SURAT PERNYATAAN

Nama :.............................................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................................
Pekerjaan :.............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/ tidak bersedia* menjadi pembicara pada acara Pertemuan Ilmiah
Tahunan ke VI yang diadakan oleh PDSKJI SUMUT pada hari sabtu tanggal 14 Agustus 2021
secara daring.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

.............., .........................2021
Yang menyatakan,

...............................