DATA KELUARGA SEHAT

DESA :
RT /RW :
NO URUT BANGUNAN :
NO URUT KELUARGA :
ALAMAT /DUSUN :
NAMA KEPALA KELUARGA :

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

NO PERTANYAAN UMUM YA TIDAK

1 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah
2 Bila ya, apakah jenis sumber air terlindungi ( PDAM, sumur pompa, gali)
3 Apakah tersedia Jamban Keluarga
4 Apakah jenis jamban nya saniter (kloset, leher angka, plengsengan)
5 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa
6 Bila ya, apakah selama ini minum obat secara teratur
7 apakah ada anggota keluarga yang di pasung

No Nama Hub Keluarga Tgl Lahir NIK JK Status

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO PERTANYAAN KHUSUS PER ORANG YA TIDAK

1 Apakah Saudara mempunyai Kartu BPJS
2 Apakah saudara merokok
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban
4 Apakah saudara menggunakan sarana air bersih
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur ( selama 6 bulan)
7 Apakah saudara menderita batuk berdahak > 2 mgg disertai dahak, dll
8 Apakah saudara pernah di diagnosis menderita hipertensi
9 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat hipertensi secara teratur
10 Tekanan darah hari ini
11 Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB
12 Apakah ibu melahirkan di faskes
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya di beri ASI ekslusif
14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan di berikan imunisasi lengkap
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15