FORMAT

PENGKAJIAN DAN PENGUMPULAN DATA MASALAH KESEHATAN

DI MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

I. PengenalanTempat
Provinsi : NTT
Kabupaten/Kota : KUPANG
Kecamatan : OEBOBO
Nama Puskesmas :-
Desa/Kelurahan : LILIBA
RT/RW : 011/007
Nomor Urut Bangunan/Rumah :-
Nomor Urut Keluarga :-
Alamat Rumah : Jln. Anggrek II

II. KETERANGAN KELUARGA

No Keterangan Keluarga
.
1 Nama Kepala keluarga : YASINTUS SABA
SASI
2 Jumlah anggota keluarga : 04
Jumlah anggota keluarga diwawancara : 01
Jumlah anggota keluarga dewasa (> 15 tahun) : 02
Jumlah anggota keluarga usia 10 – 54 tahun :-
Jumlah anggota keluarga usia 12 – 59 bulan : 01
Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :-
3 Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan : Ya : √ Tidak : -
rumah ?
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? : Ya : √ Tidak : -
(PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata (sumur terbuka, air
air terlindung) sungai, danau, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga ? : Ya : √ Tidak : -
6 Bila Ya, apakah jenis jambanya saniter ? : Ya : √ Tidak : -
(kloset/leher angsa/plengsengan (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah : Ya : - Tidak: √
didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(schizoprenia) ?
8 Bila Ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut : Ya : - Tidak : -
meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
9 Apakah ada anggota keluarag yang dipasung ? : Ya : - Tidak : √

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

No Keterangan Pengumpul Data
 1 Nama pengumpul data PAMELYA I. A. RATUKOREH
2 Nama supervisor ADRIANA MS BOIMAU, SST.,
M.Kes
3 Tanggal pengumpulan data 28 - 02 – 2021

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hubung Tgl/bu Usia JK Statu Khusus Aga Pendi Pekerj
an lan/ s wanita ma dikan aan
anggota tahun perka 10 – 54
keluarg lahir wina tahun
a n apakah
sedang
hamil ?
1 Yasin 1 20/01/ 34 L 2 3 5 9
tus S. 1987 thn
Sasi
2 Rofin 2 02/07/ 40 P 2 Ya 3 7 1
a 1981 thn
Banu
3 Celvi 3 18/06/ 5 thn L 2 3 1 1
n M. 2015
Y.
Sasi
4 Adity 3 17/05/ 33 L 2 3 1 1
a Sasi 2018 bln

Cara Pengisian
1. Kolom 3 Hubungan dengan kepala keluarga (1 = kepala RT, 2 = istri/suami, 3 =
Anak, 4 = menantu, 5 = cucu, 6 = orang tua, 7 = family lain, 8 = pembantu, 9 =
lainnya)
2. Status perkawinan (1 = kawin, 2 = belum kawin, 3 = cerai hidup, 4 = cerai mati)
3. Agama (1 = islam, 2 = Kristen, 3 = katolik, 4 = hindu, 5 = budha, 6 = konghucu)
4. Pendidikan (1 = tidak pernah sekolah, 2 = tidak tamat SD/MI, 3 = tamat SD/MI, 4 =
tamat SLTP/MTS, 5 = tamat SLTA/MA, 6 = tama D1/D2/D3, 7 = tamat PT)
5. Pekerjaan ( 1 = tidak kerja, 2 = sekolah, 3 = TNI/Polri, 4 = PNS/Pegawai, 5 =
wiraswasta, 6 = petani, 7 = nelayan, 8 = buruh, 9 = lainnya)

V. KETERANGAN INDIVIDU
1. Identitas Anggota Keluarga
No Keterangan Individu
1 Nama : Yasintus S. Sasi
2 Nomor Urut dalam keluarga : 01
 3 Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) : 34 thn
4 Jenis Kelamin Laki-laki

2. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan

No Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: √ Tidak
? :-
2 Apakah saudara merokok ? Ya: √ Tidak
: -
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: √
Tidak : -
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Ya : √
Tidak : -
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Ya : -
Tidak : √
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 Ya : - Tidak
bulan) ? :-
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Ya : -
disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk Tidak : √
darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
8 Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah Ya : -
tinggi / hipertensi ? Tidak : √
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan Ya: - Tidak :
darah tinggi/ hipertensi secara teratur ? -
10 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Ya: √
Tidak : -
Hasil pengkuran tekanan darah saat ini :
Sistolik : (mmHg) 120
Diastolik : (mmHg) 70
11 Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Ya : - Tidak
Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat : √
kontrasepsi atau ikut program KB ?
12 Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Ya : - Tidak
Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin di fasilitas : -
pelayanan kesehatan ?
13 Untuk keluarga yg memiliki anggota keluarga usia7 – 23 Ya Tidak :
bulan. Apakah anak pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi
ASI eksklusif ?
14 Berlaku untuk keluarga yang memiliki anggota keluarga usia Ya : -
12 – 23 tahun. Apakah selama anak berusia 0 – 11 bulan Tidak : -
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT- HB1,DPT-
HB2, DPT-HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, campak);
lingkari yang sudah.
15 Berlaku untuk anggota keluarga yang berusi 2 – 59 bulan; Ya : - Tidak
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan : -
pertubmbuhan dan perkembangan balia?
Catatan
VI. KETERANGAN INDIVIDU
3. Identitas Anggota Keluarga
No Keterangan Individu
1 Nama : Rofina Banu
2 Nomor Urut dalam keluarga : 02
3 Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) : 40 thn
4 Jenis Kelamin Perempuan

4. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan

No Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: √ Tidak
? :-
2 Apakah saudara merokok ? Ya: -
Tidak : √
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: √
Tidak : -
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Ya: √
Tidak : -
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Ya: -
Tidak : -
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 Ya: -
bulan) ? Tidak : -
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Ya : -
disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk Tidak : √
darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
8 Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah Ya : - Tidak
tinggi / hipertensi ? :√
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan Ya: - Tidak :
darah tinggi/ hipertensi secara teratur ? -
10 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Ya: √
Tidak : -
Hasil pengkuran tekanan darah saat ini :
Sistolik : (mmHg) 120
Diastolik : (mmHg) 80
11 Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Ya : - Tidak
Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat : √
kontrasepsi atau ikut program KB ?
12 Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Ya : - Tidak
Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin di fasilitas : -
pelayanan kesehatan ?
 13 Untuk keluarga yg memiliki anggota keluarga usia7 – 23 Ya : -
bulan. Apakah anak pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi Tidak : -
ASI eksklusif ?
14 Berlaku untuk keluarga yang memiliki anggota keluarga usia Ya : - Tidak
12 – 23 tahun. Apakah selama anak berusia 0 – 11 bulan :-
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT- HB1,DPT-
HB2, DPT-HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, campak);
lingkari yang sudah.
15 Berlaku untuk anggota keluarga yang berusi 2 – 59 bulan; Ya : -
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan Tidak : -
pertubmbuhan dan perkembangan balia?
Catatan

VII. KETERANGAN INDIVIDU

5. Identitas Anggota Keluarga
No Keterangan Individu
1 Nama : Celvin M. Y. Sasi
2 Nomor Urut dalam keluarga : 03
3 Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) : 5 thn
4 Jenis Kelamin Laki-laki

6. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan

No Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: -
? Tidak : √
2 Apakah saudara merokok ? Ya: -
Tidak : √
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: √ Tidak
:-
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Ya : √
Tidak : -
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Ya : -
Tidak : √
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 Ya: - Tidak
bulan) ? :-
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Ya: -
disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk Tidak : √
darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
8 Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah Ya : -
tinggi / hipertensi ? Tidak : √
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan Ya: - Tidak :
darah tinggi/ hipertensi secara teratur ? -
10 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Ya: -
Tidak : √
 Hasil pengkuran tekanan darah saat ini :
Sistolik : (mmHg) -
Diastolik : (mmHg) -
11 Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Ya: -
Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat Tidak : -
kontrasepsi atau ikut program KB ?
12 Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Ya : - Tidak
Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin di fasilitas :-
pelayanan kesehatan ?
13 Untuk keluarga yg memiliki anggota keluarga usia7 – 23 Ya : -
bulan. Apakah anak pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi Tidak : -
ASI eksklusif ?
14 Berlaku untuk keluarga yang memiliki anggota keluarga usia Ya : -
12 – 23 tahun. Apakah selama anak berusia 0 – 11 bulan Tidak : -
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT- HB1,DPT-
HB2, DPT-HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, campak);
lingkari yang sudah.
15 Berlaku untuk anggota keluarga yang berusi 2 – 59 bulan; Ya : -
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan Tidak : -
pertubmbuhan dan perkembangan balia?
Catatan

VIII. KETERANGAN INDIVIDU

7. Identitas Anggota Keluarga
No Keterangan Individu
1 Nama : Aditya Sasi
2 Nomor Urut dalam keluarga : 04
3 Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) : 33 bln
4 Jenis Kelamin Laki-laki

8. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan

No Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: -
? Tidak : √
2 Apakah saudara merokok ? Ya: -
Tidak : √
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: √ Tidak
:-
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Ya : √
Tidak : -
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Ya -:
Tidak : √
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 Ya : -
bulan) ? Tidak : -
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Ya : -
 disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk Tidak : -
darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
8 Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah Ya: -
tinggi / hipertensi ? Tidak : √
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan Ya: - Tidak :
darah tinggi/ hipertensi secara teratur ? -
10 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Ya: -
Tidak : √
Hasil pengkuran tekanan darah saat ini :
Sistolik : (mmHg) -
Diastolik : (mmHg) -
11 Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Ya : -
Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat Tidak : -
kontrasepsi atau ikut program KB ?
12 Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Ya : - Tidak
Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin di fasilitas :-
pelayanan kesehatan ?
13 Untuk keluarga yg memiliki anggota keluarga usia7 – 23 Ya : - Tidak
bulan. Apakah anak pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi :-
ASI eksklusif ?
14 Berlaku untuk keluarga yang memiliki anggota keluarga usia Ya : -
12 – 23 tahun. Apakah selama anak berusia 0 – 11 bulan Tidak : -
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT- HB1,DPT-
HB2, DPT-HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, campak);
lingkari yang sudah.
15 Berlaku untuk anggota keluarga yang berusi 2 – 59 bulan; Ya : √ Tidak
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan :-
pertubmbuhan dan perkembangan balia?
Catatan

MENGHITUNG INDEKS KELUARGA SEHAT

No Indikator Kelg Anggota dalam Keluarga Nilai

1 2 3 4 5
1 Keluarga mengikuti program KB T T T 0
2 Ibu melakukan persalinan di faskes Y 1
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar Y 1
lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI eksklusif N N N
5 Balita dipantau pertumbuhannya Y 1
6 Penderita TB mendapatkan N N N N N
pengobatan sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan N N N N N
 pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan N N N N N
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang T T N N N 0
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y T T 0
11 Keluarga mempunyai akses sarana air Y Y Y Y 1
bersih
12 Keluarga mempunyai akses dan Y Y Y Y Y 1
menggunakan jamban sehat
Indikator Keluarga sehat = Jumlah indicator bernilai 1/ (12 = 5/ ( 12 -4)= 0,625
– Jumlah N)
Keterangan :
Berdasarkan indeks keluarga sehat, maka keluarga tersebut dalam kategori keluarga Pra
Sehat.
Nilai indeks > 0,800 : keluarga sehat
Nilai indeks 0,500 – 0,800 : pra sehat
Nilai indeks < 0,500 : tidak sehat