PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

(TEKANAN DARAH)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

03/2-5/2017 10/2-5/2018 1/5

DITETAPKAN OLEH
Plt. Ketua Program Studi Keperawatan Tual
STANDARD
Tanggal terbit
OPERSIONAL
08 Januari 2018
PROSEDUR
Ns. Lucky H. Noya, S.Kep.,M.Kep
NIP. 19690618 199603 1 001
1. Tekanan Darah adalah : suatu kekuatan yang dihasilkan darah
terhadap setiap satuan luas dinding pembuluh darah.
2. Tekanan Darah Sistole adalah tekanan pada dinding arteri saat
ventrikel memompa darah melalui katup aorta.
3. Tekanan Darah Diastole adalah
PENGERTIAN
a. Pada saat ventrikel rileks yang tetap dalam arteri menimbulkan
tekanan minimum
b. Tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu
4. Mengukur tekanan darah dengan mempergunakan
sfignomanometer
1. Menentukan tekanan darah pasien sebagai data untuk dibandingkan
dengan pengukuran diwaktu yang akan datang
2. Untuk membantu menegakkan diagnosa
3. Untuk membantu pemeriksaan sistim kardiovaskuler sebelum dan
TUJUAN
sesudah operasi, selama dan sesudah periode invasive
4. Untuk memantau perubahan kondisi pasien
5. Untuk menilai respon terhadap terapi medis
6. Untuk menentukan status hemodinamika pasien
1. Pasien baru
2. Perkembangan kondisi pasien
KEBIJAKAN
3. Diukur sebagai bagian dari pengkajian fisik lengkap atau dapat
dilakukan secara terpisah
METODE Metode Langsung : Metode Tidak Langsung
MENGUKUR Metode yang menggunakan merupakan metode yang menggunakan
kanula atau jarum yang sphynomanometer (tensimeter).
dimasukkan kedalam Pengukuran ini menggunakan 2 cara
pembuluh darah dengan yaitu :
manometer dan metode ini 1. Cara palpasi yang mengukur
merupakan cara yang paling tekanan sistolik
tepat untuk menentukan 2. Cara auskultasi, dapat
tekanan daarah tetapi mengukur tekanan sistolik dan
memerlukan persayaratan diastolik. cara ini memerlukan
LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 37
2018
 stetoskop.
POSISI
1. Posisi Duduk 2. Posisi Berdiri 3. Posisi Berbaring
PEMERIKSAAN
1. Jangan mengukur TD pada lengan pasien bila :
a. Infus intra vena pada lengan tersebut
b. Ada cedera atau penyakit pada lengan tersebut
c. Ada pirau atau vistula untuk cuci darah pada lengan tersebut
d. Pada sisi dimana pasien pernah menjalani masteksomi rasikal
e. Bila lengan tersebut lumpuh
2. Selalu periksa tekanan dalam posisi berbaring sebelum
melakukannya dalam posisi tegak
PERHATIAN
3. Bila dibutuhkan perbandingan TD dalam posisi berbaring atau
KHUSUS
berdiri, pasien harus berada dalam posisi berbaring atau berdiri
selama minimal 3 menit
4. Gunakan ukuran manset yang sesuai
5. Pada anak, ukuran manset adalah sesuai bila kantung penekan
kurang lebih 40% dari lingkar lengan pada titik tengah yang
berada diantara olecranon dan prosesus acromion
6. Pada anak, TD sistolik ekstremitas bawah (paha/betis) lebih
besart dari tekanan di ekstremitas atas.
USIA BATAS NORMAL HIPERTENSI
Dibawah 2 tahun < 104 / 70 mmHg > 112 / 74 mmHg
Umur 3-5 Tahun < 108 / 70 mmHg > 116 / 76 mmHg
Umur 6-9 Tahun < 114 / 70 mmHg > 112 / 78 mmHg
Umur 10-12 Tahun < 122 / 78 mmHg > 126 / 82 mmHg
RENTANG TD Umur 13-15 Tahun < 130 / 80 mmHg > 136 / 86 mmHg
Umur 16-20 Tahun > 136 / 84 mmHg > 140 / 90 mmHg
Umur 20-45 Tahun < 120-125/75-80 mmHg > 135 / 90 mmHg
Umur 45-60 Tahun > 140-160 /95
< 135-140/ 85 mmHg
mmHg
Umur > 65 Tahun < 150 / 85 mmHg > 160 / 90 mmHg
PETUGAS Mahasiswa
ASPEK PENILAIAN Ya Tidak
PERALATAN 1. Steteskop
2. Tensi meter (Sfignomanometer) yang terdiri dari :
a. Kantong penekan/kantung karet yang dapat
mengembang yang terbungkus didalam manset
kain (ukuran sesuai)
b. Bola karet pengembang (berfungsi untuk
menaikan tekanan)

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 38

2018
 c. Sebuah manometer (air raksa) untuk melihat
tekanan
d. katup seperti mur untuk mengembangkan dan
mengempiskan (pengatur tekanan)
3. Buku catatan dan pulpen

PROSEDUR A. TAHAP PRA INTERAKSI

PELAKSANAAN 1. Periksa Instruksi dokter, rencana asuhan
keperawatan dan rekam medis
2. Mencuci tangan dan keringkan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
4. Menyiapkan lingkungan yang aman
5. Jaga privasi

C. TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi klien (tidur terlentang/semi
fowler/duduk
2. Tentukan ukuran manset yang tepat. Lebar
kantung yang dapat dikembangkan didalam
manset harus mencapai 40% dari lingkar titik
tengah lengan dimana manset digunakan
3. Tentukan sisi terbaik untuk penempatan
manset. Hindari ekstremitas dengan jalur IV,
adanya trauma atau paralisis
4. Lilitkan manset dengan bagian sentral manset
diatas arteri brahialis 2-3 cm diatas antecubital
5. Letakkan manomeneter sejajar dengan mata
6. Tutup katup spignomanometer

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 39

2018
 7. Pasang steteskop di telinga dengan benar
8. Letakkan diafragma stetoskop diatas arteri
brakhialis dengan tepat dan tidak menyentuh
baju atau palpasi arteri radial dengan 3 ujung
jari
9. Pompa dan naikkan air raksa hingga 30 mmHg
lebih tinggi dari saat nadi tidak terdengar
10. Turunkan air raksa secara perlahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg/ per detik dan identifikasi
posisi jarum/air rakssa spignomanometer pada
saat bunyi pertama terdengar kembali (sistole)
dan bunyi terakhir (diastole)
11. Turunkan air raksa sampai nol
12. Kempiskan manset dan tunggu 30-60 detik bila
akan mengulang prosedur
13. Lepaskan manset dari lengan pasien
14. Rapikan alat dan klien

D. TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
perawatan

E. SIKAP

1. Melakukan tindakan dengan sistematis

2. Komunikatif dengan klien
3. Percaya diri

Keterangan :
 Ya : 1 ( Dilakukan dengan benar)

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 40

2018
  Tidak : 0 (Tidak dilakukan/dilakukan dengan tidak benar atau kurang benar)

Kriteria Penilaian :
 A = 4 = 80-100
 B = 3 = 70-79
 C = 2 = 60-69
 D = 1 = 50-59
 E = 0 = 50

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan ( Ya)

X 100
33

Tanggal : ………………………………………… 20…. Tanda Tangan

Pembimbing :………………………………
NIP : ……………………………… (…………………...…………….)

Mahasiswa : ………………………………
NIM : ……………………………… (…...…………....…………….….)

Referensi :

Aziz Hidayat, Musrifattul U (2013). Kebutuhan Dasar Manusia. Buku Saku Praktikum.
EGC. Jakarta

Ganda S (2013). Kebutuhan Dasar manusia. Buku Panduan Laboratorium. EGC. Jakarta

Saputro L, dkk (2013). Kebutuhan Dasar Manusia. Binarupa Aksara Publisher. Tangeran
Selatan.

Kholid, R (2013). Prosedur Praktik Keperawatan. Jilid 1. Trans Info Media. Jakarta.

Anmama J, dkk (2014). Clinical Nursing Procedur. Jilid 1. Binarupa Aksara Publisher.
Tangeran Selatan.

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 41

2018