PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

(PEMERIKSAAN NADI)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
05/2-5/2017 11/2-5/2018 1/5

DITETAPKAN OLEH
Plt. Ketua Program Studi Keperawatan Tual
STANDARD
Tanggal terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERSIONAL
Ns. Lucky H. Noya, S.Kep.,M.Kep
NIP. 19690618 199603 1 001
1. Nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses
pemompaan jantung. Setiap kali ventrikel kiri jantung menegang untuk
menyemprotkan darah ke aorta yang sudah penuh maka dinding arteri
dalam sistim peredaran darah mengembang atau mengembung untuk
PENGERTIAN mengimbangi bertambahnya tekanan. Mengembangnya aorta
menghasilkan gelombang di dinding aorta yang menimbulkan
dorongan atau denyutan
2. Memeriksa Kecepatan, Irama, Volume Denyut Nadi Untuk Menilai
Kondisi Sirkulasi
1. Untuk menilai laju, irama dan volume pernapasan
2. Untuk menilai perubahan yang terjadi pada kondisi dan status
TUJUAN
kesehatan
3. Untuk memantau efektivitas terapi terkait sistim pernapasan
1. Pasien baru
2. Perkembangan kondisi pasien dalam rawat inap
KEBIJAKAN
3. Diukur sebagai bagian dari pengkajian fisik lengkap atau dapat
dilakukan secara terpisah
TEMPAT DAN TEMPAT LOKASI RASIONAL
LOKASI
Radialis Sisi dalam pergelangan pada Muda diraba
PEMERIKSAAN
sisi ibu jari
Temporalis Superior (diatas) dan lateral Dipakai bila nadi radialis
(menjauhi garis tengah) dari tidak dapat digunakan.
mata Mudah diraba
Karotis Di samping trakea dimana Untuk menilai perfusi otak
arteri karotis berjalan
diantara trakea dan
LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 42
2018
 stemokleidomastoideus
Apikalis Sisi kiri dada pada ruang Digunakan untuk
interkosta 4, 5, dan 6 pada mengetahui apakah ada
garis midklavikula ketidaksesuaian denyut nadi
radilalis
Brakhialis Pada ruang antekubiti sisi Digunakan untuk memantau
medial tekanan darah dan menilai
sirkulasi lengan bawah
Femoralis Dibawah ligamen ingunalis, Untuk menilai sirkulasi
ditengah-tengah antara ekstremitas bawah
simpisis pubis ddan spina
iliaka anterior superoir
Poplitea Medial atau lateral dari fosa Digunakan untuk menilai
poplitea dengan lutut sedikit sirlukasi ke tungkai. Untuk
ditekuk mengukut TD pada
ekstremitas bawah
Tibialis Pada permukaan medial dari Untuk menilai sirkulasi ke
Posterior
pergelangan kaki belakang kaki
maleolus medialis
Dorsalis Disepanjang punggung kaki Untuk menilai sirkulasi ke
Pedis
antara tendon ekstensor dari kaki
ib jari dan jari kedua
Ulnaris Pada sisi jari kelingking, sisi Untuk menilai sirkulasi ke
luar pergelangan tangan tangan sisi ulna. Melakukan
test alen
HAL-HAL 1. Jangan pernah menekan kedua arteri karotis secara bersamaan karena
KHUSUS dapat menyebabkan refleks penurunan Tekanan Darah / kecepatan
denyut nadi
2. Pemeriksaan denyut nadi karotis dipakai ada korban syok dan henti
jatung bila denyut nadi tak teraba pada lokasi-lokasi yang lain
3. Pemeriksaan denyut nadi barakhialis dan femoralis dipakai pada kasus
henti jantung pada bayi
4. Pada bayi dan anak-anak yang masih kecil, denyut apikal yang
didengar lewat steteskop yang ditempelkan pada di lokasi apeks
jantung lebih dapat dipercaya
5. Pada anak-anak yang lebih tua (2 tahun) dipakai denyut nadi radialis
6. Hitung kecepatan nadi selama 1 menit penuh pada bayi dan anak-anak

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 43

2018
 yang masih kecil karena ada kemungkinan ketidakterturan pada irama
7. Denyut nadi apikalis lebih akurat ketika anak sedang tidur
USIA KECEPATAN NORRMAL/MENIT
Bayi baru lahir 100-170
1 tahun 80-170
3 tahun 80-130
KECEPATAN
6 tahun 70-116
NORMAL
10 tahun 70-110
14 tahun 60-110
18 tahun 60-110
Dewasa 60-100
PETUGAS Mahasiswa
ASPEK PENILAIAN Ya Tidak
1. Jam tangan dengan jarum detik
2. Pulpen (warna sesuai kebijakan masing-masing
PERALATAN institusi)
3. Bagan dan lembar tanda vital
4. Steteskop (bayi)
PROSEDUR
PELAKSANAAN A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Periksa instruksi dokter, rencana asuhan
keperawatan dan rekam medis
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
4. Biarkan pasien istirahat 10 menit sebelum
pemeriksaan denyut nadi.

B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. TAHAP KERJA

1. Pengaturan posisi klien berbaring atau duduk

2. Menentukan tempat pengukuran dengan
LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 44
2018
 menggunakan tiga jari (telunjuk, tengah dan
manis)
3. Setelah didapatkan nadi teratur, mulai menghitung
selama 15 detik dan hasilnya dikali 4 atau 30 detik
dikali 2
4. Namun jika nadi tidak teratur, menghitung denyut
nadi selama 1 menit

D. TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
perawatan
E. SIKAP

1. Melakukan tindakan dengan sistematis

2. Komunikatif dengan klien
3. Percaya diri

Keterangan :
 Ya : 1 ( Dilakukan dengan benar)
 Tidak : 0 (Tidak dilakukan/dilakukan dengan tidak benar atau kurang benar)

Kriteria Penilaian :
 A = 4 = 80-100
 B = 3 = 70-79
 C = 2 = 60-69
 D = 1 = 50-59
 E = 0 = 50

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan ( Ya)

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 45
2018
 X 100
22

= = …………..

Tanggal : ………………………………………… 20…. Tanda Tangan

Pembimbing :……………………………………………
NIP : ………………………………………….. (…………………...…………….)

Mahasiswa : …………………………………………
NIM : ………………………………………… (…………...…………………….)

Referensi :

Aziz Hidayat, Musrifattul U (2013). Kebutuhan Dasar Manusia. Buku Saku Praktikum.
EGC. Jakarta

Ganda S (2013). Kebutuhan Dasar manusia. Buku Panduan Laboratorium. EGC. Jakarta

Saputro L, dkk (2013). Kebutuhan Dasar Manusia. Binarupa Aksara Publisher. Tangeran
Selatan.

Kholid, R (2013). Prosedur Praktik Keperawatan. Jilid 1. Trans Info Media. Jakarta.

Anmama J, dkk (2014). Clinical Nusring Procedur. Jilid 1. Binarupa Aksara Publisher.
Tangeran Selatan.

LABORATORIUM KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, 46

2018