Tanjung Balai Karimun, 04 April 2012

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia
Di Kota Batam.

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pendaftaran Jaminan Fidusia

Dengan Hormat,
Menunjuk perihal di atas, dengan ini kami yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : MARYAM RITA INDRA HIRACIKA

Pekerjaan : Pimpinan PT.BANK PERKREDITAN RAKYAT BUANA ARTA MULIA,
Cabang Tanjung Balai Karimun.
Alamat : Perumahan Orchid Park Blok C2 Nomor 288, RT.004 RW.004
Kelurahan Taman Baloi, Kecamatan Batam Kota
Kota Batam.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DARIANA bertempat tinggal di Kabupaten
Karimun,dengan ini mengajukan Permohonan Jaminan Fidusia, disertai dokumen sebagai
berikut :

1. 1 (satu) Pernyataan Pendaftaran Jaminan Fidusia,berdasarkan Peraturan Pemerintah

Nomor : 86 tahun 2000.
2. 1 ( satu ) Salinan Akta Jaminan Fidusia
3. 1 ( satu ) Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) untuk biaya
Pendaftaran Jaminan Fidusia Tersebut.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(MARYAM RITA INDRA HIRACIKA)