Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI SEPTEMBER / 2016

(Bulan) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : KHAIRUL ZHARIF BIN ZAINAL

No. Kad Pengenalan : 810517-05-5077 No. Akaun : 1-55015-01907-1

Gred/Kategori/: Nama Bank : MALAYAN
DG 41
BANKING BERHAD
Cawangan: Jln Dato’ Bandar
PROFESIONAL
Kumpulan : Tunggal, Seremban
Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Gaji : RM 3797.94

Pendapatan (RM) Elaun – Elaun : RM 1100.00

Jumlah : RM 4897.94

Jenis/Model : NISSAN GRAND LIVINA

No. Pendaftaran : NCX 7025
Kenderaan :
Kuasa (C.C) : 1800
Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E (*)

SEKOLAH KEBANGSAAN
Jarak dari pejabat ke
Alamat Pejabat : DATO’ DEMANG HUSSIN
tempat mesyuarat
KM 9, BUKIT KATIL,
3 kilometer
75450 MELAKA

NO. 3411-3, BLOK G3, Jarak dari rumah ke

KUARTES KASTAM tempat mesyuarat
Alamat Rumah :
BUKIT BARU, 4 kilometer
75150 MELAKA

1
 KENYATAAN TUNTUTAN

WAKTU JARAK
TARIKH TUJUAN/TEMPAT
BERTOLAK SAMPAI (K.M)

01/09/2016 6.00 pg 6.30 pg Dari rumah ke bilik kebal SMK Tun 19KM
(Khamis) Mutahir, Batu Berendam

6.45 pg 7.10 pg Dari bilik kebal SMK Tun Mutahir, 15KM

Batu Berendam ke pusat peperiksaan
MA611 SKJC Bukit Beruang
mengiringi Ketua Pengawas

Dari Pusat peperiksaan MA611 ke

12.20 tgh 2.00ptg bilik kebal bersama dengan Ketua 41KM
Pengawas menghantar skrip jawapan
(15KM) serta ke Pejabat Pos (4KM)
kerana mengepos skrip, seterusnya
balik ke rumah ( 22KM )

Dari rumah ke bilik kebal SMK Tun

05/09/2016 6.00 pg 6.30 pg 19KM
Mutahir, Batu Berendam
(Isnin)
Dari bilik kebal SMK Tun Mutahir,
6.45 pg 7.10 pg Batu Berendam ke pusat peperiksaan 15KM
MA611 SKJC Bukit Beruang
mengiringi Ketua Pengawas

Dari Pusat peperiksaan MA611 ke

12.20 tgh 2.00ptg bilik kebal bersama dengan Ketua
Pengawas menghantar skrip jawapan
41KM
(15KM) serta ke Pejabat Pos (4KM)
kerana mengepos skrip, seterusnya
balik ke rumah ( 22KM )

Dari rumah ke bilik kebal SMK Tun

06/09/2016 6.00 pg 6.30 pg Mutahir, Batu Berendam 19KM
(Selasa)
Dari bilik kebal SMK Tun Mutahir,
6.45 pg 7.10 pg Batu Berendam ke pusat peperiksaan 15KM
MA611 SKJC Bukit Beruang
mengiringi Ketua Pengawas

Dari Pusat peperiksaan MA611 ke

bilik kebal bersama dengan Ketua
12.20 tgh 2.00ptg 41KM
Pengawas menghantar skrip jawapan
(15KM) serta ke Pejabat Pos (4KM)
kerana mengepos skrip, seterusnya
balik ke rumah ( 22KM )

JUMLAH 225KM

2
 KENYATAAN TUNTUTAN

WAKTU TUJUAN/TEMPAT
JARAK
TARIKH
BERTOLAK SAMPAI (K.M)

07/09/2016 6.00 pg 6.30 pg Dari rumah ke bilik kebal SMK Tun 19KM
(Rabu) Mutahir, Batu Berendam

Dari bilik kebal SMK Tun Mutahir,

6.45 pg 7.10 pg 15KM
Batu Berendam ke pusat peperiksaan
MA611 SKJC Bukit Beruang
mengiringi Ketua Pengawas

Dari Pusat peperiksaan MA611 ke

12.00 tgh 12.50 tgh bilik kebal bersama dengan Ketua 41KM
Pengawas menghantar skrip jawapan
(15KM) serta ke Pejabat Pos (4KM)
kerana mengepos skrip, seterusnya
balik ke rumah ( 22KM )

Dari rumah ke bilik kebal SMK Tun

08/09/2016 6.00 pg 6.30 pg Mutahir, Batu Berendam 19KM
(Khamis)
Dari bilik kebal SMK Tun Mutahir,
6.45 pg 7.10 pg Batu Berendam ke pusat peperiksaan 15KM
MA611 SKJC Bukit Beruang
mengiringi Ketua Pengawas

12.00 tgh 12.50 tgh Dari Pusat peperiksaan MA611 ke

bilik kebal bersama dengan Ketua
41KM
Pengawas menghantar skrip jawapan
(15KM) serta ke Pejabat Pos (4KM)
kerana mengepos skrip, seterusnya
balik ke rumah ( 22KM

JUMLAH KESELURUHAN 375KM

3
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama 500 km 375 km x 0.70 sen/km : RM 262.50

501 – 1000 km selepas 500 km … km x … sen/km : RM

1,001 - 1700 km selepas 700 km … km x … sen/km : RM

1,701 km dan seterusnya km … km x … sen/km : RM

JUMLAH RM 262.50

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

* Teksi (Resit ………………) RM

Bas (Resit ………………) RM

Kereta Api (Resit ………………) RM

Feri (Resit ………………) RM

Lain-Lain (Resit ..………..……) RM

JUMLAH RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

.... x Elaun Makan sebanyak RM………/ hari : (Semenanjung Malaysia) RM

…. x Elaun Makan sebanyak RM………/ hari : (Sabah/Sarawak/Labuan) RM

.… x Elaun Harian sebanyak RM………/ hari : (Semenanjung Malaysia) RM

…. x Elaun Harian sebanyak RM………/ hari : (Sabah/Sarawak/Labuan) RM

JUMLAH RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/LOJING)

4
............ X BSH sebanyak RM.................. / hari :
RM
(Resit : ...............................................)
Bayaran Perkhidmatan Dan Cukai Kerajaan RM

………. X Elaun Lojing sebanyak RM................. / hari : RM

JUMLAH RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Resit : ………………………..) RM

Tempat Letak Kereta (Resit : ………………………..) RM

Dobi (Resit : ………………………..) RM

Pos (Resit : ………………………..) RM

Telefon, Teleks, Faks (Resit : ………………………..) RM

Yuran Kursus (Resit : ………………………..) RM

Kerugian Pertukaran Matawang Asing @ 3% RM

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam
Sahaja)
JUMLAH TUNTUTAN RM 262.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat

atas urusan rasmi,

b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang

dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas
rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa,

c. Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM….. telah sebenarnya

dilakukan dan dibayar oleh saya,

d. Panggilan telefon sebanyak RM …………………..dibuat atas urusan

rasmi; dan

e. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya

5
 bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 2/9/2016 ……………………………

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : …………... ……………………………

(Tandatangan)

……………………………
(Nama & Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki Dituntut / Baki dibayar balik RM

Catatan :

( * ) – Potong mana yang berkenaan

(**) – Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB