No Identitas Px S-O Assesement Planning

.
1 Tn. A, 70 th, S: Dyspnea ec CHF dd CKD IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
57 kg, 162 Ps datang dengan keluhan sesak napas dan kaki Hiperglikemia DM Inj Lasix 2 amp
cm bengkak sejak 2 minggu SMRS. Sesak napas Dispepsia Inj Ranitidine 1 amp
memberat sejak 1 hari. Mual (+), muntah (+), Electrolyte Imbalance Inj ondansetron 1 amp
nyeri dada sebelah kiri bawah hingga perut atas. O2 NK 3 lpm
EKG
RPO :Riwayat TB atau pengobatan TB (+) Rontgen thorax
pengobatan 10 tahun yang lalu, Konsul Sp.PD
Konsul Sp.JP
RPD : HT (+), DM (+).

O:
TTV:
TD 120/80, HR 109x/menit, RR 34x/menit, T 37C
KU sedang, CM, GCS 15.
Kepala: Normosefal, CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2reg, murmur (-)
Pulmo: Pengembangan dada simetris, vesicular +/
+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-)
Ekstremitas: Edema tungkai +/+ , CRT<2”

LAB:

Pemeriksaan Darah Lengkap

Hb 13,9
Hct 42
 Erit
Leu 7,51
Neu segmen
Tromb 319
GDS 267

Pemeriksaan kimia darah

SGOT 43
SGPT 72 (H)
Ureum 11
Kreatinin darah 0,76

Elektrolit:
Na 127 (L)
K 3,4 (L)
Cl 93 (L)

AGD:
pH 7,46 (L)
pCO2 22 (L)
pO2 195 (H)
HCO3- 15,6 (L)
HCO3 standard 15,6 (L)

Trop I 0,04 (H)

2. Tn. I, 71 th, S: GEA Inj Ranitidine 1 amp

50 kg, 163 Ps datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari AF Inj ondansetron 1 amp
cm SMRS, frekuensi 8x dalam sehari. Mual (+), Hipokalemia EKG: AF
muntah (+) 3x dalam sehari isi makanan dan air. Rontgen thorax
Lemas (+), nafsu makan menurun. Nyeri dada (-),
 sesak (-), batuk (-), demam (-). Konsul Sp.PD:
IVFD RA 500 cc + KCL 25 meq/8 jam (3x
RPD: Tidak ada koreksi)
RPO :Tidak ada New diatab 3x2 tablet
SC/6 jam
O: Inj cephtriaxon 2x1gr
TTV: TD 100/70, HR 90x/menit, RR 20x/menit, T Inj ranitidine 2x1amp
37C, saO2 98% Inj ondansetron 3x1amp

KU sedang, CM, GCS 15. Konsul Sp.P: Bronkitis (Non COVID-19)

Kepala: Normosefal, CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2reg, murmur (-)
Pulmo: Pengembangan dada simetris, vesicular +/
+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-)
Ekstremitas: Edema tungkai +/+ Akral hangat,
CRT<2 detik

LAB:
Hb 12,2 (L)
Hct 36 (L)
Leu 11,4 (H)
Tromb 273
GDS 276 (H)

Na 132 (L)
K 2,5 (L)
Cl 111

3. Tn. E, 66 th, S: Penkes ec Hiperglikemia susp O2 NRM 8 lpm

49 kg, 160 Pasien dibawa oleh keluarga setelah tidak respon KAD Loading NaCl 0,9% 1000 cc
cm sejak 3 jam SMRS. Pasien sedikit bicara dan Hiponatremia Pasang DC
cenderung mengantuk, bicara tidak nyambung. Pasang NGT
Demam (-), kelemahan separuh badan (-), kejang Pasang Monitor
(-), sesak napas (-), riwayat terjatuh (-), batuk (-), GDS Post loading: 524
diare (-). EKG
Rontgen thorax

O: Konsul Sp.PD:
TTV: TD 100/70, HR 120x/menit, RR 22x/menit, Rawat intensif
T 36,8C, saO2 96% terpasang simple mask 5 lpm IVFD NaCl 3% 500 cc/12 jam threeway
dengan NaCl 0,9% 500 cc/12 jam
KU buruk, delirium, GCS 9 Novorapid 9 IU bolus IV  Cek GDS
Kepala: Normosefal, CA -/-, SI -/-. ulang 1 jam kemudian
Cor: S1-S2reg, murmur (-) Diet diabetaso 6 x 100 cc bila NGT jernih
Pulmo: Pengembangan dada simetris, taktil Inj Omprazol 1 x 1 vial
fremitus dbn, auskultasi vesikular +/+, ronkhi -/-, Inj Citicholin 3x50 mg
wheezing -/-
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema
tungkai -/-

LAB:

DL
Hb 16,1
Hct 44
Leu 8,6
Tromb 397
GDS 677 (HH)
 Pemeriksaan kimia darah
Ureum 50 (H)

Elektrolit:
Na 128 (L)
K 5,1 (H)
Cl 92 (L)

AGD:
pH 7,37
pCO2 27 (L)
pO2 269 (H)
HCO3- 15,6 (L)
HCO3 standard
BE (B) -8,3 (L)

Keton (-)

4. Tn. JK, 21 th, S: Anemia ec hematemesis IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam dengan
172 cm, 68 Ps datang ke IGD dengan keluhan muntah darah, melena ec susp ulkus peptikum blood set
kg mual (+), BAB hitam sejak 1 minggu SMRS, EKG
lemas (+). Rontgen thorax
Pasang NGT
RPD: Gatritis(+) Inj omeprazole 1 amp
RPO : Sukralfat Inj asam traneksamat 1 amp
Inj vit K 1 amp
O: Inj ondansetron 1 amp
TTV: TD 140/70, HR 90x/menit, RR 20x/menit, T
37,6drc, saO2 98%
 Konsul Sp.PD:
KU sedang, CM, GCS 15 Spooling NGT dengan NaCl 0,9%/6 jam
Kepala: Normosefal, CA +/+, SI -/-Cor: S1-S2reg, Sucralfat 4x15cc
murmur (-) Transfusi PRC 500 cc
Pulmo: Pengembangan dada simetris, taktil Inj omeprazole 2x1 amp
fremitus dbn, auskultasi vesikular +/+, ronkhi -/-, Inj asam traneksamat 3x1 amp
wheezing -/- Inj vit K 3x1 amp
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik

LAB:
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb 4,2 (LL)
Hct 16 (LL)
Leu 9,86
Tromb 367

Pemeriksaan kimia darah

Ureum 19 (L)

Elektrolit:
Na 141
K 3,5
Cl 105

5. Tn. S, 66 th, S: Penkes ec susp CVD IVFD RA/24 jam

67 kg, 170 Ps datang dengan keluhan kesadaran menurun. CKD on HD EKG
cm Menurut keluarga pasien tampak kurang respond General weakness Rontgen thorax
an kurang nyambung saat diajak bicara. Sesak Anemia on CKD
napas (-), batuk (-), demam (-), kejang (-), lemah Konsul Sp.PD:
separuh tubuh (-). NaCl 0,9% 500cc/24 jam
Inj Citicholin 3x500mg
RPD: HT, CKD on HD Transfusi PRC 500 cc
RPO : Pro HD

O:
TTV: TD 120/100, HR 90x/menit, RR 20x/menit,
T 37drc, saO2 98% terpasang NC 2 lpm

KU buruk, Delirium, GCS 10 E3V3M4

Kepala: Normosefal, CA -/-, SI -/-.
THT: dbn
Cor: S1-S2reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Pengembangan dada simetris, taktil
fremitus dbn, auskultasi vesikular +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik,
kekuatan 4/4/4/4

LAB:
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb 6,6 (LL)
Hct 19 (LL)
Leu 5,71
Tromb 162

Pemeriksaan kimia darah

Ureum 95 (H)
Kreatinin darah 9,11 (H)
 eGFR 6,2
GDS 99

6. Tn. HP, 28 th, S: Hemoptoe ec bekas TB dd TB Syr OBH 3x1

17 0 cm, 64 Ps datang dengan keluhan batuk darah. Batuk relaps Tab asam traneksamat 3x500
kg darah 1 jam yang lalu, frekuensi 1x, volume kira- Vit C 2x1 tab
kira ½ gelas belimbing. Kontrol poli paru

RPD: TB paru selesai pengobatan 6 tahun yang

lalu, dikatakan sembuh

O:
TTV: TD 110/70, HR 80x/menit, RR 20x/menit, T
36,7drc, saO2 98%

KU baik, CM, GCS 15

Kepala: Normosefal, CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2reg, murmur (-)
Pulmo: Pengembangan dada simetris, taktil
fremitus dbn, auskultasi vesikular +/+, ronkhi -/- ,
wheezing -/-
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
7. Tn. S, 66 th, S: Retensio urine ec BPH Pasang kateter foley ukuran 18.
172 cm, 76 Ps datang dengan keluhan tidak bisa BAK. Sejak Rawat jalan, obat pulang:
kg 8 jam yang lalu ps ketika BAK tidak lancar Tab asam mefenamat 3x500mg
kemudian tidak bisa BAK sama sekali saat ini. Tab cefixime 2x200mg
Nyeri (+).
 O:
TTV: TD 110/70, HR 80x/menit, RR 20x/menit, T
36,7drc, saO2 100%

KU baik, CM, GCS 15

Kepala: Normosefal, CA -/-, SI -/-
Cor: S1-S2reg, murmur (-)
Pulmo: Pengembangan dada simetris, taktil
fremitus dbn, auskultasi vesikular +/+, ronkhi -/- ,
wheezing -/-
Abdomen: Supel, distensi (-), peristaltik dbn,
timpani 13 titik, palpasi NT (-), vesica urinaria
teraba membesar, nyeri tekan (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik
8 An. A 1 thn, S: Dermatitis Atopi Atopiclaire lotion Sue
laki laki. muncul bentol bentol pada wajah, tangan dan Cetirizine Syr 3x2mL
10kg, 80cm perut pasien sejak +/- 3 hari smrs. Keluhan Hidrocortison cream Sue
disertai dengan gatal. Keluhan muncul tiba tiba
tiba. riwayat alergi obat, makanan, cuaca dan debu
disangkal, ayah alergi dengan debu.

O:
BB 10 kg
TB 61cm
HR : 110 x/mnt
RR: 30 x/mnt
S: 36.8oC

Status dermatologis:
- tampak plak dan nodul eritematosa multiple pada
wajah, kaki, dan perut.
 - tampak plak eritematosa diserti dengan skuama
pada kedua lipatan lengan.

9 An. M, Laki S: ITP Rawat Inap

laki 4bln, pasien datang dengan keluhan muncul bintik Cek DL
6kg, 59cm bintik merah diseluruh tubuh. Bintik bintik Transfusi trombosit 1 Unit
tersebut muncul mendadak tanpa disertai dengan Methilprednisolon 3x1.5mg pulv
demam. Orang tua pasien menyangkal adanya
mimisan, gusi berdarah, dan BAB hitam. Sebelum
datang ke RS pasien berobat dan cek darah di
puskesmas. Kadar Trombosit di puskesmas 16.000

O:
Kes: TSS, KU: CM, N: 112x/min, RR: 30x/min,
T: 36C,
Mata: CA -/- SI -/-
Paru: Vesikuler +/+ RH -/- WH -/-
Abdomen: Supel BU + Normal, NT-, Turgor
kembali cepat
Ekstremitas: Hangat CRT <2 detik, tampak
petekie generalisata

10 An. G, 4thn, S: Faringitis akut Comtusi 3x5ml

p, 15kg, Pasien datang dengan keluhan batuk kurang lebih cortamin 3x5ml 
90cm 1 minggu SMRS. Batuk berdahak. Demam cefila 1x7.5ml 
disangkal. Orang tua pasien mengatakan pasien Vosedon 3x5ml
sering muntah sebanyak 2x tiap malam

O:
N: 100x RR: 24x S: 36.7 Spo2: 98% BB: 23kg
normocephal. mata cekung -/-.
Faring hiperemis +
tonsil T1-T1 hiperemis -
vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/- 
Turgor kulit kembali cepat, BU + normal.