RUMAH SAKIT KARTINI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data Demografi
1. Nama klien : _____________________________________________
2. Tempat/tanggal lahir : _____________________________________________
3. Alamat : _____________________________________________
4. No Telepon : _____________________________________________
5. Nama Ayah/Ibu : _____________________________________________
6. Pekerjaan Ayah : _____________________________________________
7. Pendidikan Ayah : _____________________________________________
8. Pekerjaan Ibu : _____________________________________________
9. Pendidikan Ibu : _____________________________________________
10. Tanggal periksa : _____________________________________________
11. Tanggal pengkajian : _____________________________________________
12. Nomor RM : _____________________________________________

Keluhan Utama
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Prenatal
Jumlah kunjungan : __________________________________________________
Bidan/Dokter : __________________________________________________
HPHT : __________________________________________________
Kenaikan BB selama Hamil : __________________________________________________
Komplikasi kehamilan : __________________________________________________
Komplikasi Obat : __________________________________________________
Obat-obatan yang didapat : __________________________________________________
Riwayat Hospitalisasi : __________________________________________________
Golongan darah ibu : __________________________________________________

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 1

 RUMAH SAKIT KARTINI

Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening :

( ) Rubella ( ) GO ( ) Hepatitis ( ) Herpes ( ) HIV
Natal
Awal Persalinan : ___________________________________________________
Lama Persalinan : ___________________________________________________
Komplikasi persalinan : ___________________________________________________
Terapi yang diberikan : ___________________________________________________
Cara melahirkan : ( ) Pervaginam ( ) SC
Lain-lain, sebutkan ___________________________________
Tempat Melahirkan : ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas
Post Natal
Usaha Napas : ( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
Skor APGAR : ___________________________________
Obat-obat yang diberikan pada Neonatus : ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Interaksi Orangtua dengan Bayi : ___________________________________
___________________________________________________________________________
Trauma Lahir : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Narkosis : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Keluarnya Urine / BAB : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Respon Fisiologis atau perilaku yang bermakna : ( ) Bayi lahir langsung menangis
( ) gerakan bayi kurang aktif ( ) Bayi terlihat banyak tidur

Riwayat Keluarga
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Riwayat Sosial
Sistem pendukung/ keluarga yang dapat dihubungi yaitu Ayah dan Ibunya
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 2

 RUMAH SAKIT KARTINI

Hubungan Orang Tua dengan Bayi

Ayah Ibu
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

Anak yang Lain

Jenis kelamin Anak Riwayat Persalinan Imunisasi

Lingkungan Rumah
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Sosial yang Penting
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan: _____________________________________________________

Keadaan Kesehatan Saat Ini

Diagnosa Medis _____________________________________________________________

Tindakan Operasi

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 3

 RUMAH SAKIT KARTINI

Status Nutrisi

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Aktivitas

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal dan Jenis

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Interpretasi

Terapi Medis yang Diberikan

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 4

 RUMAH SAKIT KARTINI

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tingkat Kesadaran
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tanda vital
Nadi: _______x/menit
Suhu: _______ 0C
RR: _________ x/mnt

Saat Lahir Saat Ini

Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar Dada

Reflek Moro
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
Tonus / aktivitas

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 5

 RUMAH SAKIT KARTINI

( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang

( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
Kepala / Leher
Fontanel Anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol
( ) Cekung
Sutura Sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
THT
Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
Abdomen
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
Lingkar perut: ________ cm
Liver
( ) Kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
Thoraks
( ) Simetris ( ) Asimetris
Retraksi
( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( ) Derajat 3
Klavikula
( ) Normal ( ) Abnormal
Paru-Paru

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 6

 RUMAH SAKIT KARTINI

Suara Nafas
( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
Bunyi nafas
( ) terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
Respirasi
( ) Spontan, jumlah: _____ x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah: _____ x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
Jantung
( ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ), jumlah : _____x/menit
( ) Mur-mur
( ) Lain-lain, sebutkan _____________________________________________________
Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh: _________________________________________
Ektrimitas
( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji
Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
Umbilikus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
Genital
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
Kulit
Warna:
( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
( ) Rash / kemerahan
( ) Tanda lahir
Suhu
Lingkungan
( ) Penghangat radian ( )Pengaturan suhu

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 7

 RUMAH SAKIT KARTINI

( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka

Suhu Kulit: ______ oC

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Kemandirian dan bergaul
___________________________________________________________________________
Motorik halus
___________________________________________________________________________
Kognitif dan bahasa
___________________________________________________________________________
Motorik kasar
___________________________________________________________________________

Kesimpulan Perkembangan

( ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara

Format Pengkajian Keperawatan Anak Page 8