LAYANAN KLINIS

No. : 440/UKP.VII/ /PKM-

Dukumen SBY/2016
SOP No. Revisi :
Tgl Terbit : 17 Mei 2016
Halaman : 1/3
Mengesahkan
UPT Novi Andry,SKM., MM
PUSKESMAS
SUMBERJAYA NIP.1974112119940311004

1. Pengertian Pelayanan klinis adalah proses pemberian pelayanan kepada

pasien sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam melakukan pelayanan klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sumberjaya Nomor:440/
/PKM-SBY/2016 tentang Layanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur 1. Alat :
2. Bahan :
6. Langkah- 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran.
langkah 2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
3. Petugas mencocokan identitas pasien dengan identitas dalam
rekam medis pasien .
4. Bila tidak sesuai, petugas konfirmasi ulang kebagian
pendaftaran sampai terjadi kesesuaian.
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit (keluhan utama), bila
identitas sudah sesuai dengan rekam medis.
6. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign yang diperlukan.
7. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan/yang
sesuai.
8. Pemeriksa menegakkan diagnosa dan atau differential
diagnosis berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign
dan pemeriksaan fisik.
9. Pemeriksa dapat merujuk untuk pemeriksaan penunjang atau
konsultasi ke sub unit lain, bila ada indikasi.
10. Petugas menkonfirmasike dokter atau pemeriksa bila ada
pemeriksaan penunjang berulang
11. Pemeriksa dapat memberikan tindakan medis kepada pasien,
bila ada indikasi.
12. Pemeriksa dapat memberikan rujukan kepelayanan kesehatan
yang lebih tinggi, bila ada indikasi.
13. Bila diperlukan pemeriksa dapat mengkaji ulang anamnesa,
vital sign dan pemeriksaan fisik pasien untuk mendiagnosa
ulang penyakit pasien berdasarkan hasil pemeriksaan
penunjang/hasil konsultasi subunit lain/hasil tindakan yang telah
diberikan.
14. Pemeriksa memberikan terapi sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan sesuai standard.
15. Pemeriksa memberikan resep kepada petugas perawat/bidan.

16. Petugas memberikan konfirmasi apabila ada pemberian obat

 berulang.
17. Petugas memberikan resep ke unit farmasi untuk memberikan
obat ke pasien.
18. Petugas meminta pasien (bagi yang tidak memiliki jaminan
kesehatan) ke kasir untuk membayar biaya tindakan, bila pasien
mendapat tindakan medis
19. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis semua hasil
pemeriksaan diagnosa tindakan dan terapi/rujukan yang telah
dilakukan.
20. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan, diagnosa dan
terapi yang sudah tercatat dalam rekam medis ke data simpus.
7. Bagan Alir
PENDAFTARAN

Bila tidak sesuai konfirmasi ke

bagian Pendaftaran

RUANG PEMERIKSAAN:
▪ Anamnese
▪ Vital Sign
▪ Phisic Diagnostic
▪ Diferensial

Rujuk

▪ Pemeriksaan penunjang
▪ Konsul
▪ Tindakan Medis
▪ Pemeriksaan Ulang
Dokumentasi Rekam
Medis semua hasil
pemeriksaan Konfirmasi petugas apabila ada
pemeriksaaan berulang

Apotek/Farmasi

Konfirmasi petugas apabila ada

pemberian obat berulang

Pasien melakukan pembayaran

di Kasir

Pulang

8. Hal-hal yang 1. Riwayat Penyakit

 perlu 2. Riwayat Alergi
diperhatikan 3. Pendidikan Pasien
9. Unit Terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Pelayanan Umum,
3. Pelayaan Gigi,
4. Pelayanan KIA-KB,
5. Farmasi,
6. Gizi,
10. Dokumen Rekam Medis
11. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan      
     
     
     
     
     
 LAYANAN KLINIS

KABUPATEN UPT
LAMPUNG PUSKESMAS
BARAT SUMBERJAYA
No. : 440/UKP.VII/ /PKM-
Dukumen SBY/2016
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit : 17 Mei 2016
Halaman : 1/2

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL :
N URAIAN YA TIDA TB
O K
1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran?
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
identitas dalam rekam medis pasien?
4 Bila tidak sesuai, Apakah petugas konfirmasi ulang kebagian
pendaftaran sampai terjadi kesesuaian?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa penyakit (keluhan
utama), bila identitas sudah sesuai dengan rekam medis?
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan vital sign yang
diperlukan
7 Apakah Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik yang
diperlukan/yang sesuai?
8 Apakah Pemeriksa menegakkan diagnosa dan atau
differential diagnosis berdasarkan hasil anamnesa,
pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan fisik?
9 Apakah Pemeriksa merujuk untuk pemeriksaan penunjang
atau konsultasi ke sub unit lain?
10 Apakah Pemeriksa dapat memberikan tindakan medis
kepada pasien, bila ada indikasi?
11 Apakah Pemeriksa dapat memberikan rujukan kepelayanan
kesehatan yang lebih tinggi, bila ada indikasi?
12 Apakah petugas mendiagnosa ulang penyakit pasien
berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang/hasil konsultasi
subunit lain/hasil tindakan yang telah diberikan?
13 Apakah Pemeriksa memberikan terapi sesuai dengan
diagnosa yang ditegakkan sesuai standard?
14 Apakah Petugas memberikan konfirmasi abila ada
pemeriksaan dan pemberian obat berulang ?
15 Apakah Pemeriksa memberikan resep kepada pasien untuk
mengambil obat di Unit Farmasi?
16 Apakah Petugas meminta pasien ke kasir untuk membayar
biaya tindakan, bila pasien mendapat tindakan medis?
17 Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis
semua hasil pemeriksaan diagnosa tindakan dan
terapi/rujukan yang telah dilakukan?

18 Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis ke

data simpus?
JUMLAH

Complience Rate (CR).................................................................

Keterangan :
1. Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati koordinasi dalam pelayanan kegiatan
puskesmas baik program maupun pelayanan
2. Isi kotak jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai
3. Kolom jawaban “Y” (Y=ya) bila dilaksanakan
4. Kolom jawaban”T” (T=tidak) bila petugas tidak melaksanakan
5. Kolom jawaban “TB” (TB=tidak berlaku)

Sumberjaya,..............

Pelaksana / Auditor