sk.3 Iput

1.
Memahami dan Menjelaskan tentang Penghantaran Fisiologis Nyeri

Jaras spesifik Nyeri
 Traktus spinotalamikus Lateralis
o Axon dari neiron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterius
substantia grissea medulla spinalis dan segera bercabang menjadi serabut yang naik
dan yang turun.
o Sesudah memasuiki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus
posterolateral (lissaueri) , serabut ini segera bersinapsis dengan neuron orde kedua
yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterius.
o Axon dari neuron orde kedua berjalan menyilang garis tengah pada comissura
anterior substantia grissea dam substantia alba kemudian naik keatas pada sisi kontra
lateral sebagai anterius. Sewaktu berjalan keatas, serabut saraf baru terus bertambah
sesuai dengan banyaknya segmen medulla spinalis, demikian rupa sehingga pada
bagian atas cervical terdapat :
 Serabut sraf yang datang dari sacral terletak posterolateral
 Serabut saraf yang datang dari cervical terletak anteromedial (serebut saraf yang
menghantarkan rasa sakit terletak didepan yang menghantarkan sensasi suhu)
o Pada Medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus
olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N.Trigeminus. disini ia bergabung
dengan
 Tractus spinothalamicus anterius
 Tractus spinotectalis
Yang kemudian gabungan dari ketiganya disebut lemniscus spinalis
o Pada pons kemudian naik keatas dibagian belakang pons
o Pada mesencephalon kemudian lemniscus medialis berjalan pada tegmentum , lateralis
dari lemniscus medialis
o Pada diencephalon serabut saraf dari tractus spinothalamicus lateralis akan bersinapsis
dengan neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari keolompok ventral thalamus
(bagian dari nucleus lateralis thalamus), dimana disini akan terjadi penilaian kasar sensasi
sakit dan suhu dan reaksi emosi mulai timbul.
o Axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior capsula interna dan corona
radiata untuk berakhi pada gyrus postcentralis (brodmann 3 2 1) . dari sini informasi rasa
sakit dan suhu akan diteruskan ke area motorik dan area asosiasi di cortex lobus
parietalis.
o Cortex cerevri gyrus psotcentralis berfungsi untuk menafsirkan suhu dan sakit sehingga
akan muncul kesadaran terkait sensasi tersbut.
o Pembagian secara fisiologis
Sewaktu memasuki medulla spinalis , sinyal rasa nyeri melewati dua jalur ke otak yaitu:
 Traktus neospinotalamikus
 Traktus neospinotalamisu bergfungsi utnuk menyalurkan nyeri secara cepat.
Terutama terdiri atas serabut A-Delta yang tyerutama dilalui oleh rasa nyeri mekanik
dan nyeri suhu akut. Serabut perifer jalur ini berakhir pada lamina I kornu dorsalis.
Dan dari sini akan merangsang neuron orde dua dari tractus neospinotalamicus.
Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang terletak di dekat sisi
lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya berbelok naik ke otak
dalam kolumna anterolateralis.
 Hanya sebagian kecil saja serabut neopinotalamikus berakhir di daerah retikularis
batang otak, sisaya melewati batang otak dan langsung berakir di kompleks
ventrobasal thalami.
 Nyeri cepat dapat dilokalisasi dengan mudah di dalam tubuh
 Neurotransmiter A delta umumnya adalah glutamate
 Traktus paleospinotalamikus
 Jalur ini befungsi untuk menjalarkan nyeri lambat-kronik , sebagian serabutnya
adalah tipe C, sebagian kecil A-delta. Dalam jaras ini, serabut-serabut perifer
berakhri pada lamina II dan II kornu dorsalis yang secara bersama-sama disebut
substansi gelatinosa, serabut C terletak lebih lateral dari A-delta. Setelah itu akan
berlanjut ke lamina V dan neuron-neuronnya merangsang akson-akson panjang
(yang juga menjadi penghantar nyeri cepat) yang mula-mula melewati komisura
anterior ke sisi berlawanan dari medulla spinalis ,kemudian naik ke otak melalui
jaras anterolateral
 Neotransmiter nya adalah glutamat dan Substansi P, substansi P bersifat lebih lambat
dari Glutamat yang memungkinkan glutamat untuk sampai terlebih dahulu. Yang
menjelaskan suatu fenomena rasa sakit “ganda”
 Jaras paleospinotalamikus berakhir kebanyakan di
o Nucleus retikularis medula, pons dan mesensefalon
o Area tektal mesensefalon sampai kolukulus usperior dan inferior
o Daerah periakuaduktus substansia grisea yang mengelilingi aquaductus sylvii
 Kemampuan lokalisasi rasa nyeri pada jalur lambat sangatlah buruk dan kebanyakan
hanya dapat dilokalisasi di bagian tubuh yang luas
 Formasio retikularis berfungsi untuk menimbulkan persepsio nyeri yang disadari
Mekanisme penghantaran nyeri
Rasa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan, yang dicetuskan oleh suatu
kerusakan jaringan, yang akan memnyebabkan individu untuk bereaksi memindahkan
stimulus nyeri.
Rasa nyeri dapat dibagi atas
 Rasa nyeri cepat
o Rasa nyeri tertusuk, tajam, akut, dan tersetrum
 Rasa nyeri lambat
o Rasa nyeri terbakar lambat, pegal, berdenyut, mual dan kronik. Rasa
nyeri ini umumnya dikaitkan dengan kerusakan jaringan.
Reseptor nyeri
Reseptor nyeri merupakan ujung saraf bebas, terdapat tiga jenis stimulasi yang dapat
merangsanganya yaitu rangsang mekanis, suhu dan kimiawi. Pada umumnya rasa nyeri cepat
diakibatkan mekanik dan suhu, sedangkan rasa lambat diakibatkan stimulan kimia
Reseptor nyeri memiliki sedikit sekali kemampuan untuk beradaptasi , dan bahkan pada
beberapa keadaan dapat terjadi peningkatan intesitas rasa nyeri yang disebut hiperalgesia .
intensitas rasa nyeri juga berhubungan erat dengan derajat kerusakan jaringan. Ada beberapa
stimulus terkait kerusakan jaringan (bukan secara langsung, dapat timbul sebagai adanya
kerusakan jaringan) yang dapat menyebabkan nyeri
 Bradikinin dari jaringan rusak yang memnyebabkan pelepasan enzim proteolitik dan
menyerang langsung ujung saraf dengan membuat saraf lebih permeabel terhadap ion-ion
 Asam laktat yang terakumulasi sebagai akibat dari iskemia
Apapun bentuknya, pada nantinya hal tersebut akan menyebabkan perubahan permeabilitas
neurong sehingga dapat terjadi suatu potensial aksi dengan perpindahan ion-ion yang timbul.
Intensitas Nyeri
 gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas
nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama
dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan
respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan metode ini
WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 2

juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Sherwood, 2004).
Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :
1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik
3) Skala analog visual
4) Skala nyeri menurut bourbanis
Keterangan
 0 : Tidak nyeri
 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
 4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik).
 7-9 : Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi).
 10 : Nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).
Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif.
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang
terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di
sepanjang garis. Pendeskripsi ini diurutkan dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang
tidak tertahankan”. Kinisi menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk
memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Klinisi juga menanyakan seberapa jauh
nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan.

Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan
nyeri.
Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan
skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan
setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka
direkomendasikan patokan 10 cm.
Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah
suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri
yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada
dipaksa memilih satu kata atau satu angka.
Faktor yang mempengaruhi nyeri: usia, jenis kelamin, budaya, makna nyeri, perhatian,
ansietas, pengalaman masa lalu, pola adaptasi, support keluarga dan social.
2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala
2.1. Definisi
Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal
dari struktur sensitif terhadap rasa sakit (Kenneth, 2004). Struktur cranium yang peka nyeri
kepala adalah semua jaringan ekstrakranium, termasuk kulit kepala, otot, arteri, dan periosteum
tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian dari dura di
dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus, fasialis, vagus, dan
glosofaringeus serta nrvus cervicalis ( C2 dan C3).
Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebut dari
daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf cervical atas. Nyeri supratentorium dirasakan
di bagian anterior kepala (daerah oksipital, temporalis, dan parietalis) dan terutama diperantai
oleh nervus trigeminus.
2.2. Epidemiologi
Prevalensi migren adalah 18,2% diantaranya wanita dan 6,5% pria, dengan 23% rumah
tangga memiliki paling sedikit 1 anggotanya yang mengidap migren. Sebelum usia 12 tahun
migren lebih sering terjadi pada anak laki-laki, namun setelah pubertas migren sering dijumpai
pada perempuan dengan rasio 2:1.
Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prevalensi sakit kepala
di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik
dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension
headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.
Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun sedangkan pada wanita,
migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. IHS juga mengemukakan cluster headaache
80 – 90 % terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.
2.3. Etiologi
Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegangan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh:
 Stress emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik,
kerumunan banyak orang, cahaya yang terang).
 Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau
mukosa nasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial,
pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik,
hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses
atau aneurisma intrakranial.
Nyeri kepala dapat dibagi kepada tiga kelompok berdasarkan onsetnya yaitu :

 Nyeri kepala akut ini biasanya disebabkan oleh subarachnoid haemorrhage, penyakit-
penyakit serebrovaskular, meningitis atau encephalitis dan juga ocular disease. Selain
itu, nyeri kepala ini juga bisa timbul disebabkan kejang, lumbar punksi dan karena
hipertensi ensefalopati.
 Bagi nyeri kepala subakut, nyerinya biasa timbul karena giant cell arteritis, massa
intrakranial, neuralgia trigeminal, neuralgia glossofaringeal dan hipertensi.
 Nyeri kronik timbul karena migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tipetegang,
cervical spine disease, sinusitis dan dental disease.
Dalam buku Disease of the Nervous System , dinyatakan bahwa nyeri kepala juga
disebabkan oleh penyakit pada tulang kranium, neuritis dan neuralgia, irritasi meningeal, lesi
di intracranial, trauma dan penurunan tekanan intracranial.
Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3) gigi - geligi,
(4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak dikepala, kulit, jaringan
subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yang telah disebutkan diatas, sakit
kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahanlokasi (cuaca, tekanan, dll.).
a. Intrakranial
1. Inflamasi
- Meningismus
- Meningitis
- Ensefalitis
- Poliomielitis
- Malaria
- Abses Serebral
- ArtritisKrania
2. Non-Inflamasi
- Migrain
- Nyeri Kepala Kluster
- Gegar Otak
- Perdarahan Ekstra Dural
- Perdarahan Subdural
- Perdarahan Subarakhnoid
- Stroke
- Neoplasma
- Hipertensi Benigna Intrakranial
2.4. Klasifikasi
Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional Headache Society
(IHS) :
A. Primary headache disorders :
1. Migraine
2. Tension-type headache
3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias
4. Other primary headaches
B. Secondary headache disorders:
1. Headache attributed to head and/or neck trauma
2. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder
3. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder
4. Headache attributed to a substance or its withdrawal
5. Headache attributed to infection
6. Headache attributed to disorder of homeoeostasis

7. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses,
teeth,mouth, or other facial or cranial structures.
8. Headache attributed to psychiatric disorder
9. Cranial Neuralgias and facial pains
10. Cranial neuralgias and central causes of facial pain
Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain
A. Nyeri kepala primer
Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala dimana tidak dijumpai kelainan patologis pada
organ, dan nyeri kepala terjadi murni karena faktor intrinsic
Pembagian nyeri kepala primer adalah migren, nyeri kepala kluster, nyeri kepala tipe tension,
serta nyeri kepala akibat sebab yang lain, seperti setelah berolahraga, hypnic headache dan lain-
lain.
a. Migraine
Migraine adalah headache primer yang sering menyebabkan disabilitas. Menurut
WHO, migraine adalah penyakit ke-19 yang menyebabkan disabilitas. Migraine
dibagi menjadi 2 subtipe yaitu:
o Migraine tanpa aura
Nama lain : common migraine/hemicrania simplex
Kriteria diagnosis :
 Minimal 5 serangan
 Serangan headache berlangsung 4-72 jam (tidak diterapi atau gagal diterapi)
 Headache dengan minimal 2 karakteristik berikut .
1. Lokasi unilateral,
2. Kualitas pulsating,
3. Intensitas moderate atau severe,
4. Memberat dengan atau menyebabkan menghindari aktivitas fisik (e.g.
berjalan, naik tangga)
 Selama headache minimal ada 1 tanda berikut.
1. Nausea dan/atau vomiting,
2. Photophobia dan phonophobia
 Tidak masuk kategori lain.
o Migraine dengan aura
Nama lain : opthalmoplegic migraine/ classic migraine/ hemiparesthetic migrain/
hemiplegic atau aphasic migraine/ migraine accompagnee/ complicated migraine
Deskripsi : kelainan rekuren yang termanifestasi berupa serangan gejala
neurologis fokal reversible yang biasanya muncul gradual 5-20 menit dan
berlangsung <60 menit.
kriteria diagnosis :
1. Minimal 2 serangan
2. Migraine aura memenuhi kriteria :
1. Aura berupa 1 dari berikut (bukan kelemahan otot)
 Gejala visual yang fully reversible bentuk positif (kerlip
cahaya. bintik, garis) atau bentuk negative (loss of vision)
 Gejala sensoris yang fully reversible bentuk positif (rasa
tertusuk jarum) atau bentuk negative (kebas)
 Gangguan bicara disfasik yang fully reversible
2. Minimal 2 dari berikut
 Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral
 Minimal 2 gejala aura muncul gradual >5menit
 Berlangsung > 5 menit dan <60 menit

 Tidak masuk kategori lain
Sub sub type :
 Typical aura dengan migraine headache
 Typical aura dengan non-migrain headache
 Typical aura tanpa headache
 Familial hemiplegic migraine (FHM)
 Hemiplgic migraine sporadic
 Migraine tipe basilar
b. Tension-type headache (TTH)
Nama lain : tension headache, muscle contraction headache, psychomyogenic
headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic
headache, psychogenic headache
Kriteria diagnosis :
 Minimal 10 episode terjadi dengan frekuensi tergantung sub sub-tipe
masing-masing dan memenuhi criteria B-D
 Headache berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
 Headache dengan 2 ciri berikut :
1. Lokasi bilateral
2. Kualitasnya pressing/thinghting (non-pulsating)
3. Intensitas tergantung sub-subtipe
4. Tidak diperparah oleh aktivitas fisik rutin seperti jalan atau naik
tangga
 Ada 2 ciri berikut
1. Tidak ada nausea atau vomiting (bisa ada anorexia)
2. Tidak >1 photophobia atau phonophobia
Ada 2 sub-subtipe yaitu yang diperberat dengan manual palpasi pericranial &
yang tidak. Berikut ini klasifikasi dari TTH. Setiap macam ini harus
memenuhi criteria diagnosis TTH diatas dulu kecuali keterangan yang
disampaikan di bawahnya.
 Infrequent episodic tension-type headache
1. Setiap episode terjadi < 1 hari/bulan rata-rata (<12 hari/tahun)
2. Intensitas moderat sampai severe
 Frequent episodic tension-type headache
1. Setiap episode terjadi >1 tapi <15 hari/bulan selama minimal 3 bulan
(>12 dan <180 hari/tahun)
2. Intensitas mild sampai moderate
 Chronic tension-type headache
1. Setiap episode terjadi >15 hari/bulan selama minimal 3 bulan (>180
hari/tahun)
2. Intensitas mild sampai moderat
3. Berlangsung dalam beberapa jam atau bisa berlanjut
 Probable tension-type headache
1. Memenuhi criteria tension type headache tapi kurang salah satu ciri
wajibnya
c. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgia
Nama lain: hemicranias continua, cilliary neuralgia, erythro-melalgia of the head,
erythroprosopalgia of Bing, hemicranias angioparalitica, hemicranias neuralgiformis
chronica, histaminic cephalalgia, Harton’s headache, Harris-Harton’s headache,
petrosal neuralgia (of Gardner), migranous neuralgia (of Harris).
Kriteria diagnosis

 Headache berlangsung minimal 5 serangan memenuhi criteria B-D
 Nyeri orbital, supraorbital dan atau temporal yang severe atau very
severe berlangsung 15-180 menit tanpa terapi
 Ada minimal 1 tanda berikut:
1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakrimasi
2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3. Edema kelopak mata ipsilateral
4. Keringat facial & dahi ipsilateral
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Rasa restlessness atau agitasi
 Serangan berfrekuensi dari 1 perhari sampai 8 kali/hari
Disebut episodic kalau minimal periode antara 2 headache berlangsung
dalam 7-365 hari dan ada periode remisi bebas nyeri antara serangan >1
bulan. Kalau rekurensi >1 tahun tanpa periode remisi atau periode
remisi <1 bulan maka disebut kronis.
d. Other primary headache
 Primary stabbing headache
 Primary cough headache
 Primary exertional headache
 Primary headache associated with sexual activity (preorgasmic & orgasmic
headache)
 Hypnic headache
 Primary thunderclap headache
 Hemicranias continua
 New daily persistent headache (NDPH)
B. Nyeri kepala sekunder
Pada nyeri kepala sekunder dijumpai kelainan pada organ.
Nyeri kepala sekunder dibagi berdasarkan penyebabnya, seperti nyeri kepala akibat trauma
kepala, penyakit vaskular, infeksi susunan saraf pusat, tumor dan gangguan metabolik.
Sub sub tipenya :
A. Headache karena trauma kepala dan leher (post traumatic headache akut & kronis, whiplash
injury, traumatic intracranial hematom, post craniotomy)
B. Headache karena kelainan vascular cranial atau cervical (iskemik stroke/TIA, nontraumatic
intracranial hemorrhage, malformasi vascular unruptur, arteritis, nyeri arteri
carotis/vertebral, thrombosis vena)
C. Headache karena kelainan intracranial non vascular (tekanan CSF tinggi/rendah, inflamasi
non infeksi, neoplasma intracranial, injeksi intratechal, epileptic seizure, chiari
malformation)
D. Headache karena substansi atau withdrawalnya (acute substance use, medication overuse,
advers event dari medikasi kronis, withdrawal substansi)
E. Headache karena infeksi (infeksi intracranial, infeksi sistemik, HIV/AIDS, post infeksi)
F. Headache karena gangguan homoeostasis (hipoksia, hipercapnea, dialysis, hipertensi arteri,
hipotiroid, puasa, cardiac cephalalgia)
G. Headache atau nyeri facial karena kelainan cranium, leher, mata, telinga, sinus, hidung, gigi,
mulut atau struktur cranial lainnya (disorser tulang cranial, mata, telinga. Rhinosinus, gigi
rahang, TMJ)
H. Headache karena kelainan psikiatrik (somatisasi, psikotik)
Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria antara lain :
 Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu, dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis

1. Nyeri Akut adalah Nyeri yang terjadi secara tiba-tiba dan terjadinya singkat contoh nyeri
trauma
2. Nyeri Kronis adalah nyeri yang terjadi atau dialami sudah lama contoh kanker
 Klasifikasi nyeri berdasarkan Tempat terjadinya nyeri
1. Nyeri Somatik adalah Nyeri yang dirasakan hanya pada tempat terjadinya kerusakan atau
gangguan, bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh Nyeri karena tertusuk
2. Nyeri Visceral adalah nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena
trauma di hati atau paru-paru.
3. Nyeri Reperred : nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.
 Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Persepsi Nyeri
1. Nyeri Nosiseptis adalah Nyeri yang kerusakan jaringannya jelas
2. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang kerusakan jaringan tidak jelas.
2.5. Patofisiologi
Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan
dilepasnya bahan–bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium,
bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga
dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri.
Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk
kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial,
glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 – 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus
trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil
diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil
diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.
Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke
C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah
yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat
pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh
nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang
meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars
kaudal.
Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata,
sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan
dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas,
dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa
cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.
Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan
membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X
innervasi faring dan laring.
Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi
otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan
minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior,
longissimus capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve.
Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian
belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui
lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput,
saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis
dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3
memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang
superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral
dan posterior.

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial.
Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa
tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita,
membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah
yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai
berikut (Lance, 2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium,
(2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan
periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis
(misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada
endorfin).
2.6. Manifestasi

Membedakan Nyeri Kepala
Jenis atau Penyebab Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik
Ketegangan otot Sakit kepala sering, nyeri hilang timbul, Pemeriksaan untuk
tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala menyingkirkan penyakit
bagian depan dan belakang atau kekakuan fisik serta penilaian factor
menyeluruh. psikis dan kepribadian.
Migraine Nyeri dimulai di dalam di sekitar mata atau Jika diagnosisnya masih
pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi meragukan dan sakit
kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, kepala baru terjadi,
berdenyut dan disertai dengan hilangnya dilakukan CT Scan atau
nafsu makan, mual dan muntah. MRI atau diberikan obat
migraine untuk melihat
efeknya.
Nyeri kepala cluster Serangannya singkat (1jam), dirasakan Obat migraine diberikan
disatu sisi kepala, serangan terjadi secara untuk melihat efeknya
periodic, menyerang pria yang disertai (sumatriptan,
dengan pembengkakan mata, hidung meler metisergid/obat
dan mata berari pada sisi yang sama dengan vasokonstriktor,
nyeri. kortikosteroid,
indometasin) atau
menghirup O2.
Hipertensi Nyerinya berdenyut dan dirasakan dikepala Analisa kimia darah dan
bagian belakang atau dipuncak kepala. pemeriksaan ginajl.
Kelainan mata (iritis, Nyeri dirasakan di kepala bagian depan Pemeriksaan mata
glaucoma) atau di dalam dan di seluruh mata, bersifat
sedang sampai berat dan seringkali
memburuk jika mata dalam keadaan lelah.
Kelainan sinus Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakan Rontgen sinus
di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau
berat, biasanya memburuk di pagi hari,
membaik di siang hari dan memburuk
dalam keadaan dingin atau lembab.
Tumor otak Nyeri hilang timbul, ringan sampai berat, MRI atau CT Scan
dirasakan di satu titik atau diseluruh kepala.
Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin
meningkat, kejang, gangguan penglihatan,
kemampuan berbicara hilang, muntah dan
perubahan mental.
Infeksi otak Nyeri hilang timbul, ringan sampai berat, MRI atau CT Scan
dirasakan disatu titik atau diseluruh kepala.
Sebelumnya penderita pernah mengalami
infeksi telinga, sinus atau paru-paru,
penyakit jantung rematik atau jantung
bawaan.
Meningitis Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dan Pemeriksaan darah,
dirasakan di seluruh kepala serta menjalar pungsi lumbal.
ke leher. Sakit disertai demam, muntah dan
sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan
atau infeksi pernafasan dan leher ditekuk.
Hematoma subdural Nyeri hilang timbul atau terus-menerus, MRI atau CT Scan

ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu
titik atau diseluruh kepala, menjalar ke
leher. Biasanya sebelumnya telah terjadi
cedera pada penderita yang disertai
penurunan kesadaran.
Perdarahan Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat dan MRI atau CT Scan, jika
subarachnoid menetap, kadang dirasakan di dalam dan di hasilnya (-) maka
sekitar mata, kelopak mata turun. dilakukan pungsi lumbal.
Sifilis, tuberculosis, Nyeri bersifat tumpul sampai berat dan
criptococcus, kanker, dirasakan diseluruh kepala atau di puncak
kepala, menderita demam meski tidak Pungsi lumbal
terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis,
tuberculosis, kriptokosis, sarkoidosis atau
kanker pada pasien.
Tipe Tanda dan Gejala

Migrain tanpa aura ( migrain biasa)
Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak  Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah,
diobati nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan
cairan yang mendahului serangan sakit kepala.
 Sensitive terhadap cahaya dan bunyi berisik.
 Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal atau nyeri
berdenyut yang bias unilateral atau bilateral).
Migrain dengan aura (klasik)
Biasanya terjadi pada kepribadian  Gejala prodromal yang meliputi gangguan
kompulsif. penglihatan seperti penampakan garis zig zag
dan cahaya yang terang, gangguan sensorik
(kesemutan pada wajah, bibir serta tangan),
gangguan motorik.
 Sakit kepala yang periodik dan rekuren.
Migrain hemiplegik dan oftalmoplegik
Biasanya terjadi pada dewasa muda  Nyeri unilateral
 Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial III)
dan psitosis.
 Migrain hemiplegic terdapat gangguan
neurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang
dapat bertahan meskipun sakit kepala sudah
mereda.
Migrain arteri basilaris
Terjadi pada wanita muda periode  Gejala prodromal yang meliputi gangguan
haid penglihatan parsial dengan keluhan vertigo,
ataksia, tinnitus, kesemutan jari-jari tangan
serta kaki.
 Nyeri kepala yang berupa nyeri berdenyut di
daerah oksipital dn vomitus.
2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Amanmesis
Pertanyaan umum pada anamnesa keluhan nyeri kepala:
1. Apakah nyeri kepala itu merupakan nyeri kepala “biasa”?

Istilah “biasa” disini berarti nyeri kepala yang terjadi kadang-kadang tanpa sebab
yang jelas dan lazim diderita banyak orang. Namun kemungkinan adanya
gangguan biokimiawi dibalik nyeri tersebut juga tidak dapat disingkirkan.
2. Apakah pasien pernah mengalami gangguan cedera kepala yang terjadi segera,
beberapa minggu bahkan beberapa bulan sebelum timbulnya nyeri kepala untuk
pertama kali?
Nyeri kepala semacam ini bisa merupakan suatu gejala sisa setelah seseorang
mengalami kontusio cerebri atau perdarahan subdural.
3. Apakah disertai gejala demam?
Jika ya, penyebabnya harus dipikirkan. Pada penyakit-penyakit infeksi tertentu,
terutama demam tifoid dan infeksi yang disebabkan oleh arbovirus, nyeri kepala
dapat dirasakan sangat hebat sehingga menutupi keluhan demamnya.
4. Bagaimana pasien menjelaskan nyeri kepala (lokasi, frekuensi, waktu, durasi,
kualitas, faktor pemicu, faktor pereda)?
5. Apakah nyeri kepala timbul tersendiri atau disertai kelainan lain (mual, muntah,
pusing, fotofobia, penglihatan kabur)?
(Price, 2006)
Pertanyaan diagnostik spesifik:
1. Apakah nyeri kepala menggangu kehidupan anda?
2. Apakah ada perubahan pola nyeri kepala selama 6 bulan terakhir?
3. Seberapa sering anda mengalami nyeri kepala tipe apapun?
4. Seberapa sering anda menggunakan obat untuk mengatasi nyeri kepala?
1. Tension Type Headache (TTH)
Anamnesis
Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari ciri
berikut ini :
(1) adanya sensasi tertekan/terjepit
(2) intensitas ringan sampai sedang
(3) lokasi bilateral
(4) tidak diperburuk aktivitas
Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.
PF dan PP
Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH) Tidak ada uji spesifik untuk
mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan
apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun
MRI.
2. Migren
Anamnesis
Migren dengan aura 3 dr 4 kriteria berikut:
(1) migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi
serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak
(2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih dari 4 menit
(3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit
(4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit.
Migren tanpa aura sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria
berikut :
(a) berlangsung 4 - 72 jam dan paling sedikit memenuhi dua dari syarat berikut:
(1) unilateral
(2) sensasi berdenyut
(3) intensitas sedang berat

(4) diperburuk oleh aktifitas
(5) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.
PF dan PP
Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika
ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.
3. Sakit Kepala Cluster

Anamnesis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh IHS adalah sebagai berikut :
(IHS,2005)
a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal
selama 15 – 180 menit bila tidak di tatalaksana.
c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :
1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi
2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3. Edema ipsilateral kelopak mata
4. berkeringat pada bagian depan dan wajah ipsilateral
5. Ipsilateral miosis dan atau ptosis
6. Sensasi agitasi
d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali setiap hari berbeda hingga 8 kali pada
hari yang sama
e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain
DIAGNOSIS BANDING
Gejala Migrain Tension headache Cluster
Riwayat keluarga + - -
Jenis kelamin Perempuan Tak berbeda Pria
Usia Remaja – dewasa dewasa 20 – 40 tahun
Lokasi sakit Unilateral Bilateral Unilateral
Saat timbul Pagi Sore Malam
Nyeri berdenyut ++ - -
Intensitas nyeri Sedang – berat Ringan – sedang Sangat hebat
Lama serangan 4 jam – 3 hari beberapa hari 15 menit – 3 jam
Pengaruh aktifitas fisik Makin parah Tak berpengaruh Tak berpengaruh
Nyeri hilang timbul + - -
Enek / muntah + - -
Fotofobia + - -
Fonofobia + - -
Mata merem/merah - - +++
Hidung keluar air - - +++
Leher kaku - ++ -
Kelumpuhan badan + - -

2.8. Tatalaksana
Sasaran penatalaksanaan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat
disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti
epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada
gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena.
Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori
a. Langkah umum
b. Terapi abortif
c. Langkah menghilangkan rasa nyeri
d. Terapi preventif
A. Langkah Umum
Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan rutinitas
sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti
gunung atau di pesawat udara.
B. Terapi Abortif
Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat. Analgesik ringan aspirin (drug of
choice). Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik. seperti: Triptans
(naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), obat
kombinasi (aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat golongan ergotamin.
Tabel obat spesifik
Jenis obat
1. Ergotamin Dosis : 1-2 mg oral/jam, maksimal 3 dosis sehari, gunakan
dosis efektif terkecil.
Suppos : 1 mg, dosis maks, 2-3/ hr dan 12/bulan
Kontra indikasi : pengguna triptans, hamil, menyusui,
hipertensi, sepsis, coronary, cerebral, peripheral vascular
disease.
Adverse react: Increased incidence of migraines, daily
headaches, tachycardia,arterial spasm, numbness and
tingling, vomiting, diarrhea, dizziness, abdominal cramps.
2. Caffeine plus Dosis: 2 tablet (100 mg caffeine/1mg ergot) pada saat onset,
Ergotamine kemudian 1 tab tiap 30 menit, dapat naik sampai 6 tab.(jangan
lebih
10 tab/minggu nya).
Suppos (2 mg ergot/100 mg caff).
3. Dihydroergot Dosis: 1 mg IM, SC Max initial dose: 0.5 to 1.0 mg; dapat
amine (DHE) diulang tiap jam sampai dosis max 3 mg IM atau 2 mg IV per
hari, dan 6 mg per minggu.
Intranasal: 0.5-mg spray pada tiap nostril, dosis maksimal 4
spray (2 mg) per hari.
Triptans
1. Sumatriptan Dosis: 6 mg SC, dapat diulang dalam 1 jam, dosis maksimal
12 mg/hr. 25 -100 mg oral /2 jam, dosis maks: 200 mg/hari
Max initial dose: 100 mg.
Intranasal: 5 -10 mg (1-2 spray) pada satu nostril; dapat
diulang sesudah 2 jam, dosis maksimal 40 mg/hari.
Kontraindikasi : Ergotamine, hemiplegic atau basilar
migraine, hamil, gangguan fungsi hepar, CAD, MAOI
Adverse react : vomiting, vertigo, headache, chest pressure

and heaviness.
2. Naratriptan Dosis: 1.0 - 2.5 mg ooral/4 jam, dosis max 5 mg per hari.
Kontra indikasi : Ergot-type medications, kontrasepsi oral,
merokok, CAD.
Adverse react : Dizziness, nausea, fatigue.
3. Rizatriptan Dosis: 5 - 20 mg oral/2jam, dosis maks 30 mg per hari.
Kontra indikasi : Ergot-type medications, other triptans,
propranolol, cimetidine, CAD
Adverse react : Tachycardia, throat tightness.
4. Zolmitriptan Dosis: 2.5-5.0 mg oral/2 jam, dosis maks 10 mg per hari.
Kontra indikasi: Ergot-type medications, other triptans, CAD.
(Gunawan, 2007)
C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri
Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, dibutuhkan analgesik
NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg,
acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin “non narcotic, non
habituating” dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m.
Analgesik narkotik, antiemetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi
nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL) diberikan parenteral,
efektif menghilangkan nyeri. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan,
chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal
butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa
hidung lebih cepat mengabsorbsi. (Price, 2006)
D. Terapi preventif
Prinsip umum terapi preventif :
 *Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan.
 *Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan.
 *Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas.
Formula Prevensi Migren.
 *Pemakaian obat: dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek
klinik tercapai setelah 2-3 bulan.
 *Pendidikan terhadap penderita: teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang
pengobatan, efek samping.
 *Evaluasi : “Headache diary” merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi,
lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat.
 *Kondisi penyakit lain : pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark
myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-
obat.
Tabel Obat profilaksis Migren
Jenis Obat Dosis Efek Samping Kontraindikasi
β-blokers
Atenolol 50-150mg/hr Fatigue, bronchospasm, Pasien asma, DM, peny.
Metaprolol 100-200 mg/hr bradikardi, hipotensi, vaskuler perifer, heart
Nadolol 20-160 mg/hr depresi, congestive heart block, ibu hamil.
Propanolol 40-240 mg/hr failure, impotensi,
gangguan tidur.
Calcium channel
blockers
Flunarizine 5-10 mg/hr Fatigue, depresi, ibu hamil, hipertensi,
Verapamil 240-320 mg/hr bradikardi, hipotensi, aritmia.

konstipasi, nausea,
edema.
Serotonin receptor
antagonists
Methysergide
2 mg (max Retroperitoneal,cardiac hipertensi, kehamilan,
8mg/hr) and tromboflebitis.
pulmonary fibrosis
Pizotyline (pizotifen) 0.5 mg (max 3- Weight gain, Fatigue.
6 mg/hr)
Tricyclic analgesics
Amitriptiline 10-150 mg Mulut kering, konstipasi, kelainan liver, ginjal,
Nortriptiline 10-150 mg weight gain, drowsiness, paru, jantung,
reduced seizure glaukoma, hipertensi.
threshold, cardiovascular
effects.
Anti-epileptik
Divalproex 500-1500 mg/d Nausea, tremor, weight
Sodium 500-1500 mg/d gain,
valproate 500-1500 mg/d alopecia, increased liver
Valproic acid enzyme levels.
Gabapentin 900-1800 Dizzines, fatique, ataxia,
mg/hr (max nausea, tremor.
2400)
(Kenneth, 2004)
Tatalaksana Nyeri Kepala Tension
Terapi Non-farmakologi
 *Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30
menit.
 *Perubahan posisi tidur.
 *Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.
 *Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah.
 *Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer,
atau saat menonton televisi.
 *Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising.
 *Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari.
Terapi farmakologi
*Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri. Seperti
obat-obat OTC: aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk
kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik.
*Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya,
misalnya karena anxietas atau depresi.
*Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya.
Hindari penggunaan analgesik secara kronis  memicu rebound headache.
(Kowalak, 2011)
Tatalaksana Cluster headache
Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan
(profilaksis).
Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral.

*Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan dosis
migren).
*Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid,
topiramat.
2.9. Komplikasi
Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh
penggunaan obat - obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan. Tension
type headache episodik dapat berkembang menjadi tipe kronik, dan depresi akibat gejalanya
dapat terjadi sebagai suatu komplikasi pada pasien. Komplikasi Migren adalah rebound
headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin,
asetaminofen, dll yang berlebihan.
2.10. Pencegahan
Terapi Perilaku merupakan pencegahan yang baik pada pasien, mengingat ini adalah
suatu kelainan psikogenik, diharapkan,d engan adanya suatu terapi psikologis, pasien dapat
mengenali jika sakit kepalanya mulai timbul dan mulai melakukan perubahan-perubahan sikap
agar sakit kepalanya mereda.
2.11. Prognosis
Prognosis nyeri kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk
keadaan :
1. Sakit kepala yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di leher,
2. Sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran,
3. Sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala,
4. Sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga,
5. Sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami
serangan,
6. Sakit kepala yang rekuren pada anak.
Kelainan tipe episodik jauh lebih mudah ditangani daripada tipe kronik.
3. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform
3.1. Definisi
Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai
contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang
adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan
emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di
dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan
penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan,
dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari
atau gangguan buatan.
Gambaran yang penting dari gangguan somatoform adalah adanya gejala fisik, dimana tidak
ada kelainan organik atau mekanisme fisiologik. Dan untuk hal tersebut terdapat bukti positif atau
perkiraan yang kuat bahwa gejala tersebut terkait dengan adanya faktor psikologis atau konflik.
Karena gejala tak spesifik dari beberapa sistem organ dapat terjadi pada penderita anxietas
maupun penderita somatoform disorder, diagnosis anxietas sering disalah diagnosiskan menjadi
somatoform disorder, begitu pula sebaliknya. Adanya somatoform disorder, tidak menyebabkan
diagnosis anxietas menjadi hilang.
Pada DSM-IV ada 4 kategori penting dari somatoform disorder, yaitu hipokhondriasis,
gangguan somatisasi, gangguan konversi dan gangguan nyeri somatoform (Iskandar Y, 2009).
Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik),
terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima
bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih
lanjut.
3.2. Etiologi

Gangguan Somatisasi : Substitusi instiktual yang direpresi, pengajaran parental, kondisi rumah
tidak stabil, penyiksaan fisik, penurunan metabolisme lobus frontalis dan hemisfer nondominan,
genetika, regulasi abnormal sitokin.
Gangguan Konversi : Represi konflik intrapsikis bawah sadar dan konversi kecemasan ke dalam
suatu gejala psikis, hipometabolisme hemisfer dominan, hipermetabolisme hemisfer nondominan,
gangguan komunikasi hemisferik.
Hipokondriasis : Mis-interpretasi gejala-gejala tubuh, model belajar sosial, varian gangguan
depresif dan kecemasan, harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain.
Gangguan Dismorfik Tubuh : Melibatkan metabolisme serotonin, pengaruh kulturaldan sosial.
Gangguan Nyeri : Ekspresi simbolik intrapsikis melalui tubuh (aleksitimia), perilaku sakit,
manipulasi untuk mendapat keuntungan hubungan interpersonal, melibatkan serotonin, defisiensi
endorfin.Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai
tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini.
Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat
tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan.
Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut (Nevid dkk,
2005)
a. Faktor-faktor Biologis
Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan
somatisasi).
b. Faktor Lingkungan Sosial
Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat
diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.
c. Faktor Perilaku
Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:
i. Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak
nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder).
ii. Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”
iii. Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh
dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada
kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.
d. Faktor Emosi dan Kognitif
Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang
terlibat adalah sebagai berikut:
i. Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit
serius (hipokondriasis).
ii. Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impulsimpuls yang tidak
dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi).
iii. Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu strategi
self-handicaping (hipokondriasis).
3.3. Klasifikasi
Gangguan Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi :
 gangguan somatisasi
 gangguan somatoform tak terperinci
 gangguan hipokondrias
 disfungsi otonomik somatoform
 gangguan nyeri somatoform menetap
 gangguan somatoform lainnya
 gangguan somatoform yang tidak tergolongkan

DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah dengan
gangguan konversi, dan gangguan dismorfik tubuh.
Pada bagian psikiatri, gangguan yang sering ditemukan di klinik adalah gangguan somatisasi dan
hipokondriasis.
Gangguan Somatisasi
Definisi
Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam
dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan
paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau
mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan.
Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistim-sistim organ yang berbeda seperti
nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat,
penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria, kardiopulmonar, pergantian status
kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya
beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter. Orang dengan gangguan somatisasi
adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhan-keluhannya tidak
dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah
fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang
itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.
Etiologi
Belum diketahui. Teori yang ada yaitu teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk
mensomatisasikan dirinya untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari
keluarga dan orang lain
Epidemiologi
- Wanita : pria = 10 :1, bermula pada masa remaja atau dewasa muda
- Rasio tertinggi usia 20- 30 tahun
- Pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (berisiko 10-20
kali lebih besar dibanding yang tidak ada riwayat)
Gangguan Somatoform Tak Terinci
Etiologi
Tidak diketahui
Epidemiologi
Bervariasi, di USA 10%-12% terjadi pada usia dewasa dan 20 % menyerang wanita.
Gangguan Hipokondrik
Definisi
Hipokondriasis adalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau keyakinan
bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk
keluhan yang dapat ditemukan. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya
meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan terjadinya
penyalahgunaan obat, maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat
karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya.
Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simptom fisik yang dialami
seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya, seperti kanker atau
masalah jantung. Rasa takut tetap ada meskipun telah diyakinkan secara medis bahwa ketakutan
itu tidak berdasar. Gangguan ini paling sering muncul antara usia 20 dan 30 tahun, meski dapat
terjadi di usia berapapun.
Orang dengan hipokondriasis tidak secara sadar berpura-pura akan simptom fisiknya. Mereka
umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik, seringkali melibatkan sistem pencernaan atau
campuran antara rasa sakit dan nyeri. Berbeda dengan gangguan konversi yang biasanya
ditemukan sikap ketidakpedulian terhadap simptom yang muncul, orang dengan hipokondriasis

sangat peduli, bahkan benar-benar terlalu peduli pada simptom dan hal-hal yang mungkin
mewakili apa yang ia takutkan.
Pada gangguan ini, orang menjadi sangat sensitif terhadap perubahan ringan dalam sensasi fisik,
seperti sedikit perubahan dalam detak jantung dan sedikit sakit serta nyeri. Padahal kecemasan
akan simptom fisik dapat menimbulkan sensasi fisik itu sendiri, misalnya keringat berlebihan dan
pusing, bahkan pingsan. Mereka memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan kesehatan, lebih banyak
simptom psikiatrik, dan mempersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada orang lain.
Sebagian besar juga memiliki gangguan psikologis lain, terutama depresi mayor dan gangguan
kecemasan.
Etiologi
Masih belum jelas
Epidemiologi
Biasanya terjadi pada usia dewasa, rasio antara wanita dan pria sama
Gangguan Nyeri Somatoform Menetap
Definisi
Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor
psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Pasien sering wanita yang
merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. Munculnya secara tiba-tiba,
biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun-
tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan
secara adekuat keparahan nyerinya (Tomb, 2004).
Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik, menunjukkan lokasi rasa nyeri yang
dialaminya dengan lebih spesifik, lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa
nyeri yang dialaminya, dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih
sakit atau lebih berkurang (Adler et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Sedangkan pada
nyeri somatoform, pasien malah bertindak sebaliknya.
Etiologi
Tidak diketahui
Epidemiologi
Terjadi pada semua tingkatan usia, di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri
punggung.
Gangguan Konvensi
Definisi
Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala
dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan
konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan
penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simptom fisik.
Simptom-simptom itu tidak dibuat secara sengaja atau yang disebut malingering. Simptom fisik
biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat
menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya.
Dinamakan gangguan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan
tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang
direpresikan ke simptom fisik. Gangguan ini sebelumnya disebut neurosis histerikal atau histeria
dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud.
Menurut DSM, simptom konversi menyerupai kondisi neurologis atau medis umum yang
melibatkan masalah dengan fungsi motorik (gerakan) yang volunter atau fungsi sensoris.
Beberapa pola simptom yang klasik melibatkan kelumpuhan, epilepsi, masalah dalam koordinasi,
kebutaan, dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang berada tepat di depan mata), kehilangan
indra pendengaran atau penciuman, atau kehilangan rasa pada anggota badan (anastesi).
Simptom-simptom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi sering kali tidak
sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya konversi epilepsi, tidak seperti pasien

epilepsi yang sebenarnya, dapat mempertahankan kontrol pembuangan saat kambuh; konversi
kebutaan, orang yang penglihatannya seharusnya mengalami hendaya dapat berjalan ke kantor
dokter tanpa membentur mebel; orang yang menjadi “tidak mampu” berdiri atau berjalan di lain
pihak dapat melakukan gerakan kaki lainnya secara normal.
Etiologi
- Teori psikoanalisis, (1895/1982), Breuer dan freud: disebabkan ketika seseorang mengalami
peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun afeknya tidak dapat
diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran.
- Teori behavioral, Ullman & Krasner (dalam Davidson, Neale, Kring, 2004), terjadi karena
individu mengadopsi simptom untuk mencapai suatu tujuan. Individu berusaha untuk berperilaku
sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang
mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan bereaksi.
Epidemiologi
Terjadi pada 11-500 per 100.000 penduduk. Biasanya terjadi pada usia anak-anak (akhir) hingga
dewasa (awal). Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun
Gangguan Dismorfik Tubuh
Definisi
Gangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder) ditandai oleh kepercayaan palsu
atau persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang dengan
gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan dalam hal
penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk memeriksakan diri di
depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan
yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak dibutuhkan, menarik diri secara
sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-pikiran untuk bunuh diri. Orang
dengan gangguan dismorfik tubuh sering menunjukkan pola berdandan atau mencuci, atau
menata rambut secara kompulsif, dalam rangka mengoreksi kerusakan yang dipersepsikan.
Contoh lain, seseorang merasa wajahnya seperti piringan, terlalu rata, sehingga tidak mau difoto.
Mereka dapat melakukan apa saja untuk memperbaiki keadaan yang “rusak” tersebut.
Pada gangguan dismorfik tubuh, individu diliputi dengan bayangan mengenai
kekurangan dalam penampilan fisik mereka. Membuatnya bisa berlama-lama berkaca di depan
cermin memandang bentuk tubuh yang dianggapnya kurang, sering pasien mendatangi spesialis
bedah dan kecantikan.
Etiologi
Tidak Diketahui
Epidemiologi
Muncul kebanyakan pada wanita, biasanya dimulai pada akhir masa remaja, dan
biasanya berkaitan dengan depresi, fobia sosial, gangguan kepribadian (Phillips & McElroy,
2000; Veale et al.,1996 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).
3.4. Manifestasi
Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang
berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya
negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya
(Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau
menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat
merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang
dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk
yang lebih tidak biasa, seperti “kelumpuhan” pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan
kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang
berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti
abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, dkk, 2005).

Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama
pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa
keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut
(PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka
menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.
Gambaran keluhan gejala somatoform :
Neuropsikiatri:
−“kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ;
−“ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”
Kardiopulmonal:
−“ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati”
Gastrointestinal:
−“saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat
menyembuhkannya”
Genitourinaria:
−“saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak
di temukan apa-apa”
Musculoskeletal
−“saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”
Sensoris:
−“ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan
kacamata tidak akan membantu”
Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis,
gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi.
Gangguan somatisasi
1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa
secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan
diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya
sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll
2. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.
3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS
bahkan dilakukan operasi.
4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam
pernikahan
Gangguan konversi
1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada
sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.
2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada
tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk,
ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi
(anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya
berbisik, dll.
3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari
beberapa aktivitas atau tanggungjawab.
4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik menyerang dan menghambat
fungsi saluran sensorimotor.
5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.
Hipokondriasis
1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatu
penyakit fisik yang serius

2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap
gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar,
kelelahan.
3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter
atau RS
4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun
hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.
5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan
atau aspek penting lainnya.
Gangguan dimorfik tubuh
1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan
dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)
2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu,
menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek
penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan),
juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik
3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.
Gangguan nyeri
1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan,
namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif)
2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau
beberapa bagian tubuh.
3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek
penting lainnya.
4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan,
memperburuk rasa nyeri.
3.5. Diagnosis dan Diagnosis banding
Kriteria diagnosis menurut DSM-IV
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi
A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama
periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna
dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada
sembarang waktu selama perjalanan gangguan:
1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat
atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak,
dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).
2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain
nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau
intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)
3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari
nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak
teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).
4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang
mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi
seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat,
sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya
sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti
amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).
C. Salah satu (1) atau (2):

1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan
sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu
zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).
2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan
yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.
D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-
pura).
secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting Kriteria
diagnostik untuk Gangguan Konversi
A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang
mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.
B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau
eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.
C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada
gangguan buatan atau berpura-pura).
D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya
oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau
pengalaman yang diterima secara kultural.
E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna lain atau memerlukan
pemeriksaan medis.
F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata
selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh
gangguan mental lain.
Sebutkan tipe gejala atau defisit:
Dengan gejata atau defisit motorik
Dengan gejala atau defisit sensorik
Dengan kejang atau konvulsi
Dengan gambaran campuran
Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis
A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius
didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh.
B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan
penentraman.
C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional,
tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada
gangguan dismorfik tubuh).
D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam
fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.
F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan
obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau
gangguan somatoform lain.
Sebutkan jika:
Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang
tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah
berlebihan atau tidak beralasan.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh
A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh,
kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.

B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam
fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya,
ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri
A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup
parah untuk memerlukan perhatian klinis.
B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi
sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi
atau bertahannnya nyeri.
D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan
buatan atau berpura-pura).
E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan
psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.
Tuliskan seperti berikut:
Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap
memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.
Sebutkan jika:
Akut: durasi kurang dari 6 bulan
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih
Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umum
Sebutkan jika:
Akut: durasi kurang dari 6 bulan
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih
Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan
untuk mempermudah diagnosis banding.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan
A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan
gastrointestinal atau saluran kemih).
B. Salah satu (1) atau (2)
1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi
medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek
cedera, medikasi, obat, atau alkohol).
2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan
sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan
menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.
C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi
sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.
E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan
somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau
gangguan psikotik).
F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan
atau berpura-pura).
Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi Medis
A. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III).
B. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara berikut:
1. Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan oleh hubungan
erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau
keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum.

2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum.
3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu.
4. Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau mengeksaserbasi
gejala-gejala kondisi medis umum.
Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor,
nyatakan yang paling menonjol).
Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif berat
memperlambat pemulihan dan infark miokardium). Gejala psikologis mempengaruhi kondisi
medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan
mengeksaserbasi asma). Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi
kondisi medis (misalnya penyangkalan psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasien
kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular).
Perilaku kesehatan mal-adaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga,
seks yang tidak aman, makan berlebihan). Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres
mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau
tension headache yang berhubungan dengan stres).
Diagnosis menurut PPDGJ :
Gangguan Somatoform
 Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang
disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya
negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar
keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan
antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya
bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.
 Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab
keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak
Gangguan Somatisasi
Pedoman diagnostik
Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :
 Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan
atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun
 Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan
fisik yang dapat menjelaskan keluhannya
 Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat
keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya
Pedoman diagnostik
 Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis
yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi
 Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi
tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya
Pedoman diagnostik
Untuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada :
 Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang
dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak
menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap
kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik
 Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak
ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya.

Gangguan Otonomik Somatoform
Pedoman diagnostik
Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :
 Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka
panas/flushing, yang menetap dan mengganggu
 Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas)
 Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan
yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh
oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter
 Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau
organ yang dimaksud.
Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskuler
F45.31 = saluran pencernaan bagian atas
F45.32 = saluran pencernaan bagian bawah
F45.33 = sistem pernafasan
F45.34 = sistem genito-urinaria
F45.35 = sistem atau organ lainnya
Gangguan Nyeri Somatoform Menetap

Pedoman diagnostik
 Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan
sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik
 Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial
yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan
tersebut
 Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis,
untuk yang bersangkutan.
Gangguan Somatoform Lainnya
Pedoman diagnostik
 Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas secara
spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu
 Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan
Diagnosis Banding Gangguan Somatofom
a. Gangguan Somatisasi
Klinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan
gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus
eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat,
gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan
waham somatik.
b. Hipokondriasis
Kondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak
mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia
gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus
sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas.
c. Gangguan Konversi
Gangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia
basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.
d. Gangguan Dismorfik Tubuh

Pada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin,
gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesif-
kumpulsif.
e. Gangguan Nyeri
Gangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri pada
hipokondrial, nyeri pada konversi.
3.6. Tata Laksana
Gangguan Somatisasi
Tujuan pengobatan
1. Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan
bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata
2. Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan
obat-obatan yang tidak perlu
3. Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi)
Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial
1. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama
2. Buat jadwal regular ddengan interval waktu kedatangan yang memadai
3. Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial
Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik

1. Diberikan hanya bila indikasinya jelas
2. Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi
3. Anti anxietas dan antidepressant
Tujuan pengobatan
2. Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai
3. Anti anxietas dan antidepressant (kalau perlu)
Tujuan pengobatan
4. Therapi kognitif-behaviour

Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriasis dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari)
dibandingkan dengan obat lain
Gangguan nyeri somatoform menetap
Tujuan pengobatan
4. Jika nyerinya akut (< 6 bulan), tambahkan obat simptomatik untuk gejala yang timbul
5. Jika nyeri bersifat kronik (>6 bulan ), fokus pada pertahankan fungsi dan motilitas tubuh
daripada fokus pada penyembuhan nyeri
4. Nyeri kronik: pertimbangkan terapi fisik dan pekerjaan, serta terapi kognitif-behavioural

3. Akut: acetaminophen dan NSAIDS (tidak dicampur) atau sebagai tambahan pada opioid
4. Kronik: Trisiklik anti depresan, acetaminophen dan NSAID
5. Pertimbangkan akupunktur
Gangguan Konvensi
Tujuan pengobatan
4. Akut: yakinkan, sugesti pasien untuk mengurangi gejala
5. Pertimbangkan narcoanalisis (sedatif hipnotik), hipnoterapi, behavioural terapi
6. Kronik: Eksplorasi lebih lanjut mengenai konflik yang bersifat interpersonal pada pasien
3. Pertimbangkan narcoanalisis (sedatif hipnotik)
Gangguan Dismorfik Tubuh
Tujuan pengobatan
4. Khususnya menghindari pembedahan

4. Terapi kognitif-behavioural
3. Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriacal dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari)
dibandingkan dengan obat lain
PENATALAKSANAAN
Pendekatan terapi
a) Berhubungan dengan primary care practitioner → memonitoring gejala yang dialami
pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk
berkonsultasi dengan psikiatri.
b) Medikamentosa
c) Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat
antidepresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective
serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.
d) Psikoterapi.
Cognitif-behavioural therapy
Terapis behavioral dapat mengajarkan anggota keluarga untuk menghargai usaha
memenuhi tanggung jawab dan mengabaikan tuntutan dan keluhan. Teknik kognitif
behavioral, paling sering pemaparan terhadap pencegahan respons dan restrukturisasi
kognitif, juga mencapai hasil yang memberikan harapan dalam menangani gangguan
dismorfik tubuh (BDD). Pencegahan respons berfokus pada pemutusan ritual kompulsif
seperti memeriksa di depan cermin (dengan menutup semua cermin) dan berdandan
berlebihan. Dalam restrukturisasi kognitif, terapis menantang keyakinan pasien dengan cara
menyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas.
Perhatian akhir-akhir ini beralih pada penggunaan anti depressan terutama fluoxetine
(Prozac) dalam menangani beberapa tipe gangguan somatoform. Meski kita kekurangan
terapi obat yang spesifik untuk gangguan konversi, sebuah penelitian terhadap 16 pasien
hipokondriasis menunjukkan penurunan yang berarti terhadap keluhan-keluhan hipokondrial
setelah percobaan selama 12 minggu dengan Prozac.
Hipnosis
Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat
berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya
adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian.
Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu
perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari
hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. Keluarga dan anak,
mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan
gangguan psikosomatik.
 motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena pasien sering kali berpikir bahwa mereka
tidak memerlukan terapi.
 konfrontasi: merespon dengan cara mendukung melalui konfrontasi terhadap akibat dari
pemikiran dan pola perilaku. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya, psikoterapis.
 peran keluarga dan kelompok.
 dorongan dan partisipasi sangat efektif bagi pasien.

 bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif.
Terapi jangka panjang
Terapi wicara: psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa
penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk
pengobatan lainnya. Psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti,
narsis/obsesif kompulsif.
Medikamentosa
Golongan Mekanisme Kerja Contoh
Anti depresan Menghambat reuptake Amitriptilin, imipramin,
trisiklik 5-HT/NE secara tidak desipramin, nortriptilin,
selektif klomipramin
SSRIs (selective Menghambat secara Fluoksetin, paroksetin,
serotonin selektif reuptake 5-HT sertralin, fluvoksamin
reuptake inhibitors)
Mixed DA/NE Menghambat reuptake Trazodon, nefazodon,
reuptake DA/NE secara tidak mirtazapin, bupropion,
Inhibitor selektif maprotilin, venlafaksin
MAO inhibitors Menghambat aktivitas Phenelzine,
enzim MAO tranylcypromine
Dosis
 Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari
tergantung dari beratnya gejala.
 Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam
dosis tunggal atau terbagi.
 Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap
sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari.
Efek Samping
Reaksi SSP, antikolinergik ringan, sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada
kulit, kejang, aritmia, gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis.
Kontraindikasi
 epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan
hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal.
 pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik.
Perhatian pada pasien dengan:
Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular, hamil,
laktasi, skizofrenia,gangguan afektik siklik,dapat mengganggu kemampuan
mengemudi/menjalankan mesin.
Rujukan: penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu
misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu).
3.7. Komplikasi
1. Komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur – prosedur operasi.
2. Ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan.
3. Kehidupan yang bergantung pada orang lain.
4. Suicide.
3.8. Pencegahan
Pertama, mulai berolah raga dengan baik dan teratur serta menjaga pola makan dengan
asupan gizi yang seimbang. Hal ini berguna untuk menjaga metabolism tubuh. Sehingga
menjadi prima.

Kedua, Apabila gangguan serangan cemas akan rasa sakit menyerang, katakan pada diri anda
stop, lalu lakukan relaksi dengan cara mengatur aliran nafas anda.
Ketiga, Lakukan lah medical check up 1 tahun 1 kali, secara rutin. Dengan harapan dapat
mengetahui kondisi fisikyang sebenarnya (membuat anda tenang), dan melakukan langkah
pencegahan jika ditemukan penyakit dalam diri.
Self talk “Tubuh saya sehat, dan saya baik-baik saja” (katakan pada diri anda, setiap hari saat
anda bercermin setiap saat, dan katakan juga “indahnya hari ini, saya bersyukur karena tuhan
masih mengijinkan saya menikmati setiap karuniaNya”.
3.9. Prognosis
Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan
sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya
baik, dapatditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi,
dapat bervariasi dari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan
prognosis menjadilebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian.
Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999)
4. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakkinah, Mawaddah, Warrahmah
Semua ibadah dalam Islam mengandung hikmah yang baik bagi manusia, baik yang
sudah dapat diketahui atau belum bisa diketahui. Sikap seorang mukmin ketika sudah jelas
datang aturan dari Allah dan Rasul Nya.
Begitupun dengan syari'at pernikahan, di dalamnya mengandung hikmah dan tujuan yang
baik bagi manusia, antara lain adalah :
1. Untuk memenuhi tuntutan naluri manusia yang asasi
Islam adalah agama yang sesuai dengan fitrah manusia, tidak bertentangan dengan perkara-
perkara yang asasi bagi manusia, seperti marah, malu, cinta, ini semua adalah contoh sifat
fitrah manusia, dalam Islam tidak boleh dimatikan, tetapi di atur agar menjadi ibadah kepada
Allah ta'ala.
Menikah juga merupakan fitrah manusia (ghorizah insaniyah) yang tidak boleh dibunuh
sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada diri dan masyarakat, maka ghorizah insaniyah/
insting manusiawi ini harus diatur dengan nikah, kalau tidak maka dia akan mencari jalan
setan yang menjerumuskan manusia ke lembah hitam. Oleh karena itu dalam Islam tidak ada
doktrin kerahiban, "tidak menikah dan mengklaim mensucikan diri". Juga tidak dibiarkan
saja menghambur nafsu syahwatnya tanpa aturan, sehingga menimbulkan berbagai penyakit
moral dalam masyarakat.
2. Untuk membentengi akhlak yang luhur
Menikah merupakan jalan yang paling bermanfaat dan paling afdhol dalam upaya
merealisasikan dan menjaga kehormatan. Dengan menikah seseorang dapat menundukan
pandangannya dan menjaga kemaluannya, sehingga tidak terjatuh dalam berbagai bentuk
kemaksiatan dan perzinahan, dengan menikah seseorang dapat menjaga kehormatan dan
akhlaknya, tidak mengikuti nafsu syahwat.
Dari Ibnu Mas'ud RA telah bersabda Rosulullah SAW : "Wahai para pemuda barang siapa
diantara kalian yang sudah mampu maka segeralah menikah, karena hal ini dapat
menundukan pandangan dan menjaga kemaluan, barangsiapa yang belum mampu, maka
hendaklah dia berpuasa karena hal ini dapat menjadi tameng baginya. " (Muttafaqun
'alaihi).
3. Untuk menegakkan rumah tangga yang Islami
Merupakan salah satu tujuan pernikahan dalam Islam, yang semestinya setiap mukmin
memperhatikannya. Maka Islam sedemikian rupa mengatur urusan pernikahan ini agar
pasangan suami istri dapat bekerja sama dalam merealisasikan nilai-nilai Islam dalam rumah
tangga.
4. Untuk meningkatkan ibadah kepada Allah SWT
Bersabda Rosulullah Shalallahu 'Alaihi Wassalam

" …..Sesoorang diantara kalian yang bergaul dengan istrinya adalah sedekah!" Mendengar
sabda Rosulullah SAW tersebut para sahabat bertanya: "Wahai Rosulullah, apakah
seseorang dari kita yang melampiaskan syahwatnya terhadap istrinya akan mendapatkan
pahala?" Rosulullah SAW menjawab: "Bagaimana menurut kalian jika sesorang bersetubuh
dengan selain istrinya, bukankah dia berdosa?, Begitu pula jika dia bersetubuh dengan
istrinya maka dia akan mendapatkan pahala." (HR. Bukhori Muslim)
5. Untuk memperoleh banyak keturunan yang sholeh dan sholehah
Firman Allah ta'ala dalam surat An Nahl ayat 72 :
Artinya:
"Allah menjadikan bagi kamu isteri-isteri dari jenis kamu sendiri dan menjadikan
bagimu dari isteri-isteri kamu itu, anak-anak dan cucu-cucu, dan memberimu rezki dari
yang baik-baik. Maka mengapakah mereka beriman kepada yang bathil dan mengingkari
nikmat Allah ?"
Melalui menikah dengan izin Allah SWT, seseorang akan mendapatkan keturunan yang
sholeh sehingga menjadi aset yang sangat berharga, karena anak yang sholeh senantiasa akan
mendoakan kedua orang tuanya ketika masih hidup atau sudah meninggal dunia, hal ini
menjadi amal jariyah bagi kedua orang tua. Dengan banyak anak juga akan memperkuat
barisan kaum muslimin.
6. Untuk mendatangkan ketenangan dalam hidupnya
Merupakan salah satu tujuan dalam pernikahan, yakni membentuk keluarga yang sakinah,
mawaddah warohmah.
Firman Allah ta'ala dalam Al Qur'an surat Ar Rum ayat 2:
"D
an di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu
sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu
rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi
kaum yang berfikir."
Rasulullah SAW menyebutkan beberapa indikasi keluarga sakinah, mawaddah, warohmah dalam
sabdanya :
Dari Anas RA, telah bersabda Rosulullah SAW : "Apabila Allah SWT ingin menghendaki kebaikan
pada sebuah rumah tangga, maka Allah akan mengkaruniakan keluarga tersebut kepahaman
terhadap agamanya, orang yang kecil dikeluarga akan menghormati yang besar, Allah akan
mengkaruniakan kepada mereka kemudahan dalam penghidupan mereka dan kecukupan dalam
nafkahnya, dan Allah akan menampakkan aib dan keburukan keluarga tersebut kemudian mereka
semua bertaubat dari keburukan tersebut. Jika Allah tidak menginginkan kebaikan pada sebuah
keluarga, maka Allah akan biarkan begitu saja keluarga tersebut (tanpa bimbingan Nya). (HR Ad
Daruquthni).
Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada
mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah
SWT.
Dalam hadits yang mulia ini ada beberapa indikator keluarga sakinah, yakni :
- At tafaqquh fid diin : Indikasinya adalah, anggota keluarga tersebut rajin dan penuh semangat
dalam menuntut ilmu agama, menjadikan rumah sebagai tempat ibadah dan majelis ilmu, cinta
kepada orang-orang sholeh dan pejuang Islam serta mereka berupaya menerapkan nilai-nilai
Islam itu pada seluruh anggota keluarganya.

- Al ihtiroom al mutabaadil lilhuquuq baina ash shighoor wal kibaar (ada penghormatan
yang timbal balik dalam kewajiban antara orang tua dan anak-anak) : Indikasinya anak-
anak berbakti kepada orang tuanya dan mereka pun mendapatkan pendidikan dan kebutuhan dari
kedua orang tuanya, serta lingkungan keluarga yang kondusif dan Islami.
- Ar rifqu fil ma'iisyah (Allah SWT mudahkan penghidupannya) : Indikasinya selalu berusaha
mencari nafkah dengan jalan yang halal, berinfak dan membantu yatim piatu serta orang-orang
yang membutuhkan bantuan.
- Al qoshdu fin nafaqoot (merasa cukup dengan rezeki yang Allah SWT karuniakan) :
Indikasinya anggota keluarga tersebut mempunyai sikap qona'ah dan hatinya tidak tergantung dan
terbuai dengan kehidupan dunia.
- Tabshiirul 'uyuub at taubah 'anhaa (Allah SWT tampakkan aibnya dan mereka bertaubat
dari aib tersebut) : Indikasinya mereka selalu muhasabah dalam hidup, menghindarkan hal-hal
yang dapat merugikan anggota keluarga, menjaga kehormatan keluarga dan tidak menyebarkan
rahasia-rahasia keluarga
Mawaddah adalah berupa cinta dan harapan. Setiap mahluk Allah SWT kiranya diberikan sifat
ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa
“kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun
pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si
istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.
Warahmah merupakan kasih sayang yang merupakan suatu kewajiban. Kewajiban seorang suami
menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban
seorang istri untuk menaati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.
Hak bersama suami istri
1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah.
2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya.
3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis.
4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan.
Kewajiban suami kepada istri
1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama.
2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya.
3. Hendaknya senantiasa berdoa kepada Allah meminta istri yang sholehah.
4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: membayar mahar, memberi nafkah (makan,
pakaian, tempat tinggal), menggaulinya dengan baik, berlaku adil jika beristri lebih dari satu.
5. Jika istri berbuat ‘Nusyuz’, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan:
memberi nasehat, pisah kamar, memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. Nusyuz
adalah: kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah.
6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah yang paling baik akhlaknya dan paling
ramah terhadap istrinya/keluarganya.
7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.
8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya.
9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang
menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan.
10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya.
11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa
kasar dan zhalim.
12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak
memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah
sendiri.
13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan
menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya.

14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum
haidh, istihadhah,dll).
15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri.
16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun.
17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib mendidiknya
dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa.
18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada
istrinya.
Kewajiban istri kepada suami
1. Hendaknya istri menyadari dan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah
pemimpin kaum wanita.
2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi daripada istri.
3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan.
4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: menyerahkan dirinya, entaati suami, tidak
keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, inggal di tempat kediaman yang disediakan suami,
menggauli suami dengan baik.
5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan.
6. Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri
menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya.
7. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah SWT mengampuni dosa-
dosa seorang istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya.
8. Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan
suaminya akan masuk surga.
9. Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw: “Seandainya
dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada
suaminya. (Timidzi)
10.Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya.
11.Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan suami.
12.Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapannya atau di belakangnya (saat
suami tidak di rumah).
13.Ada empat cobaan berat dalam pernikahan, yaitu: banyak anak, sedikit harta, tetangga yang
buruk, istri yang berkhianat.
14.Wanita Mukmin hanya dibolehkan berkabung atas kematian suaminya selama empat bulan
sepuluh hari.
15.Wanita dan laki-laki mukmin, wajib menundukkan pandangan mereka dan menjaga
kemaluannya.
Prinsip yang harus dilakukan untuk mencapai rasa tenteram, kasih dan sayang dalam
rumah tangga:
 Sikap yang santun dan bijak (Mu’asyarah bil Ma’ruf), merawat cinta kasih dalam keluarga.
Rasulullah saw menyatakan bahwa : “Sebaik-baik orang diantara kamu adalah orang yang
paling baik terhadap isterinya, dan aku (Rasulullah) adalah orang yang paling baik
terhadap isteriku”.
 Saling mengingatkan dalam kebaikan. Di antara bentuk ketakwaan suami istri dalam
mempererat serta mengokohkan rumah tangga adalah dengan saling nasehat menasehati
untuk menjalankan sunnah Nabi.
 "Allah merahmati seorang suami yang bangun pada malam hari untuk melaksanakan shalat
(malam/tahajjud) lalu dia juga membangunkan istrinya hingga shalat. Jika istrinya enggan
untuk bangun dia percikan air kewajahnya. Dan Allah merahmati seorang istri yang bangun
dimalam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia membangunkan
suaminya hingga shalat. Jika suaminya enggan untuk bangun dia percikan air ke wajahnya"
(HR. Ahmad, Nasai, dan Ibnu Majah dan derajatnya hasan shohih).

 Lebih mengutamakan untuk melaksanakan kewajiban daripada menuntut hak. Dalam
membangun rumah tangga, suami dan istri memiliki hak dan kewajiban yang saling sinergi
satu sama lain. Untuk menghadirkan ketentraman, hendaknya setiap individu lebih
mengedepankan kewajiban daripada hak. Hal ini akan menumbuhkan sikap saling pengertian
dan rasa tanggung jawab. Sebaliknya, tuntutan yang muncul dalam kehidupan rumah tangga
dapat menyulut api perpecahan diantara pasangan suami-istri.
 Saling menutupi kekurangan pasangannya. Setiap suami pasti memiliki kekurangan, begitu
juga dengan sang istri. Dengan saling menutupi kekurangan diri masing-masing, harmonisasi
dalam rumah tangga akan terjaga. Prinsip saling menutupi ini didasari oleh Surat Al Baqarah
ayat 187, "..mereka adalah pakaian bagimu, dan kamupun adalah pakaian bagi mereka..".
Fungsi pakaian adalah menutup aurat, sehingga dapat dipahami bahwa suami-istri
hendaknya saling menutupi kekurangannya satu sama lain.
 Saling tolong menolong. Itulah kata kunci pasangan samara dalam mengelola keluarga.
Suami-istri itu akan berbagi peran dan tanggung jawab dalam mengelola keluarga mereka.
Suami penuh rasa tanggung jawab, istri mampu menjaga kehormatan diri dan pandai
menempatkan diri.

sk.3 Iput

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

sk.3 Iput

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Memahami dan Menjelaskan tentang Penghantaran Fisiologis Nyeri

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 2

1) skala intensitas nyeri deskritif

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 3

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 4

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 5

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 6

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 7

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 8

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 9

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 10

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 11

Tipe Tanda dan Gejala

2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 12

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 13

3. Sakit Kepala Cluster

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 14

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 15

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 16

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 17

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 18

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 19

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 20

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 21

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 22

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 23

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 24

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 25

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 26

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 27

Gangguan Nyeri Somatoform Menetap

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 28

Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 29

Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 30

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 31

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 32

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 33

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 34

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 35

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 36

WRAP UP SKENARIO 3 BLOK SARAF DAN PERILAKU 37

Anda mungkin juga menyukai