KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEBIDANAN

KUISIONER PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : FRINERTO MBATU
b. U m u r : 29 thn
c. Pendidikan terakhir : SLTA/Sederajat
d. Pekerjaan pokok : Karyawan BUMN
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku bangsa : Rote
Penghasilan sebulan (Rp.)
[___] < Rp. 500.000 [√] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln. Sumur Jepang
RT : 014 RW : 007 Dusun/Lingk : −
Desa/Kelurahan : Kuimasi

2. Data Anggota Keluarga

Umur Hubungan
Pendidikan Kepemilikan
No Nama Agama Pekerjaan
L P Keluarga terakhir kartu jaminan
kesehatan
1. FRINERTO √ … Kristen Suami SLTA/Sederajat Karyawan Ada
MBATU BUMN
2. FERNENSIA … √ Kristen Istri SLTA/Sederajat IRT Ada
INDRI UDJU SIO ..
3. BIANCA KATRIEL … √ Kristen Anak Belum Belum Bekerja Ada
MBATU .. Bersekolah
4. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. .. ..
5. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
6. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
7. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..

3. Riwayat Perkawinan
- Status : Sah - Jumlah : 1x - Lama : 2 tahun 8 bulan

II. DATA KESAKITAN

1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir berdasarkan diagnosa
yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau setelah berobat ke puskesmas.
[___] Penyakit saluran pencernaan [___] TBC [___] Malaria
[___] Penyakit jantung [___] Darah tinggi [___] ISPA
[___] Saluran perkencingan/ginjal [___] Gondok / struma [___] DLL
[___] Penyakit kulit [___] Kelamin [___] DHF / DBD
 [___] DM [___] Anemia
2. Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :

Umur Peny. Yg Lamanya Berobat

No Nama Ket
Lk Pr Diderita sakit sdh blm
1. - ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
2. - ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
3. - ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
4. - ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
5. - ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
6. - ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..

3. Jika belum berobat alasannya :

[___] Tidak punya waktu / sibuk Lain – lain
.....................................................………………………………………….
[___] Biaya terbatas/tidak ada
[___] Fasilitas kesehatan jauh
4. Jika berobat, kemana :
[___] Fasilitas kesehatan [___] Dukun
[___] Berobat Sendiri/Obat Tradisional [___] Lain-lain
Keterangan ................................................................................................................................

III. DATA KEMATIAN

1. Anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
[___] ya
2. Jika “ya” tulislah keterangan tentang yang meninggal pada table ini :
Umur Tanggal/ Penyebab
No. Nama
Lk Pr tahun kematian

IV. DATA KIA

A. Riwayat kehamilan : G…… P …. A ….. AH : Khusus bagi keluarga yang ada ibu hamil
1. Umur kehamilan [___] minggu
2. HPHT : .......................................... TP :..............................................
3. Kontak Pertama kali ke tenaga kesehatan pada umur kehamilan : ………………..

4. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan

[___] ya [___] kali pada umur kehamilan trimester [___] I (0 – < 14 minggu)
[___] II (14 -- < 28 minggu)
[___] III (28 -- > 36 minggu)
[___] bila tidak/belum alasan : a. …………………………………………
b. …………………………………………
c. …………………………………………
Bila ya, ada Kepemilikan buku KIA ibu hamil [___] ya [___] tidak
5. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah :
[___] a. tahu, yaitu : …………………………………………………………………
……………………………………………,,,,,,,,........................
 [___] b. belum tahu
6. Riwayat Imunisasi TT bumil
- TT Calon Pengantin [___] Iya [___] Tidak Alasan.....................
- TT Hamil : Dapat : [___] Iya [___] Tidak Berapa kali ..............
- Hamil I, II,III, IV & selanjutnya [___] tgl [___] bulan [___] tahun
……………………………………………………………………………………..
7. Kegunaan imunisasi TT :
[___] a. tahu, yaitu : ……………………………………............................
………………………………………………………
[___] b. belum tahu
8. Pemberian Tablet Fe :
[___] Ya, berapa jumlahnya: 30[___] 60[___] 90[___] >90[___]
[___] Tidak/Belum, alasannya :
9. Apakah tablet Fe diminum sampai habis ? [___] Ya [___] Tidak, alasan
………………………………………………………………………………………..
10. Minum Tablet Fe dengan : [___] Air putih [___] Lainnya ………..
11. Waktu minum [___] pagi siang [___] malam [___]
12. Apakah Ibu mendapatkan Vit. C dan Kalk ? [___] Ya [___] Tidak
13. Status Gizi ibu hamil :
LILA................ BB Sebelum Hamil ...............BB Saat ini ...............TB..................Hb..................
Kenaikan Berat Badan : …………….. Kg
14. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu hamil :
Ya [___] Tidak [___]
Kalau ya, sebutkan jenis makanan yang tidak boleh diberikan kepada ibu hamil
a. ………………………………………. b. …………………………………………
c. ………………………………………. d. …………………………........................
Alasan pantang....................................................................
15. Perencanaan persalinan :
Tempat :
[___] Rumah Sakit [___] Rumah
[___] Puskesmas [___] BPS
Penolong :
[___] Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga/lain-lain
16. Identifikasi faktor resiko ibu hamil : (Lihat lampiran)

B. Pertolongan Persalinan (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

17. Tempat persalinan :
[___] Rumah Sakit [___] BPS
[___] Puskesmas [___] Rumah,Alasan : ……………………………
18. Penolong persalinan :
[___] Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
19. Jenis Persalinan :
[___] Spontan [___] Anjuran/Obat-obatan [___] Persalinan Tindakan (SC, VE, FE)
20. Jika ditolong oleh dokter/bidan, apakah dilakukan IMD : [___] Ya [___] Tidak
21. Memandikan bayi segera setelah lahir?
[___] Ya
[___] < 6 jam, alasan : ………….
[___] ≥ 6 jam
[___] Tidak
22. Komplikasi pada Ibu bersalin: (Lihat lampiran)
23. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir : (Lihat lampiran)
C. Perawatan Nifas : (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)
24. Perawatan ibu setelah melahirkan :
[___] Dimandikan/Tatobi :
[___] Air hangat [___] Air panas/mendidih
[___] Dipanggang :
[___] Dekat bara api [___] Jauh dari bara api
25. Perawatan payudara :
[___] Ya,
Caranya : ……………………………….
[___] Tidak, alasan : …………………………..
26. Ibu menyusui bayinya :
[___]Ya
[___]Tidak,Alasan : …………………………..
27. ASI pertama (colostrums) diberikan ?
[___] ya
[___] tidak Alasan : ……………………………………………………………
28. Masalah saat menyusui :
[___]Ya :
[___] Payudara bengkak [___] Puting Susu Lecet
[___] Payudara kemerahan [___] Lain - lain
[___]Tidak
29. Apakah ada makanan pantangan bagi Ibu selama 42 hari setelah melahirkan :
[___] Ada, sebutkan : ……………….
[___] Tidak ada
30. Kunjungan masa nifas :
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………….
31. Waktu kunjungan masa nifas
[___] 6 – 8 jam setelah persalinan [___] 6 hari setelah persalinan
[___] 2 minggu setelah persalinan [___] 6 minggu setelah persalinan

32. Pemberian vitamin A 2x 200.000 iu pada ibu nifas :

[___] Ya, waktu : [___] <24 jam
[___] > 24 jam
[___] Tidak, alasan : ……………………………
33. Komplikasi masa nifas : (Lihat lampiran)

D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
34. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
35. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
36. Kondisi Tali Pusat :
[___] Sudah puput/terlepas
[___] Belum puput/terlepas :
[___] kering [___] Berdarah [___] Berbau [___] Tanda kemerahan seputar tali pusat
37. Kunjungan neonatus :
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………….
38. Waktu kunjungan neonatus :
[___] 6 – 48 jam setelah lahir
[___] hari ke 3 – 7 setelah lahir
 [___] hari ke 8 – 28 setelah lahir
39. Khusus bagi bayi, pemberian ASI saja sampai dengan 6 bulan :
[___] ya
[___] tidak, alasan : …………………………………………………………
40. Pemberian makanan dini :
[___] Ya , Jenis : ......................................
[___] Tidak
41. Berapa kali Pemberian vitamin A pada balita :
[___] 1 kali/tahun (6 – 11 bulan)
[ √ ] 2 kali/tahun (Minimal 1 – 5 tahun)
Alasan : ……………………………………………………………….
42. Kebiasaan penyapihan anak, pada umur : [_√ _] < 2 thn
[___] 2 thn
[___] > 2 thn
Alasan : Anak tidak menyusu pada ibu sejak lahir, dan mengkonsumsi susu formula

43. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?

[___] Ya, Sebutkan : ……………………………………………………..
[_√ _] Tidak

E. Pemantauan tumbuh kembang bayi/balita :

44. Penimbangan :
[__] teratur
[_√ _] tidak teratur
[___] tidak pernah, Alasan : ...............................................................................
45. Tempat penimbangan :
[_√ _] rumah sakit [___] puskesmas [___] posyandu [___] pustu [___] dll
46. Kepemilikan buku KIA
[_√ _] Memiliki
[___] Tidak memiliki
47. Status Gizi (Z Skore) :
Umur [_29_] bln, BB lahir [_3_] kg, BB saat ini [ 11,4 ] kg, TB[_86,4_] cm
Klasifikasi status gizi :
[___] ……………
[___] …………..
[___] …………..

48. Siapa yang mengasuh anak ? [_√ _] Orang tua kandung

[___] Anggota keluarga lain
[___] Orang tua angkat
49. Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-sakit (khusus bagi anak yang mengalami
gangguan kesehatan dan tumbuh kembang )
[___] ya
[___] tidak
50. Kelainan cacad fisik mental yang ditemukan pada anak adalah :
……………………………………………………………………………………………………

F. IMUNISASI BAYI/BALITA

DPT, HB, HiB Polio, IPV

No Nama BCG Campak Ket
Umur HB0 I II III I II III IV
 1 Bianca K. Mbatu 29 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Lengka
bln p
2
3
4
5

G. POLA MAKAN KELUARGA

1. Makanan pokok :
[_√ _] nasi./beras [___] jagung [___] ubi-ubian [___] lain – lain
2. Frekwensi makan dalam sehari
[_√ _] 3 kali [___] 2 kali [___] 1 kali [___] tidak teratur
3. Penyajian/komposisi menu dalam makanan keluarga :
[___] nasi + lauk + sayur + buah + susu [___] teratur
[___] nasi + lauk + sayur + buah [___] tidak teratur
[_√_] nasi + lauk + sayur
[___] nasi + lauk
[___] nasi + sayur
[___] nasi + jagung + ubi
4. Berapa kali keluarga makan protein hewani (daging, ikan, telur, dll)
[_√ _] setiap hari [___] tidak setiap hari
Alasan :
………………………………………………………………………………………………………

5. Berapa kali mengkonsumsi protein nabati ( tahu, tempe, kacang)

[___] setiap hari [_√ _] kadang-kadang
Alasan :
………………………………………………………………………………………………………
6. Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu
[___] sayur dipotong sebelum dicuci
[_√ _] sayur dicuci baru dipotong

H. DATA KELUARGA BERENCANA

1. Pasangan Usia Subur/PUS (15 -- 49 thn) ? [___] ya [___] tidak
2. Apakah sudah menjadi akseptor ?
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………………………………………
3. Metode yang digunakan :
IUD [___] Susuk [___] Pil [___] MOP/MOW [___]
Kondom [___] Suntikan [___] Metode sederhana, alasan :
………………………………….
Sejak kapan : …………………………………………………………………………………………
Keluhan :
…………………………………………………………………………………………………………….
Penanganan :
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
…………………………………………………………………………………………………………….

I. DATA KESEHATAN REPRODUKSI

KESPRO REMAJA
1. Menarche : [___] Sudah, umur berapa : ………….
[___] Belum
2. Keluhan saat haid :
 [___] Ada, sebutkan : ……………………
[___] Tidak ada
3. Sumber informasi pendidikan seks :
[___] Orang tua [___] Guru
[___] Teman sebaya [___] Media massa/cetak/elektronik
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) :
[___] Tahu
[___] Tidak tahu
5. Pengetahuan tentang Infeksi Menular Seksual : [___] Tahu [___] Tidak tahu
6. Keluhan yang pernah/sedang dialami : [___] Keputihan, [___] Rasa gatal, [___] Berbau,
[___] Kesulitan BAK, [___] Lainnya, sebutkan ……………………………………………………..
7. Apakah sudah berobat
Bila ya, berobat kemana.................................................................
Bila Tidak, alasan.......................................................................
8. Masalah remaja : [___] KTD [___] Aborsi tidak aman
[___] Konsumsi alkohol [___] Penggunaan obat terlarang

MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[___] Ya
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[___] Nyeri persendian [___] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, [___] Mudah tersinggung, [___] Mudah marah, [___]
Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [___] ya [___] tidak
Bila ya, sudah berapa lama ......................................... keluhan .............................................................

J. DATA KESEHATAN LANSIA ( > 65 THN )

1. Keadaan kesehatan : tidak/kurang sehat [___], baik [___]

2. Keluhan – keluhan yang mengganggu lansia :
ya tidak
a. Gangguan pernapasan (sesak napas/batuk) : [___] [___]
b. Gangguan pembuluh darah : [___] [___]
c. Pencernaan (mual, mencret, kontipasi) : [___] [___]
d. Gangg. Sendi/tulang (sakit waktu berjalan) : [___] [___]
e. Gangguan saraf /kesemutan, lumpuh : [___] [___]
f. Gangguan sexual (impoten,keputihan) : [___] [___]
g. Gangguan jiwa : [___] [___]
3. Bila sakit berobat ke :
……………………………………………………………………………………..
4. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari
Dibantu sepenuhnya [___], sebagian [___], tanpa bantuan [___]

K. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

1. Sumber air minum keluarga
[_√ _] PAM / sumur bor [___] SPT dalam / dangkal
[___] Sumur gali [___] permanen [___] darurat
 [___] Mata air
[___] Terlindung [___] tidak terlindung
Lain-lain, sebutkan .......................................................................................................
Bila sumur gali/SPT dalam/dangkal, jarak sumur dengan WC :
< 5 m [___] 6 – 9 m [___] 10 m/lebih [___]
2. Keadaan air minum : [_√ _] jernih, [___] keruh, [___] Berbau
tidak berasa [___]

5. Jamban keluarga, [_√ _] ada, [___] tidak ada

6. Jika “ada” jenis jamban yang digunakan :
Leher angsa [_√ _], plengsengan terbuka [___]
Plengsengan Tertutup, [___], Cemplung terbuka [___], Cemplung tertutup [___]
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………..
Keadaan : Ventilasi
[___] kotor, [_√ _] ada
[_√ _] bersih [___] tidak ada
7. Jika “tidak ada” BAB dimana ?
[___] WC umum, [_√ _] numpang tetangga, [___] sembarang tempat
8. Halaman rumah/kintal
a. Pemanfaatan halaman/kintal
[_√ _] dimanfaatkan, [___] tidak dimanfaatkan
b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :
[_√ _] bunga/tanaman hias, [___] tanaman obat
[___] sayur-sayuran/sejenisnya
c. Kebersihan halaman :
[_√ _] bersih, [___] kurang bersih, [___] kotor/tidak bersih
d. Jenis bangunan
[_√ _] permanen, [___] semi permanen, [___] darurat
e. Jenis lantai : [_√ _] tegel/keramik, [___] semen, [___] tanah
f. Bila tanah : [___] kering, [___] lembab, [___] basah
g. Ventilasi : [_√ _] Baik [___] Cukup [___] Kurang
h. Jendela : [_√ _] ada, [___] tidak ada
i. Pencahayaan :
Siang hari : [_√ _] Baik, [___] cukup [___] kurang
j. Status kepemilikan rumah :
[_√ _] rumah sendiri [___] kontrak/sewa [___] numpang [___] dinas

L. KOMUNIKASI DALAM KELUARGA

Pengambil keputusan terhadap masalah kesehatan keluarga adalah :
[___] KK / ayah [___] Ibu / istri
[___] Anak-anak / anak sulung [___] anggota keluarga lainnya
[_√ _] keputusan bersama

M. HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

1. Status dalam masyarakat :
[___] Aparat desa
[___] Toma agama
[___] Toma
[___] Dukun bayi
[___] Kader
[_√ _] Anggota masyarakat
2. Keikutsertaan dalam organisasi masyarakat :
[_√ _] Aktif
[___] Tidak Aktif
3. Jika aktif, jenis organisasi yang diikuti terdiri dari :
[_√ _] Kerohanian
[___] Sosial masyarakat (karang taruna dll)
[___] Politik

BUKTI PENGKAJIAN BALITA