Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jalan Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 85
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING – 65183

REKAPITULASI HASIL SURVEY


INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN:..................................

Unit : Unit Gawat Darurat (UGD)

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Apakah petugas melakukan


Tulis Baca Konfirmasi (TBaK)
No Nama Pasien sebelum memberikan obat
kepada pasien?
Ya Tidak
1

10

Total
Persentase

SURVEILAN

(…………………………………………………)
KABUPATEN MALANG
S KESEHATAN
MAS AMPELGADING
75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
ampelgading1@gmail.com
GADING – 65183

ULASI HASIL SURVEY


RAN KESELAMATAN PASIEN
.................................

Apakah petugas melakukan Tulis


Baca Konfirmasi (TBaK) sebelum Keterangan
melakukan tindakan medis?
Ya Tidak
TIM PMKP

(…………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai