ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

‘C’ DENGAN DIAGNOSA EFUSI

PLEURA DENGAN MASALAH POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF DI
RUANG KAMBOJA
TANGGAL 10 MEI 2020

Diajukan Dalam Rangka: Untuk Memenuhi Laporan Praktek Klinik KMB1

Oleh:

Ni Made Wini Putri Febrina Sari

P07120418011

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN PROGRAM PROFESI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan dan disetujui oleh
pembimbing pada:

Hari/Tanggal :
Ruang :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Efusi Pleura
Efusi pleura adalah kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan di
antara dua lapisan pleura. Pleura merupakan membran yang memisahkan
paru-paru dengan dinding dada bagian dalam. Cairan yang diproduksi
pleura ini sebenarnya berfungsi sebagai pelumas yang membantu
kelancaran pergerakkan paru-paru ketika bernafas.
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan
cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura
viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat (Pedoman
Diagnosis dan Terapi/ UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan
di rongga pleura, dimana kondisi ini jika dibiarkan akan membahayakan
jiwa penderitanya (John Gibson, MD, 1995, Waspadji Sarwono (1999,
786)
2. Klasifikasi Efusi Pleura
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi
menjadi transudate, eksudat dan hemoragis.
a. Transudate dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal
jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis),
syndrome vena cava superior, tumor.
b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia dan sebagaianya,
tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark
paru, tuberculosis.
d. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi
unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan
 yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akakn tetapi efusi yang
bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini: kegagalan
jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus
eritematosus systemic, tumor dan tuberculosis.
3. Etiologi Efusi Pleura
a. Etiologi efusi pleura transudat, antara lain:
1) Penyakit jantung: penyakit jantung kongestif, constrictive
pericarditis
2) Atelektasis paru
3) Sindrom nefrotik
4) Sirosis hepatis yang menyebabkan terjadinya hepatic hydrothorax
5) Penyakit endokrin: hipoalbuminemia, myxedema
6) Uropati obstruktif yang menyebabkan terjadinya  urinothorax
7) Iatrogenik akibat trauma operasi ke spinal torakalis yang me-
nyebabkan bocornya cairan cerebrospinal ke kavum pleura
b. Etiologi efusi pleura eksudat, antara lain:
1) Infeksi paru: pneumonia, tuberkulosis, infeksi jamur, perikarditis
2) Keganasan: kanker payudara, limfoma, leukemia, sarcoma, mela-
noma.
3) Penyakit inflamasi: lupus, pankreatitis, artritis rheumatoid
4) Obstruksi limfatik yang menyebabkan terjadinya chylothorax
5) Peningkatan kolesterol cairan pleura secara kronis: pseudochylo-
thorax
6) Hemothorax
7) Paparan asbes: benign asbestos pleural effusion atau akibat malig-
nant mesothelioma
8) Iatrogenik: akibat obat (methotrexate, amiodarone, phenytoin,
dasatinib) atau setelah radioterapi
9) Emboli paru
10) Perforasi / ruptur esofagus
11) Post-cardiac injury syndrome
12) Uremia
 13) Fistula: ventrikulo-pleural, bilio-pleural, maupun gastro-pleural

4. Pathway Efusi Pleura

5. Patofisiologi Efusi Pleura

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam
rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya
tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan
pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya
pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler
 akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan
hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura
apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan
bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1)
penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang
menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat
tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam
rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi
juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga
pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan
pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat
(Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).
6. Manifestasi Klinis
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit
b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil,
dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril
(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak sputum.
c. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
e. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup
timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz,
yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain,
pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
7. Pemeriksaan Penunjang Efusi Pleura
a. Rontgen dada merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
b. CT Scan Dada menggambarkan dengan jelas paru-paru dan cairan dan
bisa menunjukkan adanya penuomonia, abses paru atau tumor.
c. USG Dada bisa membantu menentukkan lokasi dari pengumulan
cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran
cairan.
d. Torakosentesis, yaitu pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang
dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh
pembiusan local.
e. Biopsi, yaitu dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan
pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat
ditemukan.
f. Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.
g. Analisa Cairan Pleura dilakukan pemeriksaan seperti:
1) Komposisi kimia seperti protein, laktat dehydrogenase (LDH),
albumin, amylase, pH, daan glucose.
2) Dilakukan pemeriksaan garam, kultur, sensitifitas untuk
mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri.
3) Pemeriksaan hitung sel.
h. Sitologi untuk megidentifiksi adanya keganasan.
8. Pencegahan Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan efek dari gangguan kesehatan lainnya. Oleh
karena itu, penumpukan cairan kadangkala merupakan kondisi yang sulit
dicegah.
9. Penatalaksanaan Efusi Pleura
a. Aspirasi cairan pleura, jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan
atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi.
 b. Water seal drainage, telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan
tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali
pembentukan cairan.
c. Penggunaan obaat-obatan pada efusi pleura selain hasilnya kontravesi
juga mempunyai efek samping.
d. Thoracosintesis, dapat dengan melakukan aspirasi berulang-ulang dan
dapat pula dengan WSD atau denga suction dengan tekanan 40 mmHg.
e. Radiasi, pada tumor justru menimbulkan efusi pleura disebabkan oleh
kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi
terdaapat laporan berkuraangnya cairan setelah radiasi pada tumor
mediastinum.
10. Komplikasi Efusi Pleura
a. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum).
b. Hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis).
c. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebab-
kan udara dari alveoli masuk ke veena pulmonalis).
d. Laserasi pleura viseralis.

A. Konsep Askep
Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yang
melibatkan hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk
mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Canpernito, 2000,2).
Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik
tersebut yaitu proses keperawatan. Proses keperawatan dipakai untuk
membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis
dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada, dimana keempat
komponennya saling mempengaruhi satu sama lain yaitu : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi yang membentuk suatu mata rantai
(Budianna Keliat, 1994,2).
1. Pengkajian
 Pemeriksaan bermacam – macam, tergantung pada jumlah udara
dan/ atau akumulasi cairan, kecepatan akumulasi dan fungsi paru sebelum-
nya.
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
Sirkulasi
Tanda :
a. Takikardia.
b. Frekuensi tak teratur / disritmia.
c. S3 atau S4 / irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap
effusi).
d. Nadi apical (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan
mediastinal (dengan tegangan pneumotorak).
e. Tanda Homman (bunyi renyah sehubungan dengan denyutan
jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).
f. TD : Hipertensi / hipotensi.
g. DVJ.
Integritas Ego
Tanda : Ketakutan, gelisah.
Makanan / Cairan
Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral / infus tekanan.
Nyeri / Kenyamanan
Gejala (tergantung pada ukuran/ area yang terlibat: Nyeri dada unilateral,
meningkat karena pernapasan, batuk. Timbul tiba – tiba gejala sementara
batuk atau regangan (pneumotorak spontan) tajam dan nyeri, menusuk
yang diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan menyebar ke leher bahu,
abdomen (effusi pleural).
Tanda: berhati–hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerut-
kan wajah.
Pernapasan
Gejala :
a. Kesulitan bernapas, lapar napas.
b. Batuk (mungkin gejala yang ada).
c. Riwayat bedah dada / trauma, penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi
paru (empyema / effusi), penyakit interstisial menyebar (sarkoidosis),
keganasan (mis..obstruksi tumor).
d. Pneumotorak spontan sebelumnya, ruptur empisematous bula spontan,
bleb subpleural (PPOM)
Tanda :
a. Pernapasan, peningkatan frekuensi / takipnea.
b. Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada
dada, leher, retraski intercostal, ekspirasi abdominal kuat.
c. Bunyi napas menurun atau tak ada (sisi yang terlibat).
d. Fremitus menurun (sisi yang terlibat).
e. Perkusi dada. Hiperresonan di atas area terisi udara (pneumotorak),
bunyi pekak di atas area yang terisi cairan (hematorak).
f. Observasi dan palpasi dada : Gerakan dada tidak sama (paradoksik)
bila trauma atau kemps, penurunan pengembangan torak (area yang
sakit).
g. Kulit pucat sianosis, berkeringat krepitasi subkutan (udara pada
jaringan dengan palpasi).
h. Mental, ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
i. Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP.
Keamanan
Gejala :
a. Adanya trauma dada.
b. Radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala :
a. Riwayat factor risiko keluarga : tuberkolosis, kanker.
b. Adanya bedah intratorakal / biopsi paru.
c. Bukti kegagalan membaik.
Pertimbangan DRG meninjukkan lama dirawat : 7, 2 hari.
 Rencana Pemulangan Bantuan dalam perawatan diri, perawatan/ pemeli-
haraan rumah.
Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar x dada : Menyatakan akumulasi udara cairan pada area pleural
dapat
b. menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).
c. GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi
PaCO2 kadang – kadang meningkat PaO2 mungkin normal atau
menurun saturasi oksigen bisanya menurun.
d. Torasentesis : Menyatakan darah /cairan serosanguinosa (hematorak).
e. Hb : Mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.
Prioritas Keperawatan
a. Meningkatkan/ mempertahankan ekspansi paru untuk oksigenasi/ ven-
tilasi adekuat.
b. Meminimalkan/ mencegah komplikasi.
c. Menurunkan ketidaknyamanan/ nyeri.
d. Memberikan informasi tentang proses penyakit program pengobatan
dan prognosis.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan: Pola Pernapasan Tak Efektif
Dapat dihubungkan dengan:
1) Penurunan ekspansi paru (akumulasi udara /cairan).
2) Gangguan muskuloskeletal.
3) Nyeri / ansietas.
4) Proses inflamasi
Kemungkinan dibuktikan oleh:
1) Dispnea, takipnea.
2) Perubahan kedalaman / kesaman pernapasan.
3) Penggunaan otot aksesori pelebaran nasal.
4) Gangguan pengembangan dada.
5) Sianosis, GDA tak normal.
 Hasil yang diharapkan: Menunjukkan pola pernapasan normal
/efektif dengan GDA dalam rentang normal. Bebas sianosis dan
tanda gejala hipoksia.
Intervensi/ Perencanaan Rasional
Mengidentifikasi etiologi / faktor Pemahaman penyebab kolaps
pencetus, contoh kolaps spontan, paru perlu untuk pemasangan
trauma, keganasan, infeksi, selang dada yang tepat dan
komplikasi ventilasi mekanik. memilih tindakan terapeutik lain.

Evaluasi fungsi pernapasan, catat Distress pernapasan dan

kecepatan / pernapasan serak, perubahan pada tanda vital dapat
dispnea, keluhan “lapar udara”, terjadi sebagai akibat stress
terjadinya sianosis, perubahan tanda fisiologi dan nyeri atau dapat
vital. menunjukkan terjadinya syok
sehubungan dengan hipoksia /
perdarahan.

Awasi kesesuaian pola pernapasan Kesulitan bernapas “dengan”

bila menggunakan ventilasi ventilator dan / atau peningkatan
mekanik. Catat perubahan tekanan tekanan jalan napas diduga
udara. memburuknya kondisi / terjadinya
komplikasi (mis, ruptur spontan
dari bleb, terjadinya
pneumotorak).

Auskultasi bunyi napas. Bunyi napas dapat menurun atau

taka da pada lobus segmen paru
atau seluruh area paru (unilateral).
Area atelectasis taka da bunyi
napas dan sebagian area kolaps
menurun bunyinya. Evaluasi juga
dilakukan untuk area yang baik
pertukaran gasnya dan
 memberikan data evaluasi
perbaikan pneumotorak.

Catat pengembangan dada dan posisi Pengembangan dada sama dengan

trakea. ekspansi paru. Deviasi trakea dari
area sisi yang sakit pada tegangan
pneumotorak.

Kaji fremitus. Suara dan taktil fremitus (vibrasi)

menurun pada jaringan yang terisi
cairan / konsulidasi.

Kaji pasien adanya area nyeri tekan Sokongan terhadap dada dan otot
bila batuk, napas dalam. abdominal membuat batuk lebih
efektif / mengurangi trauma.

Pertahakan posisi nyaman, biasanya Meningkatkan inspirasi maksimal

dengan peninggian kepala tempat meningkatkan ekspasni paru dan
tidur. Balik ke sisi yang sakit. ventilasi pasa sisi yang tak sakit.
Dorong pasien untuk duduk
sebanyak mungkin.
Pertahankan perilaku tenang, bantu Membantu pasien mengalami efek
pasien untuk “control diri” dengan fisiologi hipoksia yang dapat
menggunakan pernapas-an lebih dimanifestasikan sebagai ansietas
lambat/ dalam. dan / atau takut
Bila selang dada dipasang : Periksa Mempertahankan tekanan negatif
pengontrol penghisap untuk jumlah intrapleural sesuai yang diberikan,
hisapan yang benar (batas air, yang meningkatkan ekspansi paru
pengatur dinding / meja disusun optimum dan / atau drainase
dengan tepat). cairan.

Periksa batas cairan pada botol Air botol penampung bertindak

penghisap, pertahankan pada batas sebagai pelindung yang mencegah
yang ditentukan. udara atmosfir masuk ke area
 pleural, jika sumber penghisap
diputuskan dan membantu dalam
evaluasi apakah system drainase
dada berfungsi dengan tepat.
Observasi gelembung udara botol Gelembung udara selama
penampung. ekspirasi menunjukkan lubang
angina dari pneumotorak (kerja
yang diharapkan). Gelembung
biasanya menurun sering dengan
ekspansi paru dimana area pleural
menurun. Tak adanya gelembung
dapat menunjukkan ekspansi paru
lengkap (normal) atau adanya
komplikasi mis, obstruksi dalam
selang.
Evaluasi ketidaknormalan / Dengan bekerjanya penghisapan,
kontinuitas gelombang botol menunjukkan kebocoran udara
penampung. menetap yang mungkin berasal
dari pneumotorak besar pada sisi
pemasangan selang dada (berpusat
pada pasien), atau unit drainase
dada (berpusat pada system).
Tentukan lokasi kebocoran udara Bila gelembung berhenti saat
(berpusat pada pasien atau sistem) kateter diklem pada sisi
dengan meng – klem kateter torak pemasangan, kebocoran terjadi
pada hanya bagian distal sampai pada pasien (pada sisi pemasukan
keluar dari dada. atau dalam tubuh pasien).
Berikan kasa berminyak dan / atau Biasanya memperbaiki kebocoran
bahan lain yang tepat disekitar sisi pada sisi insersi.
pemasangan sesuai indikasi.
Klem selang pada bagian bawah unit Mengisolasi lokasi kebocoran
drainase bila kebocoran udara udara pusat sistem.
berlanjut.
Tutup rapat smabungan selang Mencegah/ memperbaiki kebocor-
 drainase dengan aman menggunakan an pada sambungan.
plester atau ban sesuai kebijakan
yang ada.
Identifikasi perubahan / situasi yang Intervensi tepat waktu dapat
harus dilaporkan pada perawat, mencegah komplikasi serius.
contoh perubahan bunyi gelembung,
lapar udara tiba – tiba dan nyeri
dada, lepaskan alat.
Observasi tanda distress pernapasan Pneumotorak dapat terulang /
bila kateter torak lepas / tercabut memburuk, karena mempengaruhi
(rujuk DK : Pola Pernapasan, fungsi pernapasan dan
Takefektif, hal.197). memerlukan intervensi darurat.

b. Diangosa Keperawatan: Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Bela-

jar) Mengenai Kondisi, Aturan Pengobatan
Dapat dihubungkan dengan: kurang terpajan pada informasi
Kemungkinan dibuktikan oleh: mengekspresikan masalah, meminta
informasi berulang masalah.
Hasil Yang Diharapkan / Kriteria Evaluasi Pasien Akan :
Menyatakan pemahaman penyebab masalah (bila tahu). Mengidentifi-
kasi tanda /gejala yang memerlukan evaluasi medik. Mengikuti prog-
ram pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu
untuk mencegah terulangnya masalah.
Intervensi/ Perencanaan Rasional
Kaji masalah individu. Informasi menurunkan takut
karena ketidaktahuan. Mem-
berikan pengetahuan dasar
untuk pemahaman kondisi
dinamik dan pentingnya in-
tervensi terapeutik.
Identifikasi kemungkinan kambuh/ Penyakit paru yang ada seperti
komplikasi jangka panjang. PPOM berat dan keganasan
dapat meningkatkan insiden
kambuh. Selain itu pasien sehat
 yang menderita pneumotorak
spontan, insiden kambuh 10% -
50%. Orang yang mempunyai
episode spontan kedua berisiko
tinggi untuk insiden ketiga
(60%).
Kaji ulang tanda/ gejala yang Berulangnya pneumotorak /
memerlukan evaluasi medik cepat, hemotorak memerlukan inter-
contoh nyeri dada tiba–tiba, dispnea, vensi medik untuk mencegah/
distress pernapasan lanjut. menurunkan potensial kom-
plikasi.
Kaji ulang praktik kesehatan yang Mempertahankan kesehatan
baik, contoh nutrisi baik, istirahat, umum meningkatkan penyem-
latihan. buhan dan dapat mencegah
kekambuhan.
Awas gambarkan seri GDA dan Mengkaji status pertukaran gas
nadi oksimetri. Kaji kapasitas vital / dan ventilasi, perlu untuk
pengukuran volume tidal. kelanjutan atau gangguan dalam
terapi.
Berikan oksigen tambahan melalui Alat dalam menurunkan kerja
kanula/ masker sesuai indikasi. napas, meningkatkan peng-
hilangan distres respirasi dan
sianosis sehubungan dengan
hipoksemia.

c. Diagnosa Keperawatan: Trauma/ Penghentian Napas, Risiko Tinggi

Terhadap
Faktor risiko meliputi:
1) Penyakit saat ini / proses cedera
2) Tergantung pada alat dari luar (sistem drainase dada)
3) Kurang pendidikan keamanan / pencegahan
Kemungkinan yang dibuktikan oleh: (tidak dapat diterapkan adanya
tanda–tanda dan gejala–gejala membuat diagnose aktual)
Hasil Yang Diharapkan: Pemberian perawatan akan memperbaiki/
menghindari lingkungan dan bahaya fisik.
Intervensi/ Perencanaan Rasional
Kaji dengan pasien tujuan/ fungsi Informasi tentang bagaimana
unit drainase dada, catat gambaran sistem bekerja memberikan
keamanan. keyakinan, menurunkan ansietas
pasien.
Pasangkan kateter torak ke dinding Mencegah terlepasnya kateter
dada dan berikan panjang selang dada atau selang terlipat dan
ekstra sebelum memindahkan atau menurunkan nyeri/ ketidaknya-
mengubah posisi pasien. manan sehubungan dengan pe-
narikan atau menggerakan se-
lang.
Amankan sisi sambungan selang. Mencegah terlepasnya selang.
Beri bantalan pada sisi dengan kasa/ Melindungi kulit dari iritasi/
plester. tekanan.
Amankan unit drainase pada tempat Mempertahankan posisi duduk
tidur pasien atau pada sangkutan/ tinggi dan menurunkan risiko
tempat tertentu pada area dengan kecelakaan jatuh/ unit pecah.
lalu lintas rendah.
Berikan transportasi aman bila Meningkatkan kontinuitas eva-
pasien dikirim keluar unit untuk kuasi optimal cairan/ udara
tujuan diagnostik. Sebelum memi- selama pemindahan. Bila pasien
ndahkan periksa botol untuk batas mengeluarkan banyak jumlah
cairan yang tepat, ada/ tidaknya cairan atau udara dada, selang
gelembung, adanya derajat/ waktu harus tidak diklem atau
pasang surut. Perlu atau tidak selang penghisapan dihentikan karena
dada diklem atau dilepaskan dari risiko akumulasi ulang cairan/
sumber penghisap. udara mempengaruhi status
pernapasan.
Awasi sisi lubang pemasangan Memberikan pengenalan dini
selang, catat kondisi kulit, adanya/ dan pengobatan adanya erosi/
karakteristik drainase dari sekitar infeksi kulit.
kateter. Ganti/ pasang ulang kasa
penutup steril sesuai kebutuhan.
Anjurkan pasien untuk menghindari Menurunkan risiko obstruksi
berbaring/ menarik selang. drainase/ terlepasnya selang.
Awasi “pasang surutnya” air penam- Botol penampung bertindak
pung. Catat apakah perubahan sebagai manometer intrapleural
menetap atau sementara. (ukuran tekanan intrapleural),
sehingga fluktuasi (pasang-
surut) menunjukkan perbedaan
tekanan antara inspirasi dan
ekspirasi. Pasang surut 2–6 cm
selama inspirasi normal, dan
dapat meningkat sedikit selama
batuk. Berlanjutnya fluktuasi
pasang surut berlebihan dapat
menunjukkan obstruksi jalan
napas atau adanya pneumotorak
besar.

Posisikan sistem drainase selang Posisi tak tepat terlipat atau

untuk fungsi optimal, contoh koil pengumpulan bekuan/ cairan pa-
selang ekstra di tempat tidur, da selang mengubah tekanan ne-
yakinkan selang tidak terlipat atau gatif yang diinginkan dan
menggantung di bawah saluran membuat evakuasi udara/ cair-
masuknya ke wadah drainase. an.
Alirkan akumulasi drainase bila
perlu.
Catat karakter/ jumlah drainase Berguna dalam mengevaluasi
selang dada. perbaikan kondisi terjadinya
komplikasi atau perdarahan
yang memerlukan upaya
intervensi. Catatan. Beberapa
sistem drainase dilengkapi
dengan alat autotransfusi yang
 memungkinkan penyelamatan
darah yang memancar.
Evaluasi kebutuhan untuk memijat Meskipun tak seperti drainase
selang (milking). serosa atau serosanguinosa akan
menghambat selang, pemijatan
mungkin perlu untuk meya-
kinkan/ mempertahankan drai-
nase pada adanya perdarahan
segar/ bekuan darah besar atau
eksudat purulent (empyema).
Pijat selang hati–hati sesuai Pemijatan biasanya tidak
protocol, yang meminimalkan nyaman untuk pasien karena
tekanan negatif sangat berlebihan. perubahan tekanan intratorakal,
dimana dapat menimbulkan
batuk atau ketidaknyamanan
dada. Pemijatan keras dapat
menimbulkan tekanan hisapan
intratorakal yang tinggi, yang
dapat mencederai (mis,
invaginasi jaringan ke dalam
ujung selang, kolapsnya
jaringan sekitar kateter dan /atau
perdarahan dari pembuluh darah
kecil yang ruptur).
Bila kateter torak terputus/ lepas. Pneumotorak dapat terulang dan
Observasi tandan distres pernapasan. memerlukan intervensi cepat
Sambungkan kateter torak ke selang/ untuk mencegah pulmonal fatal
penghisap, bila mungkin gunakan dan gangguan sirkulasi.
teknik yang bersih. Bila kateter
terlepas dari dada, tutup segera sisi
lubang masuk dengan kasa
berminyak dan gunakan tekanan
lembut. Laporkan ke dokter.
 Setelah kateter dilepas. Tutup sisi Deteksi dini terjadinya
lubang masuk dengan kasa steril. komplikasi penting, contoh
Observasi tanda/ gejala yang dapat berulangnya pneumotorak,
menunjukkan berulangnya pneumo- adanya infeksi
torak, contoh napas pendek, keluhan
nyeri. Lihat sisi lubang masuk, catat
kateter drainase.
Kaji seri foto torak Mengawasi kemajuan perbai-
kan hemotorak / pneumotorak
dan ekspansi paru. Meng-
identifikasi kesalahan posisi
selang endotrakeal mempe-
ngaruhi inflasi paru.

DAFTAR PUSTAKA

Al sagaff H dan Mukti. A, Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga

University Press, Surabaya ; 1995

Carpenito, Lynda Juall, Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik

Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC,;1995

Carpenito, Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi keperawatan Edisi 2,

Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1995

Engram, Barbara, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume I,

Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1999

Ganong F. William, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17, Jakarta EGC ; 1998

Gibson, John, MD, Anatomi Dan Fisiologi Modern Untuk Perawat, Jakarta EGC ;
1995

Keliat, Budi Anna. Proses Keperawatan, Arcan Jakarta ; 1991

 Laboratorium Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR, Dasar – Dasar Diagnostik Fisik
Paru, Surabaya; 1994
Lismidar,proses keperawatan H,dkk, Proses keperawatan, AUP, 1990

Marrilyn. E. Doengus, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3
Jakarta EGC ; 1999

/.
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Pedoman Diagnosis dan Terapi
Lab/UPF Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press; 1994

B.AC,Syaifudin, Anatomi dan fisiologi untuk perawat, EGC; 1992

Soeparman A. Sarwono Waspadji, Ilmu Penyakit Dalam jilid II ; 1990

Susan Martin Tucker, Standar Perawatan Pasien, Jakarta EGC ; 1998

Soedarsono, Guidelines of Pulmonology, Surabaya ; 2000

LAPORAN KASUS
EFUSI PLEURA
Nama mahasiswa : Ni Made Wini Putri Febrina Sari
NIM : P07120418011
Ruang : Kamboja
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn ‘C’
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Sasak
Agama : Islam
 Status marietal : Menikah
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat : Jl. Salak No.2 Meninting
Tanggal MRS : 5 Mei 2020
Cara masuk : Melalui IGD
Diagnosa medis : Gastritis
No RM : 16-05-16
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama:
Klien mengeluh sesak dan nyeri dada.
2. Keluhan Saat Dikaji
Klien mengeluh sudah seminggu ini klien mengalami sesak nafas serta
batuk berdahak yang sulit keluar.
3. Upaya Yang Telah Dilakukan
Klien mengatakan klien pergi ke puskesmas namun hanya diberikan
obat batuk biasa dan tidak kunjung membaik.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu klien sedang ada tugas dinas
dan harus kerja lembur di luar daerah berada dalam ruangan berAC
secara terus menerus dan mendadak muncul batuk berdahak dan sesak
nafas lalu klien mencoba mencoba ke puskesmas setelah klien
menggunakan obat dari puskesmas ternyata kondisi klien tidak
kunjung membaik. Hingga pada tanggal 5 mei 2020 klien memutuskan
untuk pergi ke RS dan langsung menuju karena klien merasakan sesak
dan batuk yang tidak kunjung berhenti selama 2 bulan, dan sekarang
klien di rawat inap di ruang kamboja.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit TB pada tahun 2007
tapi klien tidak memiliki penyakit keturunan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga dirumahnya yang
memiliki penyakit seperti yang klien alami dan tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan.
7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan rumah dan tempatnya bekerja ada di tengah kota
sehingga menyebabkan udara di sekitar klien banyak akan polusinya.
8. Riwayat Kesehatan Lainnya
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk hidup dan
tidak memiliki alergi pada makanan maupun tumbuhan.
C. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Aktivitas sehari-hari
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Sebelum sakit: klien mengatakan jika klien biasa merokok sekitar 1
bungkus dalam waktu sehari.
Setelah sakit: klien mengatakan sejak mengalami gejala batuk-batuk
hingga sekarang memutuskan untuk berhenti merokok.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Makan
Sebelum sakit: klien mengatakan makan 3x sehari dan makan
selalu habis dalam 1 porsi.
Selama sakit: klien mengatakan nafsu makan berkurang yang
menyebabkan berat badan berkurang.
b. Minum
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari minum 6-7 gelas.
Selama sakit: klien mengatakan sehari minum hanya 4-5 gelas saja.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB 1x sehari dan tidak memiliki
masalah dalam BAB. BAK 4-6x sehari dan tidak memiliki kesulitan
dalam BAK.
Selama sakit: klien mengatakan selama dirawat tetap BAB 1x sehari,
dan memiliki konsisten lunak. Klien juga mengatakan BAK 3-5x
sehari, berwarna kuning dan bau amoniak.
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit: klien mengatakan tidur tidak menentu sesuai dengan
kondisi pekerjaan, lama tidur kira-kira 5-6 jam.
Selama sakit: klien mengatakan sulit tidur karena sesak nafas dan
suasana rumah sakit yang agak panas.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit ia dapat bekerja dan
beraktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit: klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri
dengan kemampuannya namun karena sesak aktivitasnya sedikit
terhambat karena sesaknya.
6. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit klien dapat
bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman disekitar rumahnya.
Selama sakit: klien mengatakan hanya dapat berbincang ketika ada
yang menjenguk kerumah sakit.
7. Pola Sensori dan Kognitive
Sebelum sakit: klien mengatakan dapat menggunakan panca inderanya
secara normal dan tidak terdapat gangguan pada panca inderanya.
Selama sakit: klien mengatakan ketika merasakan sakit indra
perasanya mulai tidak dapat merasakan makanan dan minuman.
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum sakit: -
Selama sakit: klien mengatakan bahwa awalnya mengira memiliki
penyakit serius namun setelah diperiksa dan diberitahukan tentang
penyakitnya klien menjadi paham akan penyebab dari penyakitnya dan
berharap agar segera bisa sembuh.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak memiliki penyakit pada daerah
genitalia dan klien mengatkaan tidak memiliki penyakit menular.
10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping
 Sebelum sakit: klien mengatakan jika klien mengalami stress maka
akan bermain dengan anaknya dan berdiskusi dengan istrinya untuk
mengurangi stressnya.
Selama sakit: klien mengatakan jika sekarang sedang stress maka akan
menguhubungi anaknya melalui telepon dan melakukan video call
karena anaknya masih balita dan tidak diperkenankan untuk datang
kerumah sakit langsung.
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit: klien mengatakan jika klien percaya terhadap adanya
Tuhan dan tetap melakukan sholat 5x sehari.
Selama sakit: klien mengatakan jika klien percaya bahwa penyakitnya
yang diberikan oleh Tuhan memiliki arti untuk dirinya dan klien
percaya bahwa suatu saat penyakitnya akan sembuh.
D. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 37֯C
Nadi : 80x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respiratori : 22x/menit
3. Pemeriksaan fisik (dari kepala s.d kaki)
a. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, bentuk mesocepal, tidak ada lesi,
rambut berwarna hitam dan putih beruban.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, reflek
cahaya positif.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
c. Hidung
 Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, dan ada
pernapasan cuping hidung terpasang canul 4lpm.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan
yang keluar dari telinga.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ditelinga.
e. Mulut
Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir kering dan terlihat
sedikit pucat, jumlah gigi lengkap, tidak ada
stomatitis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
f. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak nampak pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
g. Dada
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada luka parut, tidak nampak
ada benjolan/ pembengkakan, pengembangan paru
menurun pada kedua paru terutama sebelah kiri,
tidak ada bantuan otot pernafasan, terpasang alat
WSD.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara pekak pada kedua lapang paru dan redup
pada area jantung.
Auskultasi : suara paru ronchi pada kedua lapang paru, rales
terutama pada paru kiri, dan bunyi jantung I/II
murni, tidak ada murmur, irama gallop tidak ada.
h. Abdomen
Inspeksi : warna kulit normal, tidak ada bekas luka, tidak
terdapat bekas luka parut, tidak nampak benjolan.
Auskultasi : suara bising usus 12x/ menit.
 Perkusi : terderang suara timpani.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut.
i. Genitalia
Inspeksi : alat kelamin laki-laki, dan tidak nampak ada
kelainan.
j. Ekstremitas
1) Tangan
Inspeksi : anggota gerak lengkap dan tidak ada kecacatan,
terpasang infus RL ditangan kiri, CRT pada
tangan 3 detik.
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan.
2) Kaki
Inspeksi : anggota gerak lengkap, tampak ada varises
dibetis kanan, clubbing finger pada kaki tidak ada.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. (Tgl 5/5/2020) Pemeriksaan Foto Rontgen: Efusi pleura dan KP
Duplex
b. (Tgl 8/5/2020) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Hb 12,0 g/dl
Leukosit 7,5 x 10 g/dl (N: 4,3-10,3)
PCV 0,35 (N: 0,40-0,47)
Glukosa 108 mg/dl
Protein total 5,21 g/dl
Sel 1129 sel/cm
Mono 93%
Poli 7%
c. (Tgl 9/5/2020) Pemeriksaan Laboratorium
BTA (-)
Urinalis Protein, glukosa, bilirubin,
urobilin (-)
Sedimen 1. Darah merah (+) (0-1)
2. Darah putih (+) (1-2)
3. Sel eptil (+) (0-1)
4. Kristal (-)
 5. Terapi
Tanggal Nama Obat Dosis Rute
5/5/202 1. Asam Mefenamat 3x1 IV
0 2. Etambutol 3x1 IV
3. Multivit 3x1 IV
4. Infus ringer lactate 20 tpm IV
5. Canul oksigen 4 lpm
Tanda Tangan Mahasiswa

( )
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn ‘C’ Umur : 42 Tahun
No RM : 16-05-16 Ruangan : Kamboja

A. Analisa Data
No Data Penunjang (Symptom) Etiologi Problem
1 Ds: Pengumpulan cairan Bersihan jalan nafas
Klien mengatakan batuk berdahak dalam rongga pleura tidak efektif.
yang susah untuk dikeluarkan.
Do: Ekspansi paru
a. Suara ronchi pada paru kanan menurun
dan kiri.
b. Rales terutama di kanan kiri Dyspnea
menurun.
c. Foto Rontgen: Efusi Pleura dan Batuk bersputum
KP Duplex
Akumulasi sputum
di jalan nafas
2 Ds: Pengumpulan cairan Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas. dalam rongga pleura efektif.
 Do:
d. Klien tampak sesak. Ekspansi paru
e. Klien tampak tidak nyaman menurun
f. RR klien: 22 x/menit
Dyspnea
3 Ds: - Pengumpulan cairan Risiko infeksi.
Do: dalam rongga pleura
Klien tampak terpasang infus dan
terpasang selang WSD Pemasangan alat
WSD (water seal
drainage)

B. Rumusan Diagnosa (Berdasarkan Skala Prioritas)

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekpspansi paru
ditandai dengan klien mengatakan sesak, dan klien tampak gelisah,
serta RR klien: 22 x/menit.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sputum ditandai dengan klien mengatakan batuk berdahak yang susah
untuk dikeluarkan dan suara nafas klien ronchi.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pemasangan alat
WSD.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn ‘C’ Umur : 45 Tahun
No RM : 16-05-16 Ruangan : Kamboja
Dx
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas Setelah dilakukan a. Posisikan pasien a. Posisi semi
tidak efektif. tindakan untuk fowler-fowler
keperawatan 3x24 mengoptimalkan dapat membantu
jam diharapkan pernafasan (posisi ekspansi paru
pola nafas tidak semi fowler- dan menurunkan
efektif menjadi fowler). upaya
efektif dengan pernafasan.
kriteria hasil: b. Auskultasi suara b. Adanya bunyi
a. Irama, nafas, catat area nafas tambahan
frekuensi, dan yang ventilasinya mengidentifikasi
kedalaman menurun atau adanya gangguan
pernafasan tidak ada dan pernafasan serta
dalam batas adanya bunyi kelainan suara
normal. napas tambahan. nafas.
b. Pemeriksaan c. Ajarkan nafas c. Teknik distraksi
rontgen tidak dalam selama dapat
terdapat peiode distress merileksasikan
 akumulasi pernafasan. otot-otot
cairan. pernafasan.
c. Bunyi nafas d. Kolaborasikan d. Bronkodilator
terdengar jelas. dengan dokter meningkatkan
pemberian ukuran lumen
bronkodilator. percabangan
trakeobronkial,
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara.
2 Bersihan Setelah dilakukan a. Berikan pasien a. Mengatur posisi
jalan nafas tindakan posisi semifowler/ memudahkan
tidak efektif. keperawatan 3x24 fowler. untuk ventilasi.
jam diharapkan b. Ajarkan klien b. Memudahkan
jalan nafas bersih untuk batuk untuk
tidak ada akumulasi efektif. pengeluaran
secret dengan secret pada jalan
kriteria hasil napas secara
a. Tidak ada suara efektif.
nafas tambahan. c. Lembabkan c. Mencegah
b. Klien dapat udara/ oksigen pengeringan
melakukan inspirasi. membrane
teknis napas mukosa,
dalam. membantu
pengenceran
secret.
d. Kolaborasikan d. Agen mukolitik
dengan dokter menurunkan
pemberian obat kekentalan dan
agen mukolitik perlengketan
(asetilsistein) secret paru untuk
memudahkan
 pembersihan.
3 Risiko Setelah dilakukan a. Awasi suhu klien a. Reaksi demam
infeksi. tindakan sesuai indikasi. indicator adanya
keperawatan selama infeksi lanjutan.
3x24 jam b. Anjurkan klien b. Perilaku yang
diharapkan tidak dan keluarga ikut diperlukan untuk
terjadi infeksi menjaga mencegah
dengan kriteria kebersihan sekitar penyebaran
hasil: luka dan infeksi.
a. Tidak ada pemasangan alat,
tanda-tanda serta kebersihan
infeksi. lingkungan.
b. TTV normal. c. Lakukan c. Luka yang
perawatan luka terawatt dan
pada pemasangan bersih dapat
WSD. mencegah
terjadinya
infeksi.
d. Kolaborasikan d. Antibiotic
dengan dokter digunakan untuk
pemberian pencegahan
antibiotic jika infeksi.
diperlukan.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn ‘C’ Umur : 45 Tahun
No RM : 16-05-16 Ruangan : Kamboja
Tangga Jam Dx Impelementasi Respon Paraf
l
11/5/20 7.30 Dx a. Memposisikan pasien a. Klien mengatakan dengan
1 untuk posisi ini merasakan
mengoptimalkan dapat lebih mudah untuk
pernafasan (posisi bernafas.
semi fowler-fowler).
7.40 b. Mengauskultasi suara b. Hasil observasi auskultasi
nafas, catat area yang suara nafas menemukan
ventilasinya menurun suara nafas tambahan
atau tidak ada dan yaitu ronchi.
adanya bunyi napas
tambahan.
7.50 c. Mengajarkan nafas c. Klien mengatakan belum
dalam selama peiode bisa untuk melakukan
distress pernafasan. teknik distraksi nafas
dalam.
8.00 d. Mengkolaborasikan d. Klien mendapatkan terapi
dengan dokter nebulisasi.
pemberian
bronkodilator.
11/5/20 9.15 Dx a. Memberikan pasien a. Klien mengatakan dengan
 2 posisi semifowler/ posisi dahaknya masih
fowler. susah untuk dikeluarkan.
9.20 b. Mengajarkan klien b. Klien mengatakan belum
untuk batuk efektif. bisa untuk batuk efektif
dan masih mencoba untuk
bisa melakukan batuk
efektif.
9.35 c. Lembabkan udara/ c. Klien mendapatkan
oksigen inspirasi. oksigen 4lpm dan klien
mengatakan dahaknya
masih belum bisa untuk
dikeluarkan.
9.50 d. Mengkolaborasikan d. Klien mengatakan
dengan dokter dahaknya masih
pemberian obat agen menempel di jalan
mukolitik nafasnya dan masih
(asetilsistein). belum bisa dikeluarkan.
11/5/20 11.00 Dx a. Mengawasi suhu klien a. Dari hasil pemeriksaan
3 sesuai indikasi. ditemukan suhu klien
berkisar 37֯C
11.10 b. Menganjurkan klien b. Klien dan keluarga
dan keluarga ikut mengatakan mengerti dan
menjaga kebersihan turut menjaga kebersihan
sekitar luka dan disekitar luka.
pemasangan alat, serta
kebersihan
lingkungan.
11.20 c. Melakukan perawatan c. Perawat melakukan
luka pada pemasangan perawatan luka dengan
WSD. membersihkan luka dan
mengganti balutan luka
yang ada pada pasien.
11.40 d. Mengkolaborasikan d. Klien mendapat obat
 dengan dokter antibiotic sesuai indikasi.
pemberian antibiotic
jika diperlukan.
12/5/20 14.30 Dx a. Memposisikan pasien a. Klien mengatakan
1 untuk dengan posisi ini mulai
mengoptimalkan mudah untuk bernafas
pernafasan (posisi dan sesaknya berkurang
semi fowler-fowler). sedikit.
14.40 b. Mengauskultasi suara b. Dari hasil auskultasi
nafas, catat area yang suara nafas masih
ventilasinya menurun ditemukan suara ronchi
atau tidak ada dan pada paru bagian kiri.
adanya bunyi napas
tambahan.
14.50 c. Mengajarkan nafas c. Klien bisa melakukan
dalam selama peiode teknik nafas dalam dan
distress pernafasan. dengan teknik ini klien
mengatakan dapat
mengurangi sesaknya.
15.00 d. Mengkolaborasikan d. Klien mendapatkan terapi
dengan dokter nebulisasi.
pemberian
bronkodilator.
12/5/20 16.30 Dx a. Memberikan pasien a. Klien mengatakan dengan
2 posisi semifowler/ posisi ini klien dapat
fowler. merasakan dahaknya
mulai bisa untuk
dikeluarkan.
16.40 b. Mengajarkan klien b. Klien mampu untuk
untuk batuk efektif. melakukan teknik batuk
efektif dan klien
mengatakan dahaknya
mulai dapat dikeluarkan.
 16.50 c. Lembabkan udara/ c. Klien mendapatkan
oksigen inspirasi. oksigen 4 lpm dank lien
mengatakan jika
dahaknya masih tetap
mengganggu jalan
nafasnya.
17.00 d. Mengkolaborasikan d. Klien mengatakan jika
dengan dokter dahaknya masih terasa
pemberian obat agen sulit untuk dikeluarkan.
mukolitik
(asetilsistein).
12/5/20 18.30 Dx a. Mengawasi suhu klien a. Dari hasil observasi
3 sesuai indikasi. ditemukan suhu badan
klien mencapai 36,9֯C.
18.40 b. Menganjurkan klien b. Klien mengatakan jika
dan keluarga ikut klien dan keluarga turut
menjaga kebersihan serta dalam menjaga
sekitar luka dan kebersihan luka yang ada.
pemasangan alat, serta
kebersihan
lingkungan.
18.55 c. Melakukan perawatan c. Perawat membersihkan
luka pada pemasangan luka dan mengganti
WSD. balutan luka yang ada
sebelumnya.
19.15 d. Mengkolaborasikan d. Klien mengatakan
dengan dokter mengkonsumsi obat yang
pemberian antibiotic sudah dianjurkan.
jika diperlukan.
13/5/20 20.00 Dx a. Memposisikan pasien a. Klien mengatakan jika
1 untuk dengan posisi ini dapat
mengoptimalkan memudahkan pasien
pernafasan (posisi untuk bernafas dan sesak
 semi fowler-fowler). dapat berkurang.
20.05 b. Mengauskultasi suara b. Dari hasil observasi
nafas, catat area yang masih ditemukan suara
ventilasinya menurun ronchi namun sesak nafas
atau tidak ada dan yang ada sudah mulai
adanya bunyi napas berkurang.
tambahan.
20.10 c. Mengajarkan nafas c. Klien mengatakan dengan
dalam selama peiode teknik nafas dalam klien
distress pernafasan. mampu untuk mengurangi
sesak nafas yang
dirasakan.
20.20 d. Mengkolaborasikan d. Klien mengatakan dengan
dengan dokter terapi nebulisasi klien
pemberian dapat merasakan jika
bronkodilator. sesak yang dirasakan
dapat bekurang.
13/5/20 20.30 Dx a. Memberikan pasien a. Klien mengatakan dengan
2 posisi semifowler/ posisi ini klien bisa lebih
fowler. mengeluarkan dahaknya.
20.35 b. Mengajarkan klien b. Klien mengatakan dengan
untuk batuk efektif. teknik batuk efektif ini
klien mampu untuk
mengeluarkan dahaknya
sendiri.
20.40 c. Lembabkan udara/ c. Klien mengatakan dengan
oksigen inspirasi. bantuan oksigen dahak-
nya menjadi lebih encer
namun terasa masih ada
di dalam jalan nafas.
20.45 d. Mengkolaborasikan d. Klien mengatakan dengan
dengan dokter obat tersebut dahak yang
pemberian obat agen klien miliki terasa lebih
 mukolitik encer dan mudah
(asetilsistein) dikeluarkan.
13/5/20 20.55 Dx a. Mengawasi suhu klien a. Dari hasil observasi
3 sesuai indikasi. didapatkan suhu tubuh
klien 37,3֯C.
21.00 b. Menganjurkan klien b. Klien mengatakan jika
dan keluarga ikut klien dan keluarga turut
menjaga kebersihan serta membantu menjaga
sekitar luka dan kebersihan daerah luka
pemasangan alat, serta dengan cara mencuci
kebersihan tangan sebelum
lingkungan. memeriksa daerah luka.
21.10 c. Melakukan perawatan c. Perawat melakukan terapi
luka pada pemasangan luka yaitu membersihkan
WSD. daerah luka dan
menggganti balutan luka
secara rutin.
21.30 d. Mengkolaborasikan d. Klien mengatakan
dengan dokter mengkonsumsi obat yang
pemberian antibiotic telah diresepkan secara
jika diperlukan. rutin sesuai anjuran.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn ‘C’ Umur : 45 Tahun
No RM : 16-05-16 Ruangan : Kamboja
Tanggal Jam Dx Evaluasi Paraf
13/5/20 22.00 Dx S: klien mengatakan bahwa rasa sesaknya masih
1 ada namun sedikit berkurang jika berada pada
posisi yang nyaman.
O: dari hasil observasi auskultasi terdengar bunyi
rongki di paru bagian kiri, klien tampak
lemah, klien terpasang kanul nasal O2 4lpm.
RR: 20x/menit
S: 37֯C
N: 80x/menit
TD: 110/70 mmHg
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi di lanjutkan.
13/5/20 22.20 Dx S: klien mengatakan jika dahaknya tidak semua
2 dapat dikeluarkan dan masih dahaknya
menutupi jalan nafasnya sendiri.
O: klien tampak batuk-batuk dengan dahak yang
masih sulit untuk dikeluarkan.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi dilanjutkan.
13/5/20 22.40 Dx S : klien mengatakan lukanya dapat terawat
3 dengan baik dan klien mengatakan jika tidak
ada tanda infeksi dilukanya.
O: klien tampak terpasang alat WSD dan tidak
tampak tanda-tanda adanya infeksi di luka
tersebut.
S: 37֯C
 N: 80x/menit
RR: 20
TD: 110/70 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.