FORMULI

RPENGKAJI
ANKEPERAWATANKESEHATANJI
WA

RUANGANRAWAT_
___
___
___
___
___
___
__TANGGALDI
RAWAT_
___
___
___
___
_

I
.IDENTI
TASKLI
EN
I
nisi
al :
_Tn“S”
___
___
___
_(L/P)TanggalPengkaj
i
an:
___
___
___
___
_____
_
Umur :_50Tahun_
___
___
_____ RM No. :____
_____
___
___
__
I
nfor
man : _
___
___
___
___
___
_

I
I.ALASANMASUK
Kli
enmasukkekli
nikavi
cenadengankel
uhansukamengamuk,sukajal
an,susahti
durdandi
tabr
akmobil
.
____
___
___
____
___
______
_____
___
_____
____
___
____
____
___
____
___
______
______
______
___
_____
___
____
____
___
___
____
___
______
_____
___
_____
____
___
____
____
___
____
___
______
______
______

I
II
.FAKTORPREDI
SPOSI
SI
1.Per
nahmengal
ami
gangguanj
i
wadi
masal
alu? Ya~ Ti
dak

2.Pengobat
ansebel
umny
a. Ber
hasi
l kur
angber
hasi
l t
idakber
hasi
l
√
3. Pel
aku/
Usi
a Kor
ban/
Usi
a Saksi
/Usi
a

Ani
ayaf
isi
k

Ani
ayaseksual

Penol
akan

Keker
asandal
am kel
uar
ga

Ti
ndakankr
imi
nal

Jel
askanNo.1,
2,3 :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Masal
ahKeper
awat
an:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

4.Adakahanggot
akel
uar
gay
angmengal
ami
gangguanj
i
wa √
Ya Ti
dak

Hubungankel
uar
ga Gej
ala Ri
way
atpengobat
an/
per
awar
an

_
___
__saudar
a__
__ mengamuk,
susaht
idur
,sukaj
alan kl
i
enper
nahdi
rawatdi
rmahsaki
ttapi
tidak

ber
hasi
l__
___
___
___
___
___
__

_
___
___
___
___
___
___
___
_ _
___
___
___
___
___
___
__ _
___
___
___
___
___
___
 Masal
ahKeper
awat
an:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
5.Pengal
amanmasal
aluy
angt
idakmeny
enangkan

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Masal
ahKeper
awat
an_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

I
V.FISI
K
1.Tandav
ital
:TD:
___
_____
__N:___
___
__ S:_
___
___
__P:
___
___
___
___
___
2.Ukur :TB:__
___
___
__BB:_
___
___
_

3.Kel
uhanf
isi
k : √ Ya Ti
dak

Jel
askan :_
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Masalahkeper
awat
an :__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____

V.PSI
KOSOSI
AL

1.Genogr
am

Jel
askan :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
MasalahKeper
awat
an :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

2.Konsepdi
ri
aGambar andi r
i :paienberpakaianti
daksesusai mandi hanya1kalisehari
jarangberdandan
makant idakcuci t
angan_ _
__ _
_ _________
______
________
_______
______
___________
_____
____
______ __
_________
________
______
________
_____
____ _
______
_____
___
b.I
dent i
tas :sekar angklienbekerjadibengkelmobi l
______
_ _
__________
_____
________ _____
__ _
______
________
_______
__
______ __
_________
________
______
________
_____
____ _
______
_____
___
c.Peran :_______ _
_________
______
_ _
______
________
_____
____ _
______
_____
___
______ __
_________
________
______
________
_____
____ _
______
_____
___
d.I
deal diri :pasienmampumenghi tunghari,mengenalwakt u,dantempat
______
_ _
__________
_____
________ _____
__ _
______
________
_______
___
______ __
_________
________
______
________
_____
____ _
______
_____
___
e.Hargadi ri :setelahdi l
akukanpengkaj i
anpasientidakpernahmel akukankekerasan,pasi
en
beragamakat ol
ikdanselalumel akukanibadahset i
aphari
minggu_ ____
__ _
_____
________
_ ____________
_______
_______
_______
______
__
______ __
_________
________
______
________
_____
____ _
______
_____
___
Masal ahKeper awatan : _______ _
_________
______
_ _
______
________
_____
____ _
______
_____
___

3.HubunganSosi al
a.Orangy angberarti : saudarany a_____
__ _
________
_ _
__________
________
________
________
___
___
___
__
b.Peranser t
adalam kegiatankelompok/masy arakat:__________
________
________
________
___
__
_______
__ _
_______
________
_ _
___________
___________
____________
________
________
_____
c.Hambat andalam berbuhungandenganor angLain: kl
ientidakmampumengi ngatkejadi
anmasa
l
alu____
__________
_______
__________
__ _
______
__
___________
_______
_________
________________
__________
__________
________
________
_
Masalahkeper awatan:_ _______
_ _
__ _
___________
__________
__ _
_______
________
________
____

4.Spi
ri
tual
a.Nil
aidankeyakinan:kli
enberagam katoli
kdanselalumelakukanibadahset
iapharimi
nggu
___
______
_____
_______
_______
_____
_____
________
_____
_____
________
_
__
_______
_____
_______
_______
_____
_____
_ _
______
_____
_____
_______
______
___
_____
____
_
 __
_____
_______
_____
______
_____
_____
______
______
_____
_____
____
___
___
___
___
___
___
___
b.Kegi
atanibadah : sel
alumelakukanibadahseti
aphariminggu
___
_____
____
_ _
_____
______
_____
_____
_____
_______
_____
_____
_____
___
__
_____
_______
_____
______
_____
_____
______
______
_____
_____
____
___
___
___
___
___
___
___
__
_____
_______
_____
______
_____
_____
______
______
_____
_____
____
___
___
___
___
___
___
___
MasalahKeperawatan _
___
___
__

VI
.STATUSMENTAL

1.Penampi
l
an

Ti
dakr
api Penggunaanpakai
an Car
aberpakai
anti
dakseper
ti
√ ti
daksesuai bi
asany
a
Jel
askan :kar
napasi
enmenggunakanpakaianti
daksesuai
danmandihanya1xsehar
i
___
_____
___
____
_____
___
____
___
___
_______
_____
___
_____
____
_____
___
___
__
MasalahKeper
awatan:DPD _
____
_

2.Pembi
car
aan

Cepat √ Ker
as Gagap I
nkoher
en

Apat
is Lambat Membi
su Tidakmampumemul ai
pembi
caraan
l
elaskan:
karnasaatdiaj
akbercakapcakapsuar
any
aker
asdanbesart
etapibi
car
aby apasi
entidakj
elas
uj
ungnya ____
____
___
_
MasalahKeperawan:gangguanpsikol
ogi
s

3.Akt
ivi
tasMot
ori
k:

Lesu Tegang Gel

i
sah Agi
tasi

Ti
k Gr
imasen Tr
emor Kompul
sif

Jel
askan:___
_____
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
MasalahKeperawatan:____
_________
_________
_________
_________
_______

4.Al
am per
asaaan

Sedi
h Ket
akut
an Put
usasa Khawat
ir Gembi
raber
lebi
han

Jel
askan:___
_____
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
MasalahKeperawatan:____
_________
_________
_________
_________
_______
5.Af
ek

Dat
ar Tumpul Labi
l Ti
daksesuai

Jel
askan:___
_____
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
MasalahKeperawatan:____
_________
_________
_________
_________
_______
6.l
nter
aksi
sel
amawawancar
a

ber
musuhan Ti
dakkooper
ati
f Mudaht
ersi
nggung

Kont
akmat
a(-
) Def
ensi
f Cur
iga

Jel
askan:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
 Masal
ahKeper
awat
an:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

7.Per
sepsi

Pendengar
an Pengl
i
hat
an Per
abaan

Pengecapan Penghi
du

Jel
askan:____
____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
MasalahKeperawatan:__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
8.ProsesPi
kir

si
rkumt
ansi
al t
angensi
al kehi
l
anganasosi
asi

f
li
ghtofi
dea bl
ocki
ng pengul
anganpembi
car
aan/
per
sev
arasi
√
Jel
askan:Karnakli
enbicar
anyakerasdanbesar
___
_____
___
______
_____
_____
___
_____
_ _
____
___
____
___
___
___
___
___
___
___
___
__
MasalahKeperawatan:___
___
_____
_ _
____
___
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

9.I
siPi
ki
r

Obsesi Fobi
a Hi
pokondr
ia

deper
sonal
i
sasi i
dey
angt
erkai
t pi
ki
ranmagi
s

Waham

Agama Somat
ik Kebesar
an Cur
iga

ni
hil
i
sti
c si
sippi
ki
r Si
arpi
ki
r Kont
rol
piki
r

Jel
askan:___
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
MasalahKeperawatan:__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

10.Ti
ngkatkesadar
an

bi
ngung sedasi st
upor
√
Di
sor
ient
asi

√ wakt
u t
empat or
ang

Jelaskan:kar
naklienberbi
carat
idakj
elasuj ungnyadandi
sori
ent
asi
nyati
dakdapatmengi
ngatmasa
l
alu______
____
_____
_ _
___
______
___
_ _
___
_ _
__ _
__ _
____
_____
___
___
____
___
____
____
__
Masal ahKeperawatan:gangguanpsikologis
11.Memor i

Gangguanday
aingatj
angkapanj
ang gangguanday
aingatj
angkapendek

gangguanday
aingatsaati
ni konf
abul
asi
√
Jelaskan:kar
naklienti
dakmampul agimengi
ngatkej
adi
andimasa
l
alu______
____
_____
_ _
___
____
____
___
__ _
____
____
___
_____
___
___
___
____
___
___
___
__
Masal ahKeperawatan:Amnesi
a
12.Ti
ngkatkonsent
rasi
danber
hit
ung

mudahber
ali
h t
idakmampukonsent
rasi Ti
dakmampuber
hit
ungseder
hana
√
Jel
askan:kar
napembicar
aanpasi
enyangti
dakjel
asujungnya
___
_____
___
____
___
____
____
___
____
____
____
___
____
_ _
___
_______
____
___
___
___
_
MasalahKeper
awatan:__
___
_____
___
____
___
____
_ _
___
_______
____
___
___
___
___
___
___
___
_

13.Kemampuanpeni
l
aian

Gangguanr
ingan gangguanber
makna
√
Jel
askan: kar
napadasaatdir
umahmasihmampumelakukanakti
fi
tas
___
_____
_________
___
___
___
___
____
___
___
____
___
___
___
___
______
____
_____
___
_
MasalahKeper awat
an:__
___
____
___
___
____
___
___
___
___
______
____
_____
___
___
___
___
___
_
14.Dayatil
i
kdi r
i

mengi
ngkar
ipeny
aki
tyangdi
der
it
a meny
alahkanhal
-hal
dil
uardi
ri
nya

Jel
askan:___
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
MasalahKeperawatan:__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

VI
I.Kebut
uhanPer
siapanPul
ang

1.Makan

Bant
uanmi
nimal Bant
uant
otal

2.BAB/
BAK

Bant
uanmi
nimal Bant
ual
tot
al

Jel
askan:___
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
MasalahKeperawatan:__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
3.Mandi

Bant
uanmi
nimal Bant
uant
otal

4.Ber
pakai
an/
ber
hias

Bant
uanmi
nimal Bant
ual
tot
al

5.I
sti
rahatdant
idur

Ti
dursi
angl
ama :
………………….
s/d…………………………

Ti
durmal
am l
ama:
…………………s/
d…………………………

Kegi
atansebel
um /sesudaht
idur

6.Penggunaanobat

Bant
uanmi
nimal Bant
ual
tot
al

7.Pemel
i
har
aanKesehat
an
 Per
awat
anl
anj
utan Ya t
idak

Per
awat
anpendukung Ya t
idak

8.Kegi
atandi
dal
am r
umah

Memper
siapkanmakanan Ya t
idak

Menj
agaker
api
hanr
umah Ya t
idak

Mencuci
pakai
an Ya t
idak

Pengat
urankeuangan Ya t
idak

9.Kegi
atandi
luarr
umah

Bel
anj
a Ya t
idak

Tr
anspor
tasi Ya t
idak

Lai
n-l
ain ~ Ya t
idak

Jel
askan:kl
ienmasihmempumenjal
ankanpeker
jaandibengkelmobil
MasalahKeperawat
an:__
___
___
___
_ _
____
___
_____
_____
_____
_____
____
_____
___
___
___
___
_

VI
II
.Mekani
smeKopi
ng

Adapt
if Mal
adapt
if

√ Bi
car
adenganor
angl
ain Mi
num al
kohol

Mampumeny
elesai
kanmasal
ah r
eaksi
lambat
/ber
lebi
h

Tekni
krel
aksasi beker
jaber
lebi
han

Akt
ivi
taskonst
rukt
if menghi
ndar

Ol
ahr
aga menceder
aidi
ri

Lai
nny
a__
___
___
___
___
_ l
ainny
a:_
___
___
___
___
___
__
√
Masal
ahKeper
awat
an:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

I
X.Masal
ahPsi
kososi
aldanLi
ngkungan:

Masal
ahdengandukungankelompok, spesif
ik_______
_______
_______
_______
_______
_____
__
____
___
___
_ _
______
____
____
________
__________
_______
_______
_______
_______
____
Masal
ahberhubungandenganli
ngkungan, spesif
ik_____
_______
_______
_______
_______
____
__
____
___
___
_ _
______
____
____
________
__________
_______
_______
_______
_______
____
Masal
ahdenganpendidi
kan,spesif
ik_____
_ __
_______
_______
_______
_______
_______
_____
__
____
___
___
_ _
______
____
____
________
__________
_______
_______
_______
_______
____
Masal
ahdenganpekerj
aan,spesif
ik_____
__ _
_______
_______
_______
_______
_______
______
__
____
___
___
_ _
______
____
____
________
__________
_______
_______
_______
_______
____
Masal
ahdenganperumahan,spesifi
k___________
_______
_______
_______
_______
_______
__
 __
____
___
_____
___
________
_ _
_____
_____
_______
_______
______
______
______
______
___
Masal
ahekonomi,spesi
fik____
_____
_______
_______
______
______
______
______
______
____
__
____
___
_____
___
________
_ _
_____
_____
_______
_______
______
______
______
______
___
Masal
ahdenganpelayanankesehatan,spesi
fik____
______
______
______
______
______
_____
_
__
____
___
_____
___
________
_ _
_____
_____
_______
_______
______
______
______
______
___
Masal
ahlai
nnya,
spesifi
k_ __
_____
_____
_______
_ _
______
______
______
______
______
______
__
____
___
_____
___
________
_ _
_____
_____
_______
_______
______
______
______
______
___

Masal
ahKeper
awat
an:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

X.Penget
ahuanKur
angTent
ang:

Peny
aki
tji
wa sy
stem pendukung

Fakt
orpr
esi
pit
asi peny
aki
tfi
si
k

Kopi
ng obat
-obat
an

Lai
nny
a:___
___
___
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
Masal
ahKeper
awatan:__
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
_

Anal
isaDat
a

XI
.AspekMedi
k

Di
agnosaMedi
k:______
_______
______
_____
_____
______
_____
______
_____
______
_____
_____
__
___
_ _
_____
_ _
______
_____
_____
_____
______
_____
______
______
_____
_____
___
___
_ _
_____
_ _
______
_____
_____
_____
______
_____
______
______
_____
_____
___
Terapi Medik:Pasienruti
nmemi num obatyangdiber
ikandariper
awat.
Hexymal3x1
Hlp3x1
Cpz3x1

Per
awat
,

(
………………….
)