LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB

UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS : Bojongsari
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 1 1 1 1 2
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 1 0 1 1
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 2 3

SUSPEK 2 3 1 1 2 1 4 2 6 1 7 16 23
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : 15 ED : 2020 JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : 1 ED : 2020 JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : 1 ED : 2020 JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : 4 bx JML :
REAGEN (ZN) JML : 5 bx ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : 400 JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 3
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB 0
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB 3
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB 3
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB 0
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB 0

6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB 0
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5 Mengetahui Purbalingga, 2 Feb 2019
Kepala UPTD Pusk. Bojongsari Petugas Program P2 TB

Sujarwo, SIP, SKM. Sugiyanto, S.Kep. Ns.

NIP,196210021983091001 NIP. 197402121997031002
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS : BOJONGSARI
BULAN : PEBRUARI
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
GOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1

SUSPEK KOM 1 1 1 1 1 1 2 4 6
LOGISTIK FDC BIPA
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : K:
JML ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 1
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB 0
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB 0
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB 0
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB 0
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB 0
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV 0
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART 0
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK 0
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP 0
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya 0
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB 0
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak 0
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif 0
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif 0
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru 0
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB 0
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART 0
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK 0

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Purbalingga, 04 Maret 2019

Mengetahui Petugas Program P2 TB
Kepala UPTD Pusk. Bojongsari

Sujarwo, SIP, SKM. Sugiyanto, S.Kep. Ns.

NIP,196210021983091001 NIP. 197402121997031002
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN : MARET
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN :.MEI
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN :.JUNI
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN :.JULI
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :
BULAN :. DESEMBER
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0
ANAK 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SUSPEK 0 0 0
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
 No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 0
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN :
LAPORAN HANYA PASIEN BARU YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI PADA BULAN LAPORAN
DATA PENEMUAN SUSPEK TIDAK BOLEH KOSONG
FASKES SELAIN RSUD WAJIB MENGISI SAMPAI DATA UNIT DOTS NO 6
RSUD WAJIB MENGISI SEMUA FORMAT
LAPORAN DIKIRIM SETIAP BULAN TANGGAL 5

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.
 LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
UNTUK PASIEN YANG DI TEMUKAN DAN DI OBATI

PUSKESMAS :................................
BULAN :.JANUARI S/D DESEMBER
TAHUN : 2019
KABUPATEN : JAWA TENGAH
PROVINSI : PURBALINGGA

TIPE PASIEN ANAK DEWASA TOTAL

0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
PASIEN BARU
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PASIEN KAMBUH
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PASIEN DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOST TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL, LAIN-LAIN
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PASIEN TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
* TB Paru terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* TB Paru terdiagnosis klinis BTA NEG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Ekstra Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 2 2 4

SUSPEK 0 0 0 0 2 4 1 2 1 3 2 5 2 6 1 0 9 20 29
LOGISTIK FDC KOMBIPAK
SISA OAT FDC KTG 1 / 3 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT FDC KTG 2 JML : ED : JML : ED :
SISA OAT ANAK JML : ED : JML : ED :
SISA SLIDE/OBJEK GLASS JML : JML :
REAGEN (ZN) JML : ED : JML : ED :
SISA POT SPUTUM JML : JML :
No UNIT DOTS JUMLAH
1 Jumlah pasien TB 4
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dg status HIV positif diketahui sebelum pengobatan TB
Data konseling dan test HIV pada pasien TB yang belum diperiksa HIV JUMLAH
2 Jml pasien TB yg tercatat dlm triwulan tsb ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan konseling HIV selama pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dan dilakukan tes HIV selama pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb yg hasil tes HIV tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dlm triwulan tsb dg hasil tes HIV positif selama pengobatan TB
Data koinfeksi TB HIV pada pasien TB JUMLAH
7 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV
8 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat ART
9 Jumlah pasien koinfeksi TB HIV yg mendapat PPK
No UNIT VCT (KTS) DAJumlah JUMLAH
1 Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP
2 Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya
3 Jumlah ODHA dengan suspek TB
4 Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak
5 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif
6 Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif
7 Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru
8 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
9 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART
10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

KETERANGAN : Laporan hanya yang ditemukan pada bulan laporan

Mengetahui Purbalingga,...........................
Kepala Pusk/Direktur RS/Kepala Klinik....................... Petugas Program P2 TB

............................................... ............................................
NIP, NIP.