SIKLUS REPLIKASI HIV DAN SASARAN OBAT

Agen antiretroviral untuk pengobatan HIV-1 adalah tambahan yang relatif baru pada armamentarium obat
antivirus. Pada 1960-an, amantadine dan rimantidine adalah obat antivirus pertama yang disetujui untuk
pengobatan infeksi virus influenza manusia (Davies et al. 1964; Wingfield et al. 1969), tetapi lebih dari 20
tahun berlalu sebelum penjelasan mekanisme kerjanya ( Hay et al. 1985). Dengan munculnya biologi
molekuler modern, pendekatan kebetulan seperti penemuan obat antivirus telah banyak digantikan oleh
pendekatan berbasis mekanistik, yang meliputi (1) penyaringan senyawa throughput tinggi dengan replikasi
khusus virus atau pengujian enzim, (2) pengoptimalan inhibitor menggunakan senyawa timbal berdasarkan
enzim atau target homolog, dan / atau (3) rancangan obat rasional yang dimodelkan pada struktur protein
virus. Metode ini bersama dengan kemajuan dalam teknologi pendukung yang sesuai sangat mempercepat
pengembangan obat antiretroviral di awal 1990-an. Evolusi yang sangat berbeda dari gen HIV-1 dari inang
manusia memberikan dasar untuk melaksanakan upaya skrining yang ditargetkan dan / atau merancang dan
mengoptimalkan inhibitor dengan aktivitas di luar target yang minimal, sehingga memanfaatkan kemajuan
teknologi ini. Garis waktu penuh dalam pengembangan obat antivirus dan antiretroviral untuk penggunaan
manusia dijelaskan di Gambar 1.
Meskipun siklus hidup HIV-1 menghadirkan banyak peluang potensial untuk intervensi terapeutik, hanya
sedikit yang telah dimanfaatkan. Skema replikasi HIV-1 ditunjukkan pada Gambar 2, ditandai dengan
langkah-langkah yang diblokir oleh inhibitor yang disetujui (nomor di panel 2A). Waktu siklus hidup
retroviral dijelaskan di panel B berdasarkan jendela waktu tertentu penghambatan oleh kelas obat tertentu. Di
panel 2C, penghambat yang sedang berkembang (teks normal) atau yang disetujui FDA (teks miring / tebal)
dicantumkan dengan menghambat peristiwa replikasi retrovirus tertentu. Langkah pertama dalam siklus
replikasi HIV-1, masuknya virus (Doms dan Wilen 2011), adalah target untuk beberapa kelas agen
antiretroviral: penghambat perlekatan, antagonis reseptor kemokin, dan penghambat fusi. Amplop HIV-1
gp120 / gp41 memiliki afinitas untuk reseptor CD4 dan mengarahkan HIV-1 ke sel kekebalan CD4þ
(Dalgleish et al. 1984; Klatzmann et al. 1984). Interaksi subunit gp120 dari amplop HIV-1 dengan CD4 diikuti
dengan pengikatan ke koreseptor tambahan, baik reseptor kemokin CC CCR5 atau reseptor kemokin CXC
CXCR4 (Alkhatib et al. 1996; Deng et al. 1996; Doranz et al. 1996; Doranz et al. . 1996; Feng et al. 1996).
Disposisi koreseptor ini pada permukaan limfosit dan monosit / makrofag, dan pengenalan koreseptor oleh
selubung virus, merupakan penentu utama tropisme untuk jenis sel yang berbeda. Peristiwa pengikatan
reseptor berurutan ini memicu perubahan konformasi dalam amplop HIV-1, memperlihatkan domain
hidrofobik pada gp41 yang memediasi fusi dengan membran seluler. Seluruh proses entri selesai dalam 1 jam
setelah kontak virus dengan sel (Gbr. 2B). Gp120 dan CD4 adalah target untuk penghambat perlekatan
molekul kecil dan berbasis antibodi BMS-378806 dan TNX-355, yang masing-masing telah menunjukkan
beberapa janji klinis, meskipun tidak ada yang disetujui untuk digunakan pada pasien HIV-1 (Reimann et al.
1997; Lin et al.2003; Kuritzkes et al.2004). BMS-378806 mengikat ke kantong pada gp120 yang penting
untuk mengikat CD4 dan mengubah konformasi protein amplop sehingga tidak dapat mengenali CD4 (Lin et
al. 2003). TNX-355 adalah antibodi monoklonal anti-CD4 manusiawi yang mengikat CD4 dan menghambat
pengikatan amplop HIV-1, tetapi tidak menghambat fungsi CD4 dalam konteks imunologis (Reimann et al.
1997). Gp41 dan koreseptor CCR5 adalah target untuk dua agen masuk yang disetujui yang akan dibahas lebih
detail di bawah ini: penghambat fusi berbasis peptida, fuzeon, dan molekul kecil antagonis reseptor kemokin
CCR5, maraviroc.
Masuknya virus dan fusi amplop HIV-1 dengan membran sel inang memungkinkan pelepasan inti virus
dan memulai proses pelarutan lambat yang mempertahankan perlindungan genom RNA virus sambil
mengizinkan akses ke deoksiribonukleosida trifosfat (dNTPs) yang diperlukan untuk transkripsi balik dan
sintesis DNA proviral (Gbr. 1). Transkripsi terbalik adalah proses yang berlangsung selama 10 jam infeksi
berikutnya (Gbr. 2A, B). Reverse transcriptase (RT) adalah enzim HIV-1 pertama yang dimanfaatkan untuk
penemuan obat antiretroviral (Gbr. 1). RT adalah enzim multifungsi dengan DNA polimerase yang bergantung
pada RNA, RNase-H, dan aktivitas DNA polimerase yang bergantung pada DNA, yang semuanya diperlukan
untuk mengubah RNA virus HIV-1 untai tunggal menjadi DNA untai ganda (Hughes dan Hu 2011) . RT
adalah target untuk dua kelas agen antiretroviral yang berbeda: NRTI (Gbr. 2C), yang merupakan analog dari
substrat nukleosida asli, dan NNRTI (Gbr. 2C), yang terikat pada kantong alosterik nonkatalitik pada enzim.
Bersama-sama, 12 agen berlisensi dalam dua kelas ini mencakup hampir setengah dari semua obat
antiretroviral yang disetujui. Meskipun NRTI dan NNRTI berbeda dalam hal tempat interaksi mereka pada
enzim dan mekanisme molekuler, keduanya mempengaruhi aktivitas polimerisasi DNA enzim dan memblokir
pembentukan DNA virus berukuran penuh.
Penyelesaian transkripsi balik diperlukan untuk membentuk kompleks pra-integrasi virus, atau PIC. PIC,
terdiri dari virus dan juga komponen seluler, diangkut ke nukleus di mana enzim penting HIV-1 kedua,
integrase, mengkatalis integrasi DNA virus dengan DNA inang (Craigie dan Bushman 2011). Integrase
mengatur tiga urutan kejadian spesifik yang diperlukan untuk integrasi, perakitan dengan DNA virus,
pemrosesan endonukleolitik dari 30 ujung DNA virus, dan transfer untai atau penggabungan DNA virus dan
seluler. Dalam konteks infeksi HIV-1, prosesnya terjadi secara bertahap, dengan kejadian yang membatasi
kecepatan menjadi transfer untai dan integrasi stabil genom virus ke dalam kromosom manusia terjadi dalam
15-20 jam pertama infeksi (Gambar . 2B). Kelas terbaru dari ARV yang disetujui, integrase inhibitor (INIs
atau InSTIs) (Gambar 2C), secara khusus menghambat transfer untai dan memblokir integrasi DNA HIV-1 ke
dalam DNA seluler.
Integrasi DNA HIV-1 diperlukan untuk mempertahankan DNA virus dalam sel yang terinfeksi dan
penting untuk ekspresi mRNA HIV-1 dan RNA virus. Setelah integrasi, mesin seluler dapat memulai
transkripsi; namun, perpanjangan transkrip membutuhkan pengikatan protein pengatur HIV-1 Tat ke elemen
HIV-1 RNA (TAR) (Karn dan Stoltzfus 2011). Mekanisme ini unik untuk HIV-1 dan karenanya dianggap
sebagai target terapeutik yang sangat diinginkan. Berbagai kandidat penghambat molekul kecil baik transkripsi
HIV, atau lebih khusus lagi, interaksi Tat -TAR, telah diidentifikasi selama 15 tahun terakhir (Gbr. 2A, C,
bagian 4) (Hsu et al. 1991; Cupelli dan Hsu 1995; Hamy et al. 1997; Hwang et al.2003). Sayangnya, tidak ada
dari senyawa ini yang cukup kuat dan / atau selektif untuk berkembang melampaui uji klinis fase I. Laporan
terbaru menggambarkan peptidomimetik Tat siklik baru yang mengikat TAR dengan afinitas tinggi dan
menunjukkan penghambatan HIV-1 yang luas dan kuat (Davidson et al. 2009; Lalonde 2011). Anehnya, obat
ini menghambat transkripsi balik HIV-1 dan transkripsi mRNA yang dimediasi Tat (Lalonde 2011).
Perakitan dan pematangan HIV-1 pada membran plasma bagian dalam juga merupakan area aktif untuk
penemuan obat. Inhibitor seperti asam betulinic telah terbukti memblokir maturasi HIV-1 dengan berinteraksi
dengan kapsid virus (Gambar 2A, C, bagian 5) (Fujioka et al. 1994; Li et al. 2003). Meskipun mekanisme aksi
baru yang menjanjikan, aktivitas antivirus yang tidak mencukupi menghalangi perkembangan di luar uji klinis
fase awal (Smith et al. 2007).
Konteks siklus hidup HIV-1, kelas terakhir dari ARV yang disetujui, adalah PI HIV-1. PI memblokir
proteolisis dari poliprotein virus, sebuah langkah yang diperlukan untuk produksi partikel virus yang menular
(Sundquist dan Kra¨usslich 2011). PI adalah salah satu agen paling ampuh yang dikembangkan hingga saat ini,
tetapi merupakan senyawa besar seperti peptida yang umumnya memerlukan pemberian bersama agen
"pendorong" untuk menghambat metabolisme dan meningkatkan kadar obat. Oleh karena itu, rejimen yang
mengandung PI mengandung obat keempat, meskipun tidak secara langsung berkontribusi pada aktivitas
antivirus secara keseluruhan. Sampai saat ini, ritonavir (RTV) adalah satu-satunya zat penguat atau penambah
farmakokinetik (PKE) yang tersedia untuk digunakan (Kempf et al. 1997; Hsu et al. 1998), meskipun senyawa
lain sedang dalam tahap awal perkembangan klinis. Deskripsi siklus replikasi HIV-1 ini (Gbr. 2) memberikan
gambaran sepintas tentang target obat antiretroviral yang paling maju dengan fokus pada agen yang disetujui
yang akan dibahas lebih rinci di bawah ini. Namun, perlu dicatat bahwa hampir semua proses virus yang
berbeda dari siklus hidup seluler berpotensi cocok untuk skrining / perancangan inhibitor. Meningkatkan atau
memodulasi aktivitas faktor pembatasan seluler (Malim dan Bieniasz 2011) juga berpotensi memberikan
pendekatan untuk menghambat replikasi HIV-1 dan / atau memodulasi patogenesis dan penularan, tetapi topik
ini tidak dibahas lebih lanjut di sini.

NUCLEOSIDE / NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR

NRTI adalah obat kelas pertama yang disetujui oleh FDA (Gbr. 1) (Young 1988). NRTI diberikan
sebagai prodrugs, yang memerlukan masuknya sel inang dan fosforilasi (Mitsuya et al. 1985; Furman et al.
1986; Mitsuya dan Broder 1986; St Clair et al. 1987; Hart et al. 1992) oleh kinase seluler sebelum efek
antivirus (Gbr. 3). Kurangnya gugus 30-hidroksil pada bagian gula (20-deoksiribosil) dari NRTI mencegah
pembentukan ikatan 30 -50-fosfodiester antara NRTI dan trifosfat 50-nukleosida yang masuk, mengakibatkan
penghentian rantai DNA virus yang sedang tumbuh. Pemutusan rantai dapat terjadi selama DNA yang
bergantung pada RNA atau sintesis DNA yang bergantung pada DNA, menghambat produksi untaian (2) atau
(þ) dari DNA proviral HIV-1 (Cheng et al. 1987; Balzarini et al. 1989; Richman 2001). Saat ini, ada delapan
NRTI yang disetujui FDA: abacavir (ABC, Ziagen), didanosine (ddI, Videx), emtricitabine (FTC, Emtriva),
lamivudine (3TC, Epivir), d4T, Zerit), zalcitabine (ddC, Hivid ), AZT (AZT, Retrovir), dan Tenofovir
disoprovil fumarate (TDF, Viread), penghambat nukleotida RT (Gbr. 3).
Seperti dengan semua terapi antiretroviral, pengobatan dengan salah satu agen ini sering mengakibatkan
munculnya jenis HIV-1 dengan kerentanan obat yang berkurang. Resistensi terhadap NRTI dimediasi oleh dua
mekanisme: pirofosforolisis yang bergantung pada ATP, yang merupakan penghilangan NRTI dari 30 ujung
rantai yang baru lahir, dan pembalikan pemutusan rantai (Arion et al. 1998; Meyer et al. 1999; Boyer et al.
1999; Boyer et al. 2001) dan peningkatan diskriminasi antara substrat deoksiribonukleotida asli dan inhibitor.
Mutasi NRTI terjadi di RT dan diklasifikasikan sebagai mutasi terkait nukleosida / nukleotida (NAM) atau
mutasi analog timidin (TAM). TAM mempromosikan pirofosforolisis dan terlibat dalam eksisi AZT dan d4T
(Arion et al. 1998; Meyer et al. 2002; Naeger et al. 2002). Perubahan asam amino TAM pada HIV-1 RT
mencakup dua jalur berbeda: jalur TAM1 (M41L, L210W, T215Y) dan kadang-kadang D67N) dan jalur
TAM2 (D67N, K70R, T215F, dan 219E / Q) (Larder dan Kemp 1989; Boucher dkk. 1992; Kellam dkk. 1992;
Harrigan dkk. 1996; Bacheler dkk. 2001; Marcelin dkk. 2004; Yahi dkk. 2005).
Mekanisme kedua dari resistensi NRTI adalah pencegahan penggabungan NRTI ke dalam rantai yang
baru lahir. Mutasi yang terkait dengan mekanisme ini termasuk M184V / I dan K65R. Mutasi M184V muncul
dengan terapi 3TC atau FTC (Schinazi et al. 1993; Quan et al. 1996), sedangkan pengobatan dengan
Tenofovir, ddC, ddI, d4T, dan ABC dapat memilih K65R (Wainberg et al. 1999; Margot et al. 2002; Garcia-
Lerma et al.2003; Shehu-Xhilaga et al.2005). Secara umum, K65R jarang muncul pada pasien yang menerima
rejimen yang mengandung AZT karena mutasi ini secara fenotip antagonis terhadap TAM (Parikh et al. 2006;
White et al. 2006). M184V memulihkan kerentanan Tenofovir dengan adanya K65R (Deval et al. 2004),
sehingga virus K65R juga jarang terjadi pada pasien pengguna Tenofivir yang gagal 3TC atau emtricitabine
(FTC) dengan M184V.
Banyak mutasi NRTI primer dan sekunder (atau kombinasinya) telah terbukti menurunkan fungsi RT dan
kebugaran replikatif virus (Quinones-Mateu dan Arts 2002, 2006). Meskipun beberapa penelitian telah
menunjukkan potensi manfaat klinis yang terkait dengan penurunan kesesuaian replikatif varian yang resisten
terhadap NRTI, penting untuk dicatat bahwa mutasi tambahan dapat terakumulasi dengan adanya pengobatan
yang sedang berlangsung yang menghasilkan tingkat resistensi yang lebih tinggi. Hilangnya kesesuaian
replikatif karena mutasi resistansi obat (dengan tidak adanya obat) juga dapat dikompensasikan dengan
mengakumulasi mutasi sekunder.

INHIBITOR TRANSKRIPTASE MUNDUR NON -NUKLEOSIDA

NNRTI menghambat HIV-1 RT dengan mengikat dan menginduksi pembentukan kantong hidrofobik
proksimal, tetapi tidak tumpang tindih dengan situs aktif (Gbr. 4) (Kohlstaedt et al. 1992; Tantillo dkk. 1994).
Pengikatan NNRTI mengubah konformasi spasial situs pengikatan substrat dan mengurangi aktivitas
polimerase (Kohlstaedt et al. 1992; Spence et al. 1995). Kantung pengikat NNRTI hanya ada di hadapan
NNRTI (Rodgers et al. 1995; Hsiou et al. 1996) dan terdiri dari residu hidrofobik (Y181, Y188, F227, W229,
dan Y232), dan residu hidrofilik seperti K101, K103, S105, D192, dan E224 dari subunit p66 dan E138 dari
subunit p51 (Gbr. 4) (Sluis-Cremer et al. 2004). Tidak seperti NRTI, inhibitor non / tidak kompetitif ini tidak
menghambat RT dari lentivirus lain seperti HIV-2 dan simian immunodeficiency virus (SIV) (Kohlstaedt et al.
1992; Witvrouw et al. 1999). Saat ini, ada empat NNRTI yang disetujui: etravirine, delavirdine, efavirenz, dan
nevirapine, dan beberapa dalam pengembangan, termasuk rilpivirine pada fase 3 (Gbr. 4).N
ResistensiNRTI umumnya dihasilkan dari substitusi asam amino seperti L100, K101, K103, E138, V179,
Y181, dan Y188 dalam kantong pengikat NNRTI dari RT (Tantillo et al. 1994). Mutasi NNRTI yang paling
umum adalah K103N dan Y181C (Bacheler et al. 2000, 2001; Demeter et al. 2000; Dykes et al. 2001). Seperti
resistensi NRTI, pola kompleks mutasi resisten NNRTI dapat muncul dan jalur alternatif telah diamati pada
individu yang terinfeksi non-subtipe B (Brenner et al. 2003; Spira et al. 2003; Gao et al. 2004). Kebanyakan
mutasi NNRTI menimbulkan beberapa tingkat resistensi silang di antara NNRTI yang berbeda, terutama
dalam konteks mutasi sekunder tambahan (Antinori et al. 2002).
Berbeda dengan penurunan signifikan dalam kesesuaian replikatif yang diamati dengan resistansi
terhadap golongan obat lain, dengan NNRTI, perubahan nukleotida tunggal dapat mengakibatkan resistensi
tingkat tinggi dengan hanya sedikit kehilangan kebugaran replikasi (Deeks 2001; Dykes et al. 2001; Imamichi
et al. 2001; Imamichi et al. al. 2001). Penghalang genetik yang lebih rendah, dampak minimal pada kesesuaian
replikatif, dan pemulihan lambat mutasi ini pada pasien tanpa obat berkontribusi terhadap penularan dan
stabilitas HIV-1 yang resistan terhadap NNRTI dalam populasi. Menariknya, sebagian besar mutasi resistansi
NNRTI yang dipilih dengan pengobatan NNRTI umumnya ditemukan sebagai urutan wildtype dalam
kelompok HIV-1 dan HIV-2. HIV-1 grup O sebenarnya dapat dibagi lagi menjadi garis keturunan berdasarkan
asam amino C181 atau Y181 di RT (Tebit et al. 2010). Lebih lanjut, hampir semua lentivirus primata dapat
diklasifikasikan secara filogenetik ke dalam garis keturunan yang berbeda berdasarkan urutan tanda tangan di
kantong pengikat NNRTI dan dihubungkan ke Cys, Ile, atau Tyr pada posisi 181, yaitu, kodon utama yang
memberikan resistensi terhadap NNRTI (Tebit et al. . 2010). Mengingat resistansi intrinsik pada sebagian
besar lentivirus primata, selain HIV-1 kelompok M, tidak mengherankan bahwa resistansi yang didapat
terhadap NNRTI memiliki dampak kebugaran yang paling kecil.
INHIBITOR INTEGRASE
 Integrase adalah enzim HIV-1 terbaru yang berhasil ditargetkan untuk pengembangan obat (Espeseth et
al. 2000; Hazuda et al. 2004a, b). Raltegravir (RAL), MK-0518 disetujui FDA pada 2007, dan integrase
inhibitor lainnya, termasuk Elvitegravir (EVG), GS-9137 berkembang melalui pengembangan klinis (Gbr. 5)
(Sato dkk 2006; Shimura dkk 2008) ). Seperti disebutkan di atas, integrase mengkatalisis 30 pemrosesan ujung
dan DNA virus serta transfer untai. Semua integrase inhibitor dalam pengembangan menargetkan reaksi
transfer untai dan dengan demikian disebut sebagai INI atau lebih spesifik, integrase strand transfer inhibitor
(InSTIs) (Espeseth et al. 2000; Hazuda et al. 2004a, b; McColl dan Chen 2010). Efek selektif pada transfer
untai adalah hasil dari mekanisme aksi yang sekarang terdefinisi dengan baik di mana inhibitor (1) hanya
mengikat kompleks spesifik antara integrase dan DNA virus dan (2) berinteraksi dengan dua kofaktor ion
logam magnesium esensial di situs aktif integrase dan juga DNA (Gbr. 5). Oleh karena itu, semua InSTI terdiri
dari dua komponen penting: farmakofor pengikat logam, yang menyerap magnesium situs aktif, dan gugus
hidrofobik, yang berinteraksi dengan DNA virus serta enzim dalam kompleks (Grobler et al. 2002) . Oleh
karena itu, InSTI adalah satu-satunya golongan ARV yang berinteraksi dengan dua unsur penting virus, enzim
integrase dan juga DNA virus, yang merupakan substrat untuk integrasi.
Kristalisasi baru-baru ini dari kompleks DNA integrase virus berbusa atau intasome dengan RAL dan
EVG (Hare et al. 2010) menguatkan mekanisme biokimia dan memberikan dasar struktural untuk memahami
luasnya unik dari aktivitas antivirus yang telah diamati untuk InSTI di semua HIV -1 subtipe serta retrovirus
lainnya, seperti HIV-2 dan XMRV (Gambar 5) (Maignan et al. 1998; Damond et al.2008; Shimura et al.2008;
Van Baelen et al.2008; Garrido et al. 2010; Singh et al.2010). Dalam struktur kristal, arsitektur umum dan
asam amino di dalam situs aktif virus berbusa di dalam beberapa sangat dilindungi dengan integrase retroviral
lainnya, seperti juga interaksi sekitarnya langsung dengan InSTI. Mekanisme aksi umum dan mode pengikatan
yang dilestarikan untuk InSTI juga memiliki implikasi penting untuk memahami perlawanan terhadap kelas.
Mutasi yang menimbulkan resistensi terhadap InSTI hampir selalu memetakan dalam situs aktif integrase
dekat residu asam amino yang mengoordinasikan kofaktor magnesium esensial (Hazuda et al. 2004a; Hare et
al. 2010). Dengan demikian, mutasi ini memiliki efek merusak pada fungsi enzimatik dan kapasitas replikasi
virus (Marinello et al. 2008; Quercia et al. 2009). Dalam studi klinis, resistansi terhadap Raltegravir dikaitkan
dengan tiga jalur independen atau kumpulan mutasi pada gen integrase, sebagaimana didefinisikan oleh mutasi
primer atau tanda tangan pada Y143, N155, atau Q148 (Fransen et al. 2009). Mutasi primer ini umumnya
diamati dengan mutasi sekunder spesifik; untuk N155 (H) ini termasuk E92Q, V151L, T97A, G163R, dan
L74M, sedangkan untuk Q148 (K / R / H), G140S / A dan E138K adalah umum. Resistensi silang yang
signifikan diamati di antara InSTI hampir terlepas dari kumpulan mutasi primer / sekunder (Goethals et al.
2008; Marinello et al. 2008). Meskipun resistensi silang lazim, agen yang berbeda tampaknya secara istimewa
memilih pola mutasi yang berbeda (Hazuda et al. 2004a).

PROTEASE INHIBITORS
HIV-1 protease adalah enzim yang bertanggung jawab atas pembelahan virus gag dan prekursor
poliprotein gag-pol selama pematangan virion (Park dan Morrow 1993; Miller 2001). Sepuluh PI saat ini
disetujui: amprenavir (APV, Agenerase), atazanavir (ATZ, Reyataz), darunavir (TMC114, Prezista),
fosamprenavir (Lexiva), indinavir (IDV, Crixivan), lopinavir (LPV), nelfinavir (NFV, Viracept) , ritonavir
(RTV, Norvir), saquinavir (SQV, Fortovase / Invirase), dan tipranavir (TPV, Aptivus) (Gbr. 6).
Karena peran vitalnya dalam siklus hidup HIV-1 dan ukurannya yang relatif kecil (11 kDa), pada awalnya
diharapkan resistansi terhadap protease inhibitor akan jarang. Namun, gen protease memiliki plastisitas yang
besar, dengan polimorfisme yang diamati pada 49 dari 99 kodon, dan lebih dari 20 substitusi diketahui terkait
dengan resistensi (Shafer et al. 2000). Munculnya resistansi terhadap protease inhibitor kemungkinan
memerlukan akumulasi mutasi primer dan kompensasi secara bertahap (Molla et al. 1996a) dan setiap PI
biasanya memilih mutasi primer tanda tangan tertentu dan pola karakteristik mutasi kompensasi. Tidak seperti
NNRTI, substitusi primer yang resistan terhadap obat jarang diamati pada populasi virus pada individu naif
protease inhibitor (Kozal et al. 1996).
Semua PI memiliki struktur kimia yang relatif serupa (Gbr. 6) dan resistansi silang biasanya diamati.
Untuk sebagian besar PI, mutasi resistansi primer berkumpul di dekat situs aktif enzim, pada posisi yang
terletak di tempat pengikatan substrat / inhibitor (misalnya, D30N, G48V, I50V, V82A, atau I84V, antara
lain). Perubahan asam amino ini biasanya memiliki efek merusak pada kebugaran replikasi (Nijhuis et al.
2001; Quinones-Mateu dan Arts 2002; Quinones-Mateu et al. 2008). Selain mutasi pada gen protease,
perubahan yang terletak dalam delapan tempat pembelahan protease utama (yaitu, gen gag dan pol), telah
dikaitkan dengan resistansi terhadap protease inhibitor (Doyon et al. 1996; Zhang et al. 1997; Clavel et al.
2000; Miller 2001; Nijhuis et al. 2001). Mutan di lokasi pembelahan adalah substrat yang lebih baik untuk
protease yang bermutasi, dan dengan demikian sebagian mengkompensasi hilangnya kebugaran virus terkait
resistansi (Doyon dkk. 1996; Mammano dkk. 1998; Zennou dkk. 1998; Clavel dkk. 2000; Nijhuis dkk. 2001).
Dengan resistansi PI, HIV-1 tampaknya mengikuti jalur “bertahap” untuk mengatasi pemilihan obat: (1)
akuisisi mutasi resistansi primer pada gen protease, (2) pemilihan mutasi protease sekunder / kompensasi
untuk memperbaiki fungsi enzimatik dan penyelamatan kebugaran virus, dan (3) pemilihan mutasi di tempat
pembelahan utama prekursor poliprotein gag dan gag-pol yang memulihkan pemrosesan protein dan
meningkatkan produksi protease HIV-1 itu sendiri (Condra et al. 1995; Molla et al. 1996b) ; Doyon dkk. 1998;
Berkhout 1999; Nijhuis dkk. 2001).

INHIBITOR MASUK Entri

HIV-1 mengeksploitasi beberapa protein inang untuk serangkaian peristiwa rumit yang mengarah ke fusi
membran dan pelepasan inti virus ke dalam sitoplasma (Gbr. 7). Inhibitor masuk HIV-1 dapat dibagi lagi
menjadi kelas-kelas yang berbeda berdasarkan gangguan / penghambatan target / langkah yang berbeda dalam
prosesnya.

Fusion Inhibitors
Struktur kristal dari gp41 ektodomain dan dari ektodomain bermitra dengan peptida penghambat (C34)
mengungkapkan bahwa konformasi aktif fusi gp41 adalah bundel enam heliks di mana tiga heliks N
membentuk interior, kumparan melingkar trimerik di mana tiga paket heliks C antiparalel (Doms dan Wilen
2011). Penghambat fusi peptida dirancang berdasarkan penemuan bahwa dua domain homolog dalam protein
gp41 virus harus berinteraksi satu sama lain untuk mendorong fusi, dan peniruan salah satu domain ini oleh
protein heterolog dapat mengikat dan mengganggu interaksi intramolekul protein virus. . Peptida alfa-heliks
yang homolog dengan domain zipper leusin gp41 memiliki aktivitas antivirus yang signifikan terhadap HIV-1,
dan aktivitas ini bergantung pada struktur larutan yang dipesan (Wild et al. 1993, 1994). Rancangan rasional
inhibitor heliks pada akhirnya menghasilkan molekul (T-20, enfuvirtide) dengan aktivitas antivirus in vivo
yang kuat (Gbr. 7) (Kilby et al. 1998; Lalezari et al. 2003).
Resistensi terhadap inhibitor alfa-heliks awal terbukti dimediasi oleh mutasi di regio amino-terminal
heptad ulangan gp41 (Rimsky et al. 1998), yang memberikan bukti lebih lanjut untuk pengikatan peptida ini ke
virus. Monoterapi dengan enfuvirtide menghasilkan peningkatan viral load setelah 14 hari dengan resistansi
yang dipetakan ke determinan dalam domain HR1 (G36D, I37T, V38A, V38M, N42T, N42D, N43K) (Wei et
al. 2002). Mutasi yang memberikan resistensi terhadap hasil enfuvirtide dalam kapasitas replikasi berkurang /
kesesuaian replikasi mungkin karena mutasi yang mengurangi pengikatan enfuvirtide juga mengurangi
efisiensi pembentukan bundel enam-heliks dan tingkat fusi keseluruhan (Reeves et al. 2004, 2005). Mutasi ini
tidak memberikan resistansi silang terhadap penghambat masuk lainnya (penghambat perlekatan atau
penghambat koreseptor) (Ray et al. 2005) tetapi dapat membuat virus peka terhadap netralisasi oleh antibodi
monoklonal yang menargetkan domain gp41 dengan memperpanjang paparan zat antara fusi yang secara
khusus sensitif. terhadap antibodi ini (Reeves et al. 2005). Adaptasi terhadap enfuvirtide bahkan telah
menghasilkan virus yang membutuhkan enfuvirtide untuk fusi (Baldwin et al. 2004).
Mutasi resistansi di gp41 menurunkan efisiensi fusi dan mengurangi kebugaran virus (Labrosse et al.
2003). Meskipun demikian, penelitian tentang kerentanan awal terhadap enfuvirtide memberi kesan bahwa
variasi yang besar dalam kerentanan intrinsik terdapat pada isolat HIV-1 yang beragam, dan variasi ini
dipetakan ke daerah di luar lokasi pengikatan enfuvirtide (Derdeyn et al. 2000). Urutan yang terkait dengan
loop V3 berkorelasi dengan kerentanan enfuvirtide intrinsik, menunjukkan bahwa interaksi dengan koreseptor
adalah penentu penting kerentanan obat yang menghambat fusi virus. Pengamatan mani dalam pemahaman
kerentanan inhibitor masuk adalah penemuan bahwa efisiensi proses fusi adalah modulator utama kerentanan
enfuvirtide intrinsik (Reeves et al. 2002). Mutasi di situs pengikatan koreseptor yang mengurangi afinitas
gp120 untuk CCR5 mengakibatkan virus dengan kinetika fusi yang berkurang (Reeves et al. 2004; Biscone et
al. 2006). Keterlibatan CD4 oleh gp120 memulai proses penataan ulang struktural dalam glikoprotein amplop
yang menghasilkan fusi. Penyelesaian proses ini membutuhkan keterlibatan molekul koreseptor, tetapi
kerentanan enfuvirtide terbatas pada waktu antara keterlibatan CD4 dan pembentukan bundel enam heliks.
Setiap penurunan kecepatan proses masuk ini (misalnya, mengurangi tingkat ekspresi koreseptor) juga
meningkatkan kerentanan virus terhadap penghambatan oleh enfuvirtide. Konsisten dengan ini, ENF
bersinergi dengan senyawa yang menghambat keterlibatan CD4 atau koreseptor (Tremblay et al. 2000;
Nagashima et al. 2001).

Antagonis CCR5 MolekulAntagonis CCR5

Kecilmolekul kecil mengikat kantong hidrofobik di dalam heliks transmembran CCR5 (Dragic dkk. 2000;
Tsamis dkk. 2003). Situs ini tidak tumpang tindih dengan situs pengikatan agonis CCR5 atau amplop HIV-1.
Sebaliknya, pengikatan obat menginduksi dan menstabilkan konformasi reseptor yang tidak dikenali oleh
keduanya. Jadi, molekul-molekul ini dianggap sebagai penghambat alosterik. Idealnya, penghambat molekul
kecil CCR5 akan memblokir pengikatan oleh selubung HIV-1 tetapi terus mengikat kemokin asli dan
memungkinkan transduksi sinyal. Kebanyakan penghambat molekul kecil, bagaimanapun, adalah antagonis
murni dari reseptor. Pemberian oral antagonis molekul kecil telah terbukti menghambat replikasi virus pada
model kera (Veazey et al. 2003) dan untuk mencegah penularan melalui vagina (Veazey et al. 2005). Sejauh
ini, tiga antagonis (VCV, MVC, dan Aplaviroc) telah terbukti menghambat replikasi virus pada manusia (Dorr
et al. 2005). MVC senyawa telah disetujui untuk penggunaan terapeutik oleh FDA pada tahun 2007 (Gbr. 7).
MVC mengikat rongga transmembran hidrofobik CCR5. Pengikatan mengubah konformasi loop
ekstraseluler kedua dari reseptor dan mencegah interaksi dengan loop batang V3 dari gp120 (Dragic et al.
2000; Kondru et al. 2008). Model kasar MVC yang mengikat CCR5 pada Gambar 7 didasarkan pada struktur
CXCR4 yang baru-baru ini diterbitkan yang dikomplekskan menjadi molekul kecil, IT1t (Wu et al. 2010).
CXCR4 juga berfungsi sebagai koreseptor untuk HIV-1 tetapi upaya pengembangan antagonis CXCR4
(misalnya, AMD3100) gagal dalam studi klinis (Hendrix et al. 2004). Karena MVC berikatan dengan protein
sel inang, resistansi terhadap MVC berbeda dengan ARV lainnya. Mekanisme resistensi potensial termasuk
(1) perpindahan tropisme (pemanfaatan CXCR4 sebagai pengganti CCR5 untuk masuk), (2) peningkatan
afinitas untuk koreseptor, (3) pemanfaatan reseptor terikat inhibitor untuk masuk, dan (4) laju masuk yang
lebih cepat. Peralihan tropisme telah menjadi perhatian dalam administrasi terapeutik kelas ini karena infeksi
primer, atau kemunculan awal virus tropik CXCR4, meskipun jarang, biasanya mengarah pada perkembangan
penyakit yang lebih cepat. Jadi, pemilihan virus tropik CXCR4 karena pengobatan antagonis CCR5 dapat
berdampak negatif pada patogenesis HIV-1.
Penghambat CCR5 molekul kecil telah digunakan untuk memilih resistensi obat dalam kultur sel
mononuklear darah tepi (PBMC), yang mengekspresikan CCR5 dan CXCR4, serta berbagai reseptor kemokin
lain yang berpotensi menggantikan koreseptor HIV-1. Dalam percobaan ini, virus yang resisten terhadap
inhibitor terus membutuhkan CCR5 untuk masuk (Trkola et al. 2002; Marozsan et al. 2005; Baba et al. 2007;
Westby et al. 2007). Lebih lanjut, evaluasi tropisme koreseptor virus dari pasien yang gagal terapi MVC
selama uji klinis menunjukkan bahwa perubahan tropisme hanya terjadi ketika virus tropik X4 sudah ada
sebelumnya pada spesies kuasi pasien sebelum memulai pengobatan dengan MVC (Westby et al. 2006). Jadi,
tampak bahwa mutasi de novo yang menyebabkan penggunaan koreseptor yang diubah bukanlah jalur yang
disukai untuk resistensi in vitro atau in vivo. Perlu dicatat bahwa dalam beberapa kegagalan pengobatan,
penggunaan CCR5 dipertahankan bahkan dengan adanya MVC. Isolat HIV-1 yang “resisten” ini tidak
menunjukkan perubahan yang sama dalam kerentanan obat, biasanya ditandai dengan peningkatan nilai IC50,
tetapi mampu menggunakan CCR5 bebas dan terikat inhibitor untuk masuk (Trkola et al. 2002; Tsibris dkk.
2008). Dalam kasus seperti itu, resistansi dilaporkan sebagai MPI (atau persen penghambatan maksimum)
untuk konsentrasi obat jenuh.
Meskipun masih terlalu dini sehubungan dengan pengalaman klinis untuk antagonis CCR5, terdapat
kasus kegagalan pengobatan yang didokumentasikan yang tidak disebabkan oleh sakelar tropisme CXCR4
atau resistensi karena peningkatan MPI. Studi terbaru menunjukkan perbedaan dalam sensitivitas terhadap
antagonis CCR5 mungkin tergantung pada pengujian. Kerentanan terhadap masuknya antagonis CCR5 dapat
dipengaruhi oleh jenis sel, keadaan aktivasi sel, dan jumlah siklus replikasi virus (Kuhmann et al. 2004;
Marozsan et al. 2005; Lobritz et al. 2007; Westby et al. 2007). Also, different primary HIV-1 isolates can vary
in sensitivity by as much as 100-fold in IC50 values (Torre et al. 2000; Dorr et al. 2005; Lobritz et al. 2007),
and this difference is much more demonstrable with infection assays using replication-competent primary
HIV-1 isolates as compared with defective viruses limited to single-cycle replication. These complexities
make it quite challenging to detect resistance at the time of treatment failure with routine resistance testing
assays. Given the issues, the use of CCR5 antagonists in clinical practice is somewhat more complex than
other classes of ARV agents.

(Arts & Hazuda, 2012)