Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

FORMAT PENGKAJIAN ICU DAN CVCU

Nama Mahasiswa :…………………

Nim :…………………
Ruang Praktek :………………….

Nama Pasien : ………………………… Umur : ………………. L/P

1. Pengkajian Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure/EKG

2. Data Demografi
Nama Lengkap :……………….. Tanggal Masuk RS :……………….........
Tempat/tgl lahir :……….………. Status perkawinan :……………………..
Agama :……………………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………….

Sumber informasi :……………………………………………………………

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi :
Nama :…………………………………………………………….
Pendidikan :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………….

3. Status Kesehatan Saat Ini :

Alasan kunjungan / keluhan utama :……………………………………..
Faktor pencetus :……………………………………..
Lamanya keluhan :……………… mendadak / bertahap
Faktor memperberat :……………………………………..
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Diagnosa medik :
1) …………………………. Tanggal :………………………..
2) …………………………. Tanggal :………………………..
3) …………………………. Tanggal :………………………..

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 1

 Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk
mengatasinya) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Alergi :……………………………………………………………..
Kebiasaan : ……………………………merokok/kopi/alcohol/lain-lain
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Pola nutrisi :
Berat badan : …………………….. Tinggi Badan :………………
Jenis makanan :……………………………………………………………..
Makanan yang disukai :…………………………………………………….
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik/sedang/berkurang
Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir : … kgbertambah/berkurang

Pola eliminasi :
Buang air besar :
Frekuensi : ………………….. Waktu :……………..
Warna : ………………….. konsistensi :……………..
Kesulitan : …………………………………………………….
Buang air kecil : …………………………………………………….
Frekuensi : ………………….. warna :……………..
Kesulitan :……………………………………………………...

Pola tidur dan istirahat :

Lama tidur : …………………… waktu :…………….
Kesulitan dalam tidur :…………………………………………………….

Pola aktivitas dan latihan :

Kegiatan dalam pekerjaan :…………………………………….
Olahraga rutin (jenis dan frekuensi) :…………………………………….
Kegiatan di waktu luang :…………………………………….
Keluhan dalam beraktifitas :…………………………………….
Pola bekerja :……………………………………
Jenis pekerjaan :…………………… lama bekerja :………………
Jadwal bekerja :……………………. jumlah jam kerja :…………..

5. Riwayat keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………….......................................................................................
.....................................................................................

6. Pengkajian Head to toe

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 2

 Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Kepala :
Inspeksi / palpasi :……………………………………………………
Keluhan :…………………………………………………....

Mata :
Fungsi penglihatan :………………… palpebra : terbuka/tertutup
Ukuran pupil : ………………… isokor/unisokor
Akomodasi : ………………… isokor/unisokor
Konjungtiva : ………………… sklera :………………………
Edema palpebra :……………………………………………………...
Keluhan :………………………………………………...........

Telinga :
Fungsi pendengaran : …………… fungsi keseimbangan :………………
Keluhan :……………………………………………………..

Hidung dan sinus :

Inspeksi : ……………………………………………………
Pembengkakan : ……………. perdarahan :…………………………
Keluhan :……………………………………………………..

Mulut dan tenggorokan :

Inspeksi :……………………………………………………..
Keadaan gigi :……………………………………………………..
Keadaan membran mukosa :……………………………………………..
Kesulitan menelan :……………………………………………..

Leher :
Inspeksi / palpasi :…………………………………………………….
Auskultrasi :……………………………………………………..

Thoraks :
Inspeksi :……………………………………………………..
Auskultasi :……………………………………………………...
Perkusi paru :……………………………………………………...
Perkusi jantung :……………………………………………………..
Auskultasi paru :……………………………………………………..
Pola ventilator :……………………………………………………..
Deskripsi ventilator :……………………………………………………..
Auskultasi jantung :……………………………………………………..
Gambaran EKG :……………………………………………………..

Sirkulasi :
Frekuensi nadi : …………… SaO2 :………………………………
Tekanan darah : …………… MAP :…………..….. CVP :……….
PA sistolik : …………… PA diastolik : …….. PAP :………..
Suhu tubuh : …………………………………………………….
Sianosis : …………………………………………………….

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 3

 Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Turgor : …………………………………………………….
Abdomen :
Inspeksi :……………………………………………………..
Auskultrasi : …………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………….
Jenis diet : …………………… Nafsu makan :………………
Pengeluaran NGT : …………………………………………………….
Frekuensi BAB : ……………………….…………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Frekuensi BAK : …………………… Volume urin :………………
Pengeluaran kateter : …………………… Hematuri :…………………
Keluhan BAK : …………………………………………………….
Riwayat kehamilan : …………………………………………………….
Perdarahan per vaginam : …………………………………………………..
Keluhan sistem reproduksi : ………………………………………………..

Ekstremitas :
Inspeksi :……………………………………………………...
Masa otot :…………… Tonus otot :…………………
Kekuatan :…………… Kejang :…………………….

7. Data Laboratorium

8. Hasil pemeriksaan diagnostik lain

9. Pengobatan

10. Daftar pustaka

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG, 2016/2017 4

 Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI WOC

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

(SDKI)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
Keperawatan jam
S
O
A
P

BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
LEMBAR OBSERVASI
 Panduan Praktek Profesi Keperawatan Gawat Darurat
Nama Mahasiswa :…………………….
Nim :…………………….

Nama Pasien : …………………………….. Umur : ……………………………. L/P

Tanggal : Jam

Tingkat kesadaran
Sistem Neurologi Ukuran pupil
Reaksi pupil
GCS
Jenis Ventilator
Sistem Pernafasan PEEP
Frekwensi nafas
Tekanan darah
MAP
Frekwensi nadi
Sistem CVP
Kardiovaskuler Suhu tubuh
PA sistolik
PA diastolik
PA mean
Sat O2
Enteral
Cairan Masuk Parenteral
Lain
Urin
Cairan Keluar Enteral
Lain
Ph
Pa O2
Pa CO2
Analisa Gas Darah HCO3
Sa O2
BE
Na
Elektrolit K
Cl