DYSCTOCIA

By
Devi Permata Sari,S.Kep,Ns,MAN.
STIKES Muhammadiyah Klaten
 BACKGROUND
 Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama
Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan
janin (passanger).
(++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)
 Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor
"P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
 Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi
kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan.

Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.

Menyebakan indikasi 50 % lebih dari sectio caesarea.

passageway, dimana tjd
karena bentuk & ukuran
tulang pelvis tdk normal,
immatur ukuran tulang
pelvis atau deformitas. Hal
ini dpt terjadi bersamaan dg
tdk efektif ekspulsi fetus.
Passenger, suatu
keadaaan malpresentasi
atau malposisi yang tidak
lazim baik ukuran atau
abnormal perkembangan
fetus yg menghambat msk
fetus kedlm jalan lahir
Powers, dimana kontraksi
uterus tidak efektif
kekuatannya baik pada kala
I ataupun kala II
DISTOCIA
Psyche, merupakan faktor
yang ada pada ibu spt
kecemasan, kurang
persiapan & takut kadang
kadang menyebabkan
persalinan menjadi panjang.
 Risks Related to Labor Dystocia
Maternal Fetal
 Infection  Infection
 Exhaustion  Asphyxia
 Dehydration  Cord prolapse
 Ketosis Insufficient
 Lacerations Placental
 Hemorrhage  Shoulder dystocia
perfusion  Birth trauma
 Psychological trauma
 KLASIFIKASI Dystocia
 Prolonged Latent Phase:
> 20 hrs in nullip; > 14 hrs in multip.
 Protracted Active Phase: < 1.2 cm dilation/hr in
nullip.; < 1. 5 cm./h multip
 Active Phase Arrest:
No cervical change in 2 - 4 hours
 Aberrant Fetal Descent Patterns:
> 1 - 2 cm descent / hour
 Prolonged 2nd Stage:
> 3 hrs in nullip; > 2 hrs in multip.
 Precipitous Labor: < 3 hours
1. Protraction disorders, adalah ciri khas persalinan yang lambat
dari normal yang ditunjukkan dengan kelambatan dilatasi servik
yang diikuti kelambatan penurunan kepala fetus. Batas kelambatan
dilatasi servik 1,2 cm/jam pada Nullipara dan 2 cm/jam pada
multipara.
2. Arrest disorders, keadaan ini terjadi pada fase aktif, yang dapat
bagi lagi mjd:
Prolonged deceleration phase (fase ini lebih 3 jam pada Nullipara
dan lebih 1 jam pada Multipara)
Secondary arrest of dilatation (tdk ada kemajuan pemb servik lebih
dr 2 jam)
Arrest of descent (Kepala fetus tdk turun lebih dr 1 jam pada
Nullipara dan lebih dari 0,5 jam pada Multipara)
Failure of descent (tdk ada penurunan kepala fetus pada kala I dan
kala II).
3. Failure progres yaitu persalinan yang mengalami kegagalan
karena tidak ada kemajuan pembukaan servik yang tidak dikatahui
penyebabnya dan tidak dapat diidentifikasi jenis arrest diaorders.
Pada Failure progress merupakan indikasi utk sectio caesarea.
Etiologic factor
 Problem with Powers
 Abnormal Uterine
Contraction Pattern
 Hypertonic Contractions
 Hypotonic Contractions
 Precipitous Labor and
Birth
 Problem with Passage
 Pelvic Contracture
 Non-Gynecoid Pelvis.
 Problem with Passenger
 Malpresentation
 Macrosomia
 Fetal Anomalies

 Kurang stimuli atau berkaitan ddg faktor penghambat ( faktor

hormonal)
 Faktor fisik (uterine overdistension, multiple gestasi,
polyhidramnion, fibrosis servikal, erderly nullipara, obesitas,
pathologic retraction ring)
 Faktor farmakologis (analgesik berlebihan pada fase laten,
epidural anastesi)
 DISTOSIA AKIBAT KELAINAN
KEKUATAN IBU (KELAINAN HIS)

 Inersia uteri hipotonik : kelainan his dengan kekuatan yang lemah /

tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong
anak keluar
- Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal
telah terjadi his yang tidak adekuat, sehingga sering sulit untuk
memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau
belum.
- Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.
Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat
gangguan / kelainan.
 Inersia uteri hipertonik
Kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi
normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah
dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan
mendorong bayi keluar.
Gambar : aktifitas uterus normal pada kehamilan, persalinan
(his) dan nifas.
DISTOSIA KARENA KELAINAN BENTUK,
UKURAN, LETAK

 Presentasi muka dan presentasi dahi

 Distosia bahu
 Letak lintang
 Letak sungsang
 Tali pusat pendek atau melilit di leher
janin
 Posisi mengunci (locking) pada persalinan
bayi kembar
Presentasi muka dan presentasi dahi

 Merupakan suatu keadaan dimana muka pertama sekali masuk

kedlm inlet pelvis. Keadaan ini ditemukan 1 dari 600 klien. Fetus
dpt dilahirkan scr normal jika persalinan efektif dan pelvis adekuat
 JIka ada kontraktur pelvis, distres fetal adalah indikasi SC
Shoulder presentation, adl presentasi transversa atau
fetus melintang dg uterus. Pada letak bahu biasanya
bag pinggir fetal yang berada dekat inlet spt
punggung, abdomen, tulang rusuk atau panggul.
Hasil penelt di dptkan komplikasi 1 dlm 300-500
kasus yang sering terjadi pada multipara.

Penyebab yang banyak dari presentasi bahu adaalah

prematuritas, plasenta previa dan kontraktur pelvis.
Kompliksi dari letak bahu adl prolaps tangan ke
vagina, ruptur uteri dan kematian fetus.
External version adl salah satu usaha utk persalinan
normal, bila tidak berhasil dilakukan SC
Letak lintang
Letak sungsang
 Posisi mengunci
Tali pusat pendek (locking) pada
atau melilit di leher persalinan bayi
janin kembar
Management
Management yang dijelaskan Sokol 1994 &
Cunningham 1993 yaitu :
 Pemeriksaaun mell vagina lebih kurang setiap 2 jam
 Bila didapati CPD dpt dilakukan SC
 Augmentation of Labor : Pemberian oxytocin yang
dibarengi dengan amniotomy
 Bila dehidarsi dapat diberikan cairan
 Observasi distres fetal
 Meminimalkan nyeri pada saat melkk tindakan
Problem with the passageway

 Contracted pelvis ( terjadi pada inlet, mid pelvic, dan

out let yang dpt menyebabkan malposisi, extreme
molding presentation, prolap umbilicus, caput
succedanum)
 Variation in pelvic shape
 Cephalopelvic disproportion ( keadaan ini berhub dg
ukuran kepala fetus dan ukuran pelvis).

Management
 Deteksi kelainan pelvis selama prenatal care
 Uji coba persalinan selama 4-6 jam pd kasus yg
meragukan
 Rencanakan sectio caesarea bila tidak mungkin
melalui persalinan normal
Problem with passenger
Breech presentation
Letak fetus sering berubah secara spontan sesuai
usia gestasi. Untuk mendiagosis letak bokong
sebaiknya menunggu setelah usia gestasi 33 mg.
Insiden letak bokong samppai melahirkan hanya 4 %
dari semua persalinan dan 20 -25 % pada kelahiran
preterm ( Dieker, 1994)

Delivery methode
 Metode persalinan pada letak bokong masih banyak
di berdebatkan,krn letak bokong menyebbabkan
kematian prenatal 3-10 kali lipat.
 Ada scoring system (Zatuchi Andros Prognostic Index
,untuk memutuskan jenis persalinan pada letak
bokong,nilai krg dr 3 indikasi SC, nilai 4 evaluasi, nilai
5 diharapkan dapat mell pervaginam).
Pertimbangan dalam mengambil
keputusan untuk SC pada letak bokong
BB fetus krg 1500 gr atau lebih 3850 gr
Kontraktur pada pelvis
Kepala fetus hiperekstensi
Ibu memp indikasi plasenta previa, abruptio
plasenta,dysfungsi uteri.
Fetal mengalami prolaps umbilicali, retardasi
Keadaan preterm dan fase aktif persalinan
Kehamilan yang menimbulkan trauma & kematian
prenatal
Permintaan utk sterilisasi
Presentasi kaki
Mengalami SC sebelumnya.
Pertimbangan dlm mengambil keputusan utk
persalinan pervaginam pd letak bokong

Usia geestasi antara 36 – 38 mg

BB fetus diperkirakan sekitar 6 -7 Lb
Keadaan servic lembut
Pembukaan 3 cm atau lebih
Ada riwayat persalinan dg letak bokong
Letak bokong dg kaki tegak pada abdomen
dan dadanya.
Nursing diagnoses
 Anxiety
 Fatigue
 Fear
 Ineffective individual coping
 Powerlessness
 Urinary retention
 Fetal distress
Nursing Care plan
 Client assessment
 Assess client for presence of predisposing
factors:
 Preexisting maternal diseases
 Maternal hypotension, bleeding
 Placental abnormalities
 Physical examination
Nursing diagnosis
 Exchanging
 Decreased cardiac output in fetus related to decreased
uteroplacental perfution secondary to maternal
hypotension, and vasoconstriction associated with PIH
Nursing interventions:
Observe and record the signs of fetal asphyxia
Presence of meconium in amniotic fluid
NCP…..
 Decreased variability
 Late decelerations in FHR
 Late decelerations in FHR
 Initiate following interventions
 Administer O2
 Change maternal position
 Correct maternal hypotension if present:
administer IV fluid
NCP…..
 Decreased uterine contraction
 Assist with testing to evaluate fetal status.
 Prepare equipment for fetal blood sampling
 Prepare woman for immediate delivery
Client Education
 The laboring woman needs to have information about
dysfunctional labor pattern and the possible
implications for her self and her baby.
 Information will help relieve anxiety and thereby
increase relaxation and comfort.
 The needs to explain treatment methods and offer
opportunities for queations
Problem 2
 Nursing assessment
 Assessing contractions, maternal vital signs,
and fetal heart rate provides the nurse with
data to evaluate maternal-fetal status
 The nurse is also alert for sign and symtoms
of infection and dehydration, because with a
prolonged labor
Nursing Diagnosis
 Pain related inability to cope with uterine
contractions secondary to dysfunctional labor
 Knowledge deficit related to lack of
information regarding dysfunctional labor
Nursing Plan and Implementation
(promotion of maternal-fetal physical well being)

 Monitoring of contraction, maternal vital sign,

and FHR
 If meconium is present in the amniotic fluid,
observing fetal status closely becomes more
critical
 Maintaining an intake and output
 Vaginal examinations
Provision of Emotional support
 The nurse assist the woman and her partner
to cope with the frustation of a lengthly labor
process
 A warm caring approach
Client Education
 The teaching plan must include information
regarding the dysfucntional labor process and
implications for the mother and baby
 Disadvantages of and alternative to treatment
also need to be discussed and understood.
Evaluation
 The woman maintains comfort during labor
 The woman understands the type of labor
pattern that occuring and the treatment plan
 PREMATURE RUPTURE
OF MEMBRANE NURSING
CARE PLAN
By
Devi PS
 Patofisiologi

 Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, sampai

infeksi.
Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi
(sampai 65%).
High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus.

 Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan

retikuler korion dan trofoblas.
Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem
aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin.
Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan
prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi
depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan
selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
 Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah
dini / persalinan preterm
1. Kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)
2. Riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 - 4x
3. Tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko,
KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi
4. Perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester
kedua/ketiga (20x)
5. Bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)
7. Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)
8. Flora vagina abnormal : risiko 2-3x
9. Fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)
10. Kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi
misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi
persalinan preterm
 Strategi ANC
 Deteksi faktor risiko
 Deteksi infeksi secara dini
 USG : biometri dan funelisasi
 Trimester pertama : deteksi faktor risiko, aktifitas
seksual, pH vagina, USG, pemeriksaan Gram, darah
rutin, urine.
 Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan
nyeri abdomen, punggung, kram di daerah pelvis
seperti sedang haid, perdarahan per vaginam, lendir
merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa
menekan di pelvis.
 Komplikasi ketuban pecah dini

1. Infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke

intrauterin.
2. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
3. Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin
akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau
letak lintang).
4. Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor)
karena air ketuban habis. 1. infeksi intra partum
(korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin.
5. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
6. Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin
akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau
letak lintang).
7. Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor)
karena air ketuban habis.
 Keadaan / faktor-faktor yang
dihubungkan dengan partus preterm

1. Iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik

2. Maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau
pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2
terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik,
inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, KETUBAN
PECAH pada usia kehamilan preterm.
3. Fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis,
pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.
4. Cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh,
ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion,
korioamnionitis klinik.
5. Placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35
minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa
praevia.
6. Uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar,
desiduositis, aktifitas uterus idiopatik.
INFEKSI INTRAPARTUM

 Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam

masa persalinan / in partu.
 Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini
melibatkan selaput janin.
 Pada ketuban pecah 6 jam, risiko infeksi meningkat 1
kali. Ketuban pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat
sampai 2 kali lipat.
 Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban
pecah, harus sudah partus.
 Patofisiologi

1. Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada

hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia
luar.
2. Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion,
atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput
janin, kemudian ke ruang intraamnion.
3. Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi
intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).
4. Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya
pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya,
predisposisi infeksi.

Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus,

Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif),
Bacteroides, Peptococcus (anaerob).
Diagnosis infeksi intrapartum
1. Febris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC)
2. Ibu takikardia (>100 denyut per menit)
3. Fetal takikardia (>160 denyut per menit)
4. Nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
5. Cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan
berbau
6. Leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-
20000/mm3)
7. Pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+)
(hasil degradasi leukosit, normal negatif),
pemeriksaan Gram, kultur darah.
Komplikasi infeksi intrapartum

1. Komplikasi ibu : endometritis,

penurunan aktifitas miometrium (distonia,
atonia), sepsis CEPAT (karena daerah
uterus dan intramnion memiliki
vaskularisasi sangat banyak), dapat
terjadi syok septik sampai kematian ibu.
2. Komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis
perinatal sampai kematian janin.
 Prinsip penatalaksanaan

1. Pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24

jam
2. Jika ada tanda infeksi intrapartum, terminasi kehamilan /
persalinan batas waktu 2 jam.
3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM
4. Bila perlu, induksi persalinan
5. Observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !!
6. Antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin
iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU,
metronidazol drip.
7. Uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip
8. Pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat
memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain
pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di
RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas.
Hasil cukup baik.
PENGKAJIAN

 Riwayat : Usia gestasi, tgl &

wkt tjdnya ruptur,gjl yg berhub.
Dg persalinan, rwyt infeksi
 Pemeriksaan Fisik : Spekulum
steril, darah, monitoring
external janin
 Pemeriksaan Psychosocial :
faktor stress & perilaku
Prosedur Diagnostik

 Nitrazine test
 Ferning : cairan amnion pada
slide kristal untuk melihat
pola menyerupai paku saat
kering, dimana dapat
diidentifikasi melalui
mikroskop.
 Pemeriksaan ultrasound /
sonogram untuk menilai index
cairan amnion.
 Amniocentesis
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terjadi infeksi

berhubungan dengan pecahnya
membran amnion & invasi kuman di
vagina
2. Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan kompresi tali
pusat yg menyebabkan penurunan
volume cairan ketuban
3. Cemas berhubungan dengan
kemungkinan persalinan premature
(1) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan
dengan pecahnya membran amnion & invasi
kuman di vagina
Intervensi
 Monitor TTV
 Monitor nilai CBC
 Observasi cairan amnion terhadap purulence atau bau
 Observasi pengeluaran vaginal
 Monitor FHR
 Monitor aktivitas uterin : catat kontraksi dan iritabilitas
uterin
 Palpasi abdomen untuk mengkaji kelembutan
(tenderness)uterin.
 Jangan melakukan tindakan pemeriksaan vagina
apapun
 Kolaborasi pemberian antibiotik
Evaluasi

 Klien afebril
 Jumlah WBC dalam batas normal
 Klien bebas dari keluaran vagina /
cairan amnion yang berbau abnormal
 FHR dalam batas normal ; fetus tetap
aktif disertai aselerasi FHR
 Klien bebas dari kontraksi uterin
(2) Gangguan perfusi jaringan berhubungan
dengan kompresi tali pusat yang menyebabkan
menurunnya volume cairan ketuban

Intervensi
 Bed rest disertai monitoring FHR
 Evaluasi presentasi fetal menggunakan manuver
Leopold atau pemeriksaan ultrasound.
 Observasi terhadap adanya kompresi tali pusat
 Amnioinfusion

Evaluasi
 Pola FHR remains dalam batas normal tanpa disertai
deselerasi variable
 Klien tidak mengalami prolaps tali pusat
(3) Cemas berhubungan dengan
kemungkinan persalinan premature

Intervensi
 Fasilitasi klien dengan informasi yang cukup yang berkaitan
dg PROM
 Diskusikan pertumbuhan dan perkembangan janin
 Jika memungkinkan kunjungi NICU
 Sertakan klien dlm prncnaan prwtn & pbtn keputusan
 Dorong kllien agar mampu dan mau mengungkapkan
perasaannya
 Identifikasi koping mekanisme yang dapat membantu saat
mengalami stress
 Identifikasi support sistem klien
 Hubungi layanan sosial jika klien membutuhkan
pendampingan
Evaluasi

 Klien mendemonstrasikan pengetahuan tentang

tahapan tumbuh kembang janin
 Klien mempunyai harapan realistik terhadap
kelahiran bayi sesuai dengan usia gestasi
 Klien mengerti kemungkinan akan kebutuhan
persalinan sebelum waktunya
 Klien mendemonstrasikan mekanisme koping
efektif dan menggunakan support individu yang
sesuai
 Berkurangnya tingkat kecemasan klien disertai
dengan peningkatan pengetahuan dan
penggunaan support system.
(4) Kurang pengetahuan berhubungan
dengan PROM

Intervensi
 Review anatomi & fisiologi dg klien ; jelaskan
mengenai fetal membran
 Diskusikan kemungkinan komplikasi saat
penanganan
Evaluasi
 Klien dapat mendiskusikan usia gestasi janin dan
hubungannya dengan pertumbuhan janin
 Klien dapat menyebutkan tanda dan gejala infeksi
 Klien mendemonstrasikan kepedulian akan
komplikasi yang berhubungan dengan PROM dan
mendiskusikan penanganannya.
PENDIDIKAN KESEHATAN
 Review anatomy & physiology
kehamilan
 Tumbuh kembang janin
 Ajari klien tanda dan gejala
infeksi ; instruksikan untuk
melaporkan bila ada gejala yang
mengarah pada infeksi
 Instruksikan klien untuk segera
datang ke rumah sakit bila
terjadi prolaps tali pusat ;
jelaskan mengenai bila
diperlukan tindakan persalinan
emergency SC.