Kode Sub Bidang :

BIODATA PESERTA
(F-16/DSM/Kt.07/PP/03 Rev.01)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
“FASILITASI UJI SERTIFIKASI SDM VOKASIONAL BIDANG KONSTRUKSI”
Di Provinsi Sumatera Utara, Tahun 2020
Universitas Sumatera Utara

BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH I BANDA ACEH

(MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)
A. INFORMASI / DATA PRIBADI
1. NAMA : D A N D I W E N L Y S I L A E N
Tgl bln Thn
2. TGL. PENDAFTARAN : 2 9 0 9 2 0 2 0
3. TEMPAT LAHIR : S I R A N D O S
Tgl bln Thn
4. TANGGAL LAHIR : 2 7 1 1 1 9 9 9
5. JENIS KELAMIN *)
: X Laki-Laki Wanita

9. ALAMAT RUMAH (KTP) : S I R A N D O S D E S A N A P I T U P U L U

K E C . S I L A E N
RT / RW : 0 0 / 0 0
KELURAHAN / DESA : N A P I T U P U L U
KECAMATAN : S I L A E N
KABUPATEN / KODYA **)
: T O B A
PROPINSI : S U M A T E R A U T A R A
KODE POS : 2 2 3 8 2
TELEPHONE :
HANDPHONE : 0 8 2 2 7 7 7 2 0 2 6 0

NO. KTP (Harap di isi) : 1 2 1 2 0 3 2 7 1 1 9 8 0 0 0 4

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMAN KERJA

10. PENDIDIKAN TERTINGGI : S M A
Tgl bln Thn
TAHUN LULUS : 0 2 0 5 2 0 1 7

11. PENGALAMAN KERJA : ***)

BIDANG JABATAN LAMA JML. TENAGA KERJA

JENIS PROYEK
PEKERJAAN DALAM PROYEK ( …. TH …… BL ) YANG DIPIMPIN

Medan, 29 September 2020

( DANDI WENLY SILAEN )

CATATAN :
BERSAMA DENGAN FORMULIR INI HARAP DILAMPIRKAN BERKAS/BIODATA SBB ;
• PAS PHOTO ( warna ) 3x4 SEBANYAK 4 LEMBAR,
• PHOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR (Legalisir) SEBANYAK 2 LEMBAR ,
• PHOTOCOPY KARTU IDENTITAS (KTP) SEBANYAK 2 LEMBAR,
*)
BERILAH TANDA SILANG PADA PILIHAN ANDA,
**) CORET YANG TIDAK PERLU,
***) BILA LEMBAR YG DISEDIAKAN KURANG, DAPAT DITAMBAH DENGAN LEMBAR BARU / TERSENDIRI.