Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
NO Nama Program Kegiatan Sarana dan Prasarana Sekolah Ketersediaan Keterangan Tindak Lanjut
Ekskul yang Dibutuhkan tersedia Tidak tersedia
A Ekskul Wajib
1. Pramuka
B Ekskul Pilihan
1. Bidang olahraga
-Basket
-Sepak Bola
-dsb.
2 Bidang Seni
-seni tari
-seni lukis
-dsb
3 PMR
4 dst
Mengetahui,
Kepala Sekolah
nama
NIP