KETERANGAN
7 Anak mengenal orang yang dikenalnya secara konsisten dan mengingat
kejadian dan situasi
6 Anak mengenal orang yang dikenalnya secara konsisten dan mengingat
kejadian dan situasi, tetapi perlu satu atau beberapa hal; alat bantu; waktu
lebih lama; kepedulian terhadap keamanan.
5 Anak mengenal orang yang dikenalnya, mengingat kejadian dan situasi
>90% dari waktu yang ada, tapi perlu bantuan tidak lebih dari 10%
4 Anak mengenal orang yang dikenalnya, mengingat kejadian dan situasi 75-
90% dari waktu yang ada, tapi perlu bantuan tidak lebih dari 25%
3 Anak mengenal orang yang dikenalnya, mengingat kejadian dan situasi 50-
74% dari waktu yang ada, tapi perlu bantuan tidak lebih dari 25%
2 Anak mengenal orang yang dikenalnya, mengingat kejadian dan situasi 25-
 49% dari waktu yang ada, tapi perlu bantuan tidak lebih dari 25%, tapi
perlu
bantuan lebih dari 50%.
1 Anak kurang mengenal orang yang dikenalnya, mengingat kejadian dan
situasi jika ada , 25% dari waktu yang ada. Anda perlu bantuan,(misalnya
dibujuk, diulang, diingatkan) > 75% dari waktu yang ada.

Penilaian Tingkat I:
Nilai 7 : Mandiri penuh artinya anak melakukan semua aktivitas secara mandiri,
tanpa modifikasi dan tanpa penggunaan alat bantu atau alat adaptif dan dalam
waktu yang layak/ masuk akal, tanpa resiko.

Nilai 6 : Mandiri terbatas (sebagian), artinya anda melakukan aktivitas secara

mandiri walaupun memerlukan satu atau semua hal berikut: penggunaan alat
bantu atau alat adaptif, walaupun yang melebihi dari waktu yang layak untuk
melakukan aktivitas, dan atau aktivitas dengan resiko.
Nilai 5 : Dengan pengawasan atau persiapan, artinya anak melakukan aktivitas
secara mandiri, walaupun memerlukan satu atau semua hal berikut: Bisikan
lisan atau isyarat dan atau persiapan aktivitas.

Penilaian Tingkat II:

Nilai 4 : Dengan bantuan minimal artinya anak melakukan 75%-99% dari seluruh
aktivitas
Nilai 3 : Dengan bantuan sedang, artinya anak melakukan 50%-74% dari seluruh
aktivitas
Nilai 2 : Dengan bantuan maksimal, artinya anak melakukan 25%-49% dari seluruh
aktivitas.
Nilai 1 : Dengan bantuan total/ penuh, artinya anak melakukan , 25% dari seluruh
aktivitas