BAB 1
PENDAHULUAN
1.3. Manfaat
Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat terhadap penulis
dan pembaca terutama yang terlibat dalam bidang medis dan juga memberikan
wawasan kepada masyarakat umum agar lebih mengetahui dan memahami tentang
HepatitisB.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Fisiologi Hepar
Menurut Guyton & Hall (2008), hati mempunyai beberapa fungsi yaitu:
a. Metabolisme karbohidrat
Fungsi hati dalam metabolisme karbohidrat adalah menyimpan glikogen
dalam jumlah besar, mengkonversi galaktosa dan fruktosa menjadi
glukosa, glukoneogenesis, dan membentuk banyak senyawa kimia yang
5
penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat.
b. Metabolisme lemak
Fungsi hati yang berkaitan dengan metabolisme lemak, antara lain:
mengoksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang
lain, membentuk sebagian besar kolesterol, fosfolipid dan lipoprotein,
5
membentuk lemak dari protein dan karbohidrat.
c. Metabolisme protein
Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah deaminasi asam amino,
pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh,
pembentukan protein plasma, dan interkonversi beragam asam amino dan
5
membentuk senyawa lain dari asam amino.
d. Lain-lain
Fungsi hati yang lain diantaranya hati merupakan tempat penyimpanan
vitamin, hati sebagai tempat menyimpan besi dalam bentuk feritin, hati
membentuk zat-zat yang digunakan untuk koagulasi darah dalam jumlah
banyak dan hati mengeluarkan atau mengekskresikan obat-obatan, hormon
5
dan zat lain.
6
2.2 Definisi Hepatitis
Hepatitis adalah peradangan pada sel-sel hati, yang bias disebabkan oleh
infeksi (virus, bakteri, parasit), obat-obatan (termasuk obat tradisional), konsumsi
alkohol, lemak yang berlebih dan penyakit autoimmune. Ada 5 jenis Hepatitis
virus yaitu hepatitis A, B, C, D, E. Antara hepatitis yang baru dengan yang lain
tidak saling berhubungan.
Hepatitis A
Penyebabnya adalah virus Hepatitis A, dan merupakan penyakit endemis
di beberapa Negara berkembang. Selain itu merupakan hepatitis yang
ringan, bersifat akut, sembuh spontan/ sempurna tanpa gejala sisa dan tidak
menyebabkan infeksi kronik.
Penularannya melalu fecal oral. Sumber penularan umumnya terjadi
karena pencemaran air minum, makanan yang tidak di masak, makanan
yang tercemar, sanitasi yang buruk, dan personal hygiene rendah.
Diagnosis ditegakan dengan ditemukannya IgM antibodi dalam serum
penderita.
Gejalanya bersifat akut, tidak khas bisa berupa demam, sakit kepala, mual
dan muntah sampai ikterus, bahkan dapat menyebabkan pembengkakan
hati.
Tidak ada pengobatan khusus hanya pengobatan pengobatan pendukung
dan menjaga keseimbangan nutrisi.
Pencegahannya melalui kebersihan lingkungan, terutama terhadap
makanan dan minuman dan melakukan perilaku hidup bersih dan sehat.
Hepatitis B
Hepatitis Akut
Etiologinya virus Hepatitis B dari golongan virus DNA
Masa inkubasinya 60-90 hari
Penularannya veritkal 95% terjadi masa perinatal (saat persalinan) dan 5%
intra uterina. Penularan horizontal melalui transfusi darah, jarum suntik
tercemar, pisau cukur, tatto, transplantasi organ.
Gejala tidak khas seperti rasa lesu, nafsu makan berkurang, demam ringan,
nyeri abdomen sebelah kanan, dapat timbul ikterus, air kencing warna teh.
Diagnosis ditegakkan dengan test fungsi hati serum transaminase (ALT
meningkat), serologi HbsAG dan IGM anti HBC dalam serum.
Pengobatan tidak di perlukan antiviral, pengobatan umumnya bersifat
simtomatis.
Hepatitis Kronik
Hepatitis B kronik berkembang dari Hepatitis B akut.
Usia saat terjadinya infeksi mempengaruhi kronisitas penyakit. Bila terjadi
saat bayi maka 95% akan menjadi Hepatitis B kronik. Sedangkan bila
penularan terjadi pada usia belita maka 20-30% menjadi penderita
Hepatitis B kronik. Bila penularan saat dewasa maka hanya 5% yang
menjadi penderita Hepatitis B kronik.
Hepatitis B kronik ditandai dengan HbsAG positif. Selain HbsAG perlu di
periksa HbeAG dalam serum, kadar ALT, HBV DNA serta biopsi hati.
Biasanya tanpa gejala.
Hepatitis C
Penyebab utamanya adalah sirosis dan kanker hati.
Etiologi virus hepatitis C termasuk golongan virus RNA (Ribo Nucleic
Acid).
Masa inkubasi 2-24 minggu.
Penularan hepatitis C melalui darah dan cairan tubuh, penularan masa
perinatal sangat kecil, melalui jarum suntik, tatto, transplantasi organ dan
kecelakaan kerja.
Kronisitasnya 80% akan menjadi Kronik
Hepatitis D
Virus hepatitis D paling jarang di temukan namun paling berbahaya
Hepatitis D disebut juga virus delta, virus ini memerlukan virus hepatitis B
untuk berkembang biak sehingga hanya di temukan pada orang yang
terinfeksi virus hepatitis B.
Tidak ada vaksinasi tetapi otomatis orang akan terlindungi jika telah di
berikan imunisasi Hepatitis B.
Hepatitis E
Dahulu dikenal sebagai hepatitis Nn A – Non B
Etiologi virus hepatitis E termasuk virus RNA
Masa inkubasi 2-9 minggu.
Penularan melalui fecal oral seperti hepatitis A.
Diagnosis nya dengan didapatkannya IgM dan IgG anti HEV pada
penderita terinfeksi.
Gejalanya ringan menyerupai gejala flu, sampai ikterus.
7
2.3 Epidemiologi Hepatitis B
Secara global, lebihdari 350 juta orang terinfeksi virus hepatitis B.
Diperkirakan bahwa lebih dari sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi virus
hepatitis B. Sekitar 5% dari populasi adalah carrier kronis HBV, dan secara
umum hampir 25% carrier dapat mengalami penyakit hati yang lebih parah
seperti hepatitis kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler primer. Prevalensi
nasional di tiap Negara di dunia berkisar antara 0,5% di AS dan Eropa Utara
sampai 10% di daerah Asia. Infeksi HBV menyebabkan lebih dari satu juta
7
kematian setiap tahun. erdasarkan data World Health Organization pada tahun
2017 memperkirakan terdapat 257 juta orang telah terinfeksi virus hepatitis B.
Pada tahun 2010, prevalensi penyakit infeksi virus hepatitis A mencapai
angka 9.3% dari total penduduk 237.6 juta jiwa. Di sumsel tahun 2007 dengan
jumlah penduduk 7.019.964 jiwa, prevalensi hepatitis A adalah 0.2-1.9%.
Indonesia adalah negara dengan prevalensi hepatitis B dengan tingkat endemisitas
tinggi yaitu lebih dari 8 persen yang sebanyak 1,5 juta orang Indonesia berpotensi
mengidap kanker hati. Selama periode itu telah terkumpul 5.870 kasus hepatitis di
Indonesia. Dari pendataan itu, Depkes memperoleh data kasus hepatitis C di
Indonesia yang menjadi proyek percontohan menurut umur, yaitu terbanyak pada
usia 30-59 tahun dengan puncak pada usia 30-39 tahun yang berjumlah 1.980
7
kasus.
7
2.4 Patogenesis Hepatitis B
Virus hepatisis B dapat di transmisikan dengan efektif melalui cairan
tubuh, perkutan, dan melalui membran glukosa.Hepatitis B terkonsentrasi dalam
jumlah tinggi dalam cairan tubuh berupa darah, serum, dan eksudat
luka.Sementara itu konsentrasi yang sedang terdapat pada semen, cairan air
liur.Konsentrasi yang rendah/tidak ada dijumpai pada urin, feses, keringat, air
mata, dan ASI.
Penularan yang lebih rendah dapat terjadi melalui kontak dengan karier
hepatitis B, hemodialisis, paparan terhadap pekerja kesehatan yang terinfeksi, alat
tatoo, alat tindik, hubungan seksual, dan inseminasi buatan.Selain itu penularaan
juga dapat terjadi melalui transfusi darah dan donor organ. Hepatitis B dapat
menular melalui pasien dengan HbsAG yang negatif tetapi anti HBc positif,
karena adanya kemungkinan DNA virus hepatitis B yang bersikulasi, yang dapat
dideteksi dengan PCR (10-20% kasus).
Patogenesis infeksius virus hepatitis melibatkan respon imun humoral dan
selular.Virus bereplikasi di dalam hepatosit, tetapi oleh karena respon imun yang
dihasilkan oleh tubuh.Respon antibodi terhadap antigen permukaan berperan
dalam eliminasi virus. Respon sel T terhadap selubung, nukleokapsid, dan antigen
7
polimerase berperan dalam eliminasi sel yang terinfeksi.
8
Infeksi Virus Hepatitis B Kronik
9
2.6. Pemeriksaan Penunjang Hepatitis B
1. Serologi hepatitis
2. Biokimia Hati.
Pemeriksaan ALT, AST, ga,ma glukotamyl transpeptidase (GGT), alkalin
fosfatase, bilirubin, albumin, globulin, serta pemeriksaan darah perifer
lengkap dan waktu protombin.
Umumnya akan ditemukan ALT yang lebih tinggi dibandingkan AST,
tetapi sering berkembang menjadi sirosis, rasio tersebut akan berbalik. Bila
sirosis telah terbwntuk akan nampak penurunan albumin, peningkatan
globulin, dan pemanjangan waktu protombin yang diaertai oenurunan
jumlah trombosit. Pada pasien hepatitis B kronis, perlu di.akukan
pemeriksaan alfa fetoprotein untuk mendeteksi karsinoma hepatoseluler.
3. USG dan biopsi hati untuk menilai nekroinlamasi dan fibrosis pada kasus
infeksi kronis dan sirosis hepatis.
4. Pemeriksaan untuk mendeteksi penyebab hati lain, bila diperlukam,
termasuk kemungkinan ko-infeksi hepatitis C dan/ atau HIV.
9
2.7. Diagnosis Hepatitis B
1. Infeksi hepatitis B akut :
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
temuan serologis HBsAg (+) dan IgM anti-HBc (+)
Hepatitis B Kronik
Hepatitis B kronis dapat diklasifikasikan dalam lima fase yaitu:8
1. HBeAg (+) infeksi kronis
2. HBeAg (+) hepatitis kronis
3. HBeAg (-)infeksi kronis
4. HBeAg (-)hepatitis kronis
5. HBsAg (-)
Tujuan pengobatan:
1. Mencegah atau menghentikan progresi jejas hati dengan cara menekan
replikasi virus atau menghilangkan injeksi.
2. Titik akhir yang sering dipakai adalah hilangnya petanda replikasi virus
yang aktif secara menetap ( HBeAg dan DNA VHB ).
3. Pada umumnya serokonversi HBeAg adalah anti-HBe disertai hilangnya
DNA VHB dalam serum dan meredanya penyakit hati.
4. Pada hepatitis kronik dengan HBeAg (-) adalah serokonversi tidak dapat
dipakai sebagai titik akhir terapi dan respons terapi hanya dapat dinilai
dengan pemeriksan DNA VHB.
Terapi dengan Imunomodulator :
Interferon (IFN) alfa adalah kelompok protein intraseluler yang normal ada di
dalam tubuh dan diproduksi oleh berbagai macam sel adalah limfosit B. Khasiat
IFN adalah khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatif, dan anti
fibrotik.IFN adalah suatu pilihan untuk pengobatan hepatitis B kronik nonsirotik
dengan HBeAg positif dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang.
Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN :
-
Dosis yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif : 5
– 10 MU 3 x seminggu selama 16 – 24 minggu. Untuk hepatitis B kronik HBeAg
negatif sebaiknya diberikan sedikitnya 12 bulan. Kontraindikasi terapi IFN: sirosis
dekompensata, depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya
penyakit jantung berat.
PEG Interferon ( penambahan polietilen glikol menimbulkan senyawa IFN
dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan IFN biasa)
1. Penggunaan steroid sebelum terapi IFN.
Steroid withdrawl diikuti pemberian IFN adalah lebih efektif dibandingkan
IFN saja (tetapi tidak terbukti dalam penelitian skala besar adalah tidak
dianjurkan secara rutin)
2. Timosin alfa 1 (timosin : sitotoksin yang dalam keadaan alami ada dalam
ekstrak pinus)
- merangsang fungsi sel limfosit
- menurunkan replikasi VHB dan menurunkan konsentrasi atau
menghilangkan DNA VHB
- tidak ada efek samping seperti IFN
- kombinasi dengan IFN adalah meningkatkan efektifitas IFN
3. Vaksinasi terapi
- pengidap VHB imunotoleransi terhadap HBsAg.
- terapi efektif adalah dengan vaksin kuat yang dapat mengatasi
imunotoleransi tersebut.
- digunakan vaksin yang menyertakan epitop yang mampu merangsang
sel T sitotoksik yang bersifat HLA-restricted adalah mampu
menghancurkan sel-sel hati yang terinfeksi VHB.
Terapi Antivirus
1) Lamivudin
Lamivudin adalah analog nukleosid oral dengan aktivitas antivirus yang
kuat.Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transkriptase yang
berfungsi dalam transkripsi balik RNA adalah DNA. Lamivudin menghambat
produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum
terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi karena pada sel-
sel yang telah terinfeksi DNA VHB dalam keadaan convalent closed circular
(cccDNA) adalah setelah obat dihentikan, titer DNA VHB kembali seperti semula
karena sel-sel yang terinfeksi akhirnya memproduksi virus baru lagi.
- 100 mg/hari menurunkan konsentrasi DNA VHB sebesar 95% atau lebih dalam
waktu 1 minggu.
- Strategi pengobatan adalah jangka panjang.
- Kekebalan adalah analog nukleosid lain ( adefovir dan enticavir ) masih bisa
dipakai.
- Kekambuhan adalah monitoring seksama setelah pengobatan dihentikan.
- Keuntungan adalah keamanan, toleransi pasien serta harga relatif murah.
- Kerugian adalah sering timbul kekebalan.
2) Adefovir Dipivoksil
Adefovir Dipivoksil mekanisme khasiat hampir sama dengan
lamivudin.Adefovir Dipivoksil karena alasan ekonomik dan efek samping adalah
dipakai pada kasus-kasus kebal terhadap lamivudin.
- Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/hari (dosis 30 mg atau lebih adalah
toksisitas ginjal).
- Keuntungan adalah jarang terjadi kekebalan.
- Kerugian adalah harga yang lebih mahal dan masih kurangnya data mengenai
khasiat dan keamanan dalam jangka yang sangat panjang.
3) Analog nukleosid lain
Berbagai macam analog nukleosid yang dapat dipakai pada hepatitis B kronik
adalah Famciclovir dan Emtericitabine (FTC
7
2.9. Pencegahan Hepatitis B
Pencegahan infeksi menggunakan imunisasi pasif yaitu pemberian
imunoglobulin tidak mencegah infeksi, melainkan mengurangi frekuensi penyakit
klinis.
Vaksinasi hepatitis B terdiri atas partake HbsAg yang tidak terglikosilasi ,
namun tetap tidak dapat dibedakan oleh tubuh dari HbsAg yang terglikolisasi.
Pemberian vaksinasi dibedakan menjadi pencegahan sebelum pajanan dan setelah
pajanan. Profilaksis sebelum pajanan terhadap infeksi virus hepatitis B pada
umumnya diberikan kepada pekerja kesehatan, pasien hemodialisis dan staf yang
bertugas, penggunaan obat-obatan jarum suntik, pasien dengan partner seksual
yang lebih dari 1, pasien yang tinggal di area yang sangat endemik, maupun anak-
anak berumur dibawah 18 tahun yang belum mendapatkan vaksinasi.
Pemberian vaksin dilakukan secara intramuskular di daerah deltoid,
sebanyak 3 kali, pada 0, 1, dan 6 bulan, dengan dosis bervariasi, tergantung
vaksinasi. Pasien dengan kehamilan tidak menjadi kontraindikasi untuk vaksinasi
ini.Pemberian vaksinasi dimulai dari anak-anak pada daerah hiperendemis, seperti
Asia, menurunkan 10-15 tahun infeksi hepatitis B dan komplikasinya.Vaksinasi
hepatitis B dapat melindungi 80-90% pasien selama sekurang 5 tahun dan 60-80%
selama 10 tahun.Booster tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin,
kecuali pada pasien dengan sistem imunokompromais.
2
2.10. Komplikasi Hepatitis B
Infeksi akut pada hepatitis B bisa menjadi berat dan menyebabkan
kematian.Komplikasi yang paling sering adalah hepatitis kronik, sirosis, gagal
hati, kanker hati, biasanya terjadi oada pasien yang mengalami infeksi kronis.
2.11. Prognosis Hepatitis B10
Insidens kumulatif 5 tahun dari saat terdiagnosis hepatitis B kronis menjadi
sirosis hati adalah 8-20%, dan insidens kumulatif 5 tahun dari sirosis kompensata
menjadinsifosis dekompensata pada hepatitis B kronis yang tidak diobati ialah
20%. Pada kondisi sirosis dekompensata sebut, angka survival dalam 5 tahun
hanya berkisar 14-35%. Di sisi lain, setelah terjadi sirosis Hepatis B kronis, angka
kejadian KHS pada hepatitis B kronis ialah 2-5 %
22
BAB 3
LAPORAN KASUS
dr.Putra
ANAMNESA PRIBADI
Umur : 43 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Batak
ANAMNESA PENYAKIT
RPT : Ascites
Lain-lain : (-)
Saluran Batuk-batuk :(-)
Asma, bronchitis: (
-)
Lain-lain : ( -)
Perifer
STATUS PRESENS
KeadaanUmum :Sedang
KeadaanPenyakit
:38⁰C
Temperatur
VAS :3-4
LPD : 99,8
LPB : 99
TurgorKulit :Baik
KeadaanGizi :Normal
BeratBadan : 40 kg
TinggiBadan : 150cm
BW :
BW = 40/50 x 100%
= 80%
2
Indeks Massa Tubuh :BB/(TB)
: 2
40/(1.50)
: 17,7 (underweight)
KEPALA
LEHER
Pembesaran kalenjar Limfa (-), Lokasi (-), jumlah (-), konsistensi (-), mobilitas(-),
nyeri tekan (-)
THORAKS DEPAN
Inspeksi
Bentuk : SimetrisFusiformis
Paru.
Perkusi
Paru
Peranjakan : ±1cm
Jantung
Auskultasi
Paru
Suara tambahan : ( -)
Jantung
ABDOMEN
Inspeksi
Caputmedusa : ( -)
Lain-lain : ( -)
Venakolateral : ( -)
Palpas
i
HATI
LIMFA
Ballotement :(-)
TUMOR :( - )
Perkusi
Pekak hati : ( -)
Pekak beralih : ( -)
Auskultasi
PINGGANG
Lokasi :(-)
Sianosis :(-)
Lain-lain :(-)
Edema - -
Arteri femorais + +
Refleks KPR + +
Refleks APR + +
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis - -
Lain-lain - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Epitel: 1 – 2
HATI Silinder: -
ALP : 61 U/L
SGOT : 44 U/L
SGPT : 9 U/L
GINJAL
Ureum : 73 mg/dL
mg/Dl
IMUNOSEROLOGI
HbsAg: Reaktif
HbeAg: Non-reaktif
RESUME
Temperatur : 38,0°C
VAS : 3-4
LPD : 99,8
LPB : 99
Kepala:
Anemis (-/-), Ikterik
(+/+)
Leher:
Dalam batas normal
Thorax:
Dalam batas normal
Abdomen:
Bentuk: Simetris membesar
Palpasi: Undulasi (+)
Perkusi: Shifting Dullness (+)
Ekstremitas:
Dalam Batas Normal
Edema ( - )
LABORATORIUM Darah : Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, dan Ht
dalam batas normal
Kemih:
Warna : Kuning
Protein : -
Urobilinogen : +
Tinja :
Warna: Kuning
Konsistensi: Lunak
DIAGNOSA BANDING
- Hepatitis B + Ascites Sirotik dd Non Sirotik
Medikamentosa :
2. Foto Thorax
3. EKG
5.USG Abdomen
FOLLOW UP
Tanggal S O A P Keterangan
Bilirubin total
Spirono- : 2,9 mg/dl
-Hasil USG:
Ascites Non
R+2 cmH2O Sirotik
lakton 2
x 25 mg
Thoraks:
SP= Inj.
vesikuler, Rani-
ST= (-) tidine 50
mg/12 j
Abdomen:
(IV)
membesar,
undulasi +,
shifting
dullness +
Ekstremitas:
oedema -/-
Tanggal S O A P Keterangan
Mata: Inj.
konjungtiva Rani-
anemis (-/-), tidine 50
sclera mg/12 j
ikterik (-/-) (IV)
Leher:
TVJ R+2
cmH2O
Thoraks:
SP=
vesikuler,
ST= (-)
Abdomen:
membesar,
undulasi +,
shifting
dullness +
Ekstremitas:
oedema -/-
Tanggal S O A P Keterangan
Abdomen:
membesar,
undulasi +,
shifting
dullness +
Ekstremitas:
oedema -/-
Tanggal S O A P Keterangan
Tanggal S O A P Keterangan
Abdomen:
membesar,
undulasi +,
shifting
dullness +
Ekstremitas:
oedema -/-
Tanggal S O A P Keterangan
Abdomen:
membesar,
undulasi +,
shifting
dullness +
Ekstremitas:
oedema -/-
Tanggal S O A P Keterangan
Abdomen:
membesar,
undulasi +,
shifting
dullness +
Ekstremitas:
oedema -/-
Tanggal S O A P Keterangan
BAB 5
DISKUSI KASUS
TEORI PASIEN
Definisi
Merupakan virus Keluhan pada pasien ini
utama
DNA
Masa inkubasinya 60-90 hari adalah demam dan ikterik sejak
Pemeriksaan Laboratorium
Infeksi hepatitis B akut
ditegakkan berdasarkan anamnesis, HBsAg : Reaktif ( 30 Agustus
<0,5)
(3 Juli 2017)
U/L (N = 40 -150)
AST/SGOT = 44 U/L (N = 5-
34)
= 44 U/L (N = 5-
34)
KESIMPULAN