NAMA MAHASISWA : Dwi Permata Yusuf

NIM : 1810701013

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021

Tanggal Masuk : -
Ruang / Kelas : -
Nomor Register : -
Diagnosa Medis : Asam urat, gastritis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 51 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : Sma
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Driver Ojek Online
Alamat : Jalan Harapan, Rangkapan Jaya, Depok
Sumber Biaya :-
Sumber Informasi : Pasien

B. RESUME
Berisi tentang pasien mulai masuk RS dan masuk ruang perawatan yang meliputi :
data fokus, masalah keperawatan yang muncul, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi yang telah dilakukan secara umum sebelum dilakukan pengkajian oleh mahasiswa

tidak ada

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : nyeri pada sendi-sendi kaki, P: kadar asam urat dalam
darah yang diatas rentang normal, Q: seperti di tusuk-tusuk, R: sendi-sendi kaki, S: 5,
T: sekitar 15 menit
b. Kronologis keluhan : klien mengatakan sendi-sendi kakinya tiba-tiba terasa
nyeri saat digunakan untuk beraktivitas
 Faktor pencetus : klien awalnya hanya mengira nyeri biasa
 Timbulnya keluhan : (√) Mendadak ( ) Bertahap
 Lamanya : sekitar 15 menit
 Upaya mengatasi : mengoleskan hot in cream di area yang nyeri

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

 a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun

b. Riwayat Kecelakaan :
Klien mengatakan beberapa tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan
motor dan mengalami luka-luka ringan

c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :

Klien mengatakan dirinya belum pernah dirawat di RS sebelumnya

d. Riwayat penggunaan obat-obatan :

Klien mengatakan dirinya tidak meminum obat-obatan rutin, hanya meminum obat
lambung disaat maagnya kambuh

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

Klien mengatakan anggota keluarga yang lainnya tidak memiliki penyakit seperti darah
tinggi, DM

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

 a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Istri
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : pola komunikasi yang terjalin cukup baik
 Pembuatan keputusan : kepala keluarga dengan berdiskusi
 Kegiatan kemasyarakatan : kerja bakti

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

Karna kaki klien yang kadang nyeri membuat klien tidak dapat mencari nafkah
sehingga pemasukan keluarga berkurang

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Selama masa pandemic jumlah orderan ojek online menurun sehingga pendapatan
klien pun menutun pula

e. Mekanisme koping terhadap stress

(√) Pemecahan masalah () Minum obat
( ) Makan () Cari pertolongan
( ) Tidur () Lain – lain,
sebutkan : ........................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
Keuangan keluarga
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Semoga nyeri kaki jarang kambuh
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
Pergerakan klien menjadi terbatas
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Klien mengatakan tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
Beribadah, mengikuti pengajian bapak-bapak setempat
6. Kondisi Lingkungan Rumah
( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) :
Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
( di RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari 3 kali/hari ...............................
 Nafsu makan Baik ...............................
 Gangguan makanan Tidak ada ...............................
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan Satu porsi ...............................
 Jenis makanan Makanan biasa ...............................
 Makanan yang di sukai ...............................
 Makanan yang tidak di sukai Jengkol dan pete ...............................
 Makanan pantangan Makanan bersantan ...............................
 Penggunaan alat bantu Tidak ada ...............................
( NGT / OGT, mandiri, dll )
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari ) 2 liter/hari ...............................
 Jenis minuman Air mineral, teh, ...............................
 Minuman yang disukai kopi ...............................
 Minuman yang tidak di sukai Kopi dan teh ...............................
 Minuman pantangan Tidak ada ...............................
Tidak ada
Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari
 Waktu 1 kali/hari
 Warna Tidak tentu
 Konsistensi Kuning kecoklatan
 Keluhan Padat lunak
 Penggunaa pencahar Tidak ada
b. BAK Tidak ada
 Frekuensi / hari
 Warna 10 kali/hari
 Keluhan Kuning jernih
 Penggunaan alat bantu ( kateter, dll ) Tidak ada
Tidak ada

Personal Hygiene
a. Mandi
a. Frekuensi/hari 2 kali/hari ...............................
b. Penggunaan sabun Iya ...............................
c. Cara (dibantu/mandiri) Mandiri ...............................
b. Oral hygiene Pagi dan sore hari ..............................
a. Frekuensi / hari
b. Penggunaan pasta gigi 2 kali/hari
c. Cara ( dibantu / mandiri ) Iya
d. Waktu Mandiri
c. Cucu rambut Saat mandi
a. Frekuensi / hari, atau /
minggu 3 hari sekali
 b. Penggunaan sampo Iya
c. Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri
d. Perawatan kuku
a. Frekuensi / minggu, atau / 2 minggu sekali
bulan Mandiri
b. Cara ( dibantu / mandiri ) Gunting kuku
c. Alat yang di gunakan ( silet,
gunting kuku, dsb )

Istirahat dan tidur

Nonton TV dan
a. Istirahat main hp
 Kegiatan saat istirahat Seadanya waktu saja
( baca buku, nonton tv, dsb ) Sendiri
 Waktu istirahat
 Orang yang menemani waktu 1 jam/ hari
istirahat 5 jam/hari
b. Tidur Nonton tv
 Lama tidur siang ( jam / hari ) Tidak ada
 Lama tidur malam ( jam / hari )
 Kebiasaan sebelum tidur
 Gangguan tidur

Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan Ya

a. Merokok 8 batang/ hari
 Ya / tidak Dari jaman remaja
 Jumlah ( batang/hari )
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / Tidak
minggu / hari yang lalu ) -
b. Minuman keras / NAFZA -
 Ya / tidak -
 Jenis
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu )
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan /
minggu / hari yang lalu )
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 75 kg Sebelum sakit - kg
b. Tinggi badan : 175 cm
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg
d. Nadi : 93 x/menit
e. Frekuensi nafas : 20 x/menit
f. Suhu tubuh : 36° C
g. Keadaan umum (√) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang
( ) Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi :
betah ................
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata (√) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva (√) Merah muda ( ) Sangat merah
( ) Anemis
e. Kornea (√) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera (√) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : ..................... Tidak : (√)
l. Pemakaian kontak lensa : tidak
m.Reaksi terhadap cahaya : +/+

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (√) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : kuning Konsistensi : khas
Bau : khas
c. Kondisi telinga tengah (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga (√) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya (√) Tidak
f. Tinitus ( ) Ya ( ) Tidak
g. Fungsi pendengaran (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ) Ya (√) Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (√) Tidak
4. Sistem Wicara
(√) Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( )
Aphonia
( )
Dysartria
( )
Dysphasia
( )
anarthia
a. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak (√) Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya (√) Tidak
d. Frekuensi : 20 X / menit
e. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (√) Spontan ()
( ) Kausmaull Chetnestoke
( ) lainnya.................... ( ) Biot
g. Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : (√) Ya ( ) Tidak
Tidak
produktif
i. Sputum : ( ) Ya (√) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : Kedua dada
mengembang simetris
m. Perkusi darah : ......................................
n. Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
nafas
5. System pernafasan

5. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 93 x / menit
Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Distensi vena :
jugularis Kanan : ( ) Ya (√)Tidak
Kiri : ( ) Ya (√)Tidak
 Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat (√) Kemerahan
( ) Cyanosis
  Pengisian kapiler : <2 detik

 Edema : ( ) Ya : (√) Tidak

( ) Tungkai
atas ( )
Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai
bawah ( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apikal : .................... x / menit

 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti
terbakar ( ) Seperti
tertimpa benda
Skala nyeri : berat
................................
...
6. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Ya (√) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Petekie
( )
Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan
gusi ( ) Ekimosis
7. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: ..............
 Tingkat kesadaran : (√) Compos ( ) Somnolent
mentis ( ) Sopor
( ) Apatis ( ) Koma
 Glasgow Coma : E:4 V:5
Scale ( GCS ) M:6
 Tanda-tanda : ( ) Ya (√) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah
proyektil ( ) Nyeri
kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Sistem ( ) Mulut ( ) Kelumpuhan
Persarafan mencong ( ) Ekstremitas
Polineuritis / ( kanan/kiri/atas/bawah )
kesemutan
 Pemeriksaan
refleks : Reflek : (√)Normal ( ) Tidak
fisiologis : ( ) Ya (√)Tidak
Reflekpatologis

8. Sistem
Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : (√) Ya ( ) Tidak
 Gigi berlubang : (√) Ya ( ) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√)
 Stomatitis : ( ) Ya Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya
 Salifa (√) Normal (√)
Tidak
(√)
Tidak
( ) Abnormal

b. Muntah

( ) Ya (√) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna ( ) Kuning
makanan ( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
: ………………………… x / hari
 Frekuensi : ………………………… ml
 Jumlah
 c. Nyeri daerah perut
( ) Ya (√) Tidak
d. Skala nyeri : .................................
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus : 15x / menit

g. Diare
( ) Ya (√) Tidak
Lamanya : .................................
Frekuensi....................x / hari

h. Warna Feses
 kuning ( )
 Coklat ( )
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses
 Setengah padat ( )  Berdarah ( )
 Terdapat lendir ( )  Tidak ada kelainan ( )
 Cair ( )

j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak (√)
 Lamanya....................hari

k. Hepar
 Teraba ()  Tidak teraba (√)

l. Abdomen
 Lembek ()  Assites ()
 Kembung (√)  Distensi ()
9. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√) Tidak
()
Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya (√) Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi .......................
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )
10. Sistem Urogenital
a. Balance Cairan
Intake 2000 ml Output 1950 ml

b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 (√) Kuning jernih  ( ) Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√) Tidak

e. Sakit pinggang
( ) Ya (√) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

11. Sistem Integumen

 Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit 35.9° C
 Warna Kulit :
( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan

 Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ...........................................................
( ) Insisi operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : .........................................................
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka......%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (√) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : -
 Keadaan rambut
Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : ( ) Bersih (√) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................

 Keadaan
kuku
 (√) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

12. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : (√) Ya ( ) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : (√) Ya ( ) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi : ..................................
.....
Kondisi : .....................................

 Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
(√) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni

 Kekuatan otot

4444 4444

4444
4444

E. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

Hasil test cek asam urat dalam darah 8,4 g/dl

F. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

......................................................................................................................................................
............
......................................................................................................................................................
............
......................................................................................................................................................
............
..................................................................

G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)

Klien mengatakan dirinya tidak tahu kalua dirinya mengidap asam urat, Klien mengatakan
dirinya hanya sekedar tahu penyakit asam urat adalah penyakit yang menyebabkan nyeri di
kaki, klien mengatakan tidak tahu cara mengurangi nyeri asam urat,
 DATA FOKUS
Nama klien / Umur : Tn. Y/ 51 tahun

No Data Subjektif Data

1. Pengkajian nyeri
P: kadar asam urat dalam darah
yang diatas rentang normal
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: sendi-sendi kaki
S: 5
T: sekitar 15 menit
2. Klien mengatakan sendi-sendi
kakinya kadang terasa nyeri
3. Klien mengatakan dirinya tidak tahu
kalua dirinya mengidap asam urat
4. Klien mengatakan dirinya hanya
sekedar tahu penyakit asam urat
adalah penyakit yang menyebabkan
nyeri
5. klien mengatakan tidak tahu cara
mengurangi nyeri asam urat,
6.
Objektif
Hasil test kadar asam urat dalam darah
adalah 8,4 g/dl
Klien meringis dan ekspresi wajah seperti
menahan nyeri saat area nyeri digerakkan
klien tampak terkejut Ketika mengetahui
hasil kadar asam urat dalam darahnya
klien tampak bingung Ketika ditanya
mengenai penyakit secara spesifik
Klien tampak tegang saat mengetahui
hasil test asam uratnya
Klien tampak gelisah
 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Tn. Y/51 tahun

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut Agens cedera fisik
1. Pengkajian nyeri
P: kadar asam urat dalam
darah yang diatas rentang
normal
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: sendi-sendi kaki
S: 5
T: sekitar 15 menit
2. Klien mengatakan sendi-
sendi kakinya kadang terasa
nyeri

Do :
1. Hasil test kadar asam urat
dalam darah adalah 8,4 g/dl
2. Klien meringis dan ekspresi
wajah seperti menahan nyeri
saat area nyeri digerakkan
2. Ds: Defsien Pengetahuan Kurang Informasi
1. Klien mengatakan dirinya
tidak tahu kalua dirinya
mengidap asam urat
2. Klien mengatakan dirinya
hanya sekedar tahu penyakit
asam urat adalah penyakit
yang menyebabkan nyeri
3. klien mengatakan tidak tahu
cara mengurangi nyeri asam
urat

Do:
1. Klien tampak terkejut Ketika
mengetahui hasil kadar asam
urat dalam darahnya
2. Klien tampak bingung Ketika
ditanya mengenai penyakit
secara spesifik
3. Ds: Ansietas Ancaman pada status
- terkini

Do:
1. Klien tampak tegang saat
mengetahui hasil test asam
uratnya
2. Klien tampak gelisah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Tn. Y/51 tahun

No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf &

Keperawatan Ditemukan teratasi Nama
( P & E) jelas
1. Nyeri akut berhubungan 23 maret 2021 26 maret 2021
dengan agens cedera
fisik
(Domain 12. Kelas 1.
Kode Diagnosis 00132)
2. Defisien pengetahuan 23 maret 2021 25 maret 2021
berhubungan dengan
kurang informasi
(Domain 5. Kelas 1.
Kode Diagnosis 00126)
3. Ansietas berhubungan 23 maret 2021 24 maret 2021
dengan ancaman pada
status terkini
(Domain 9. Kelas 2.
Kode Diagnosis 00146)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Tn. Y/51 tahun

Tanggal No. Tujuan & Rencana Paraf &

Diagnosa Criteria tindakan dan nama
hasil Rasional jelas
23 maret 1 Setelah dilakukan 1. Lakukan
2021 Tindakan keperawatan pengkajian nyeri
selama 3x24 jam masalah secara
keperawatan nyeri akut komperehensif
dapat teratasi dengan R: untuk
kriteria hasil: mengetahui status
1. Menggambarkan faktor terkini klien
penyebab 2. Gali Bersama
dipertahankan pada pasien faktor-
skala 3 dan faktor yang dapat
ditingkatkan pada skala menurunkan atau
5 memperberat
2. Menggunakan nyeri
Tindakan pengurangan R: untuk
[nyeri] tanpa analgesic mengetahui
dipertahankan pada tingkat
skala 3 dan pengetahuan
ditingkatkan pada skala klien
5 3. Berikan
3. Mengenali kapan nyeri informasi
terjadi dipertahankan mengenai nyeri
pada skala 3 dan R: agar klien
ditingkatkan pada skala mengerti tentang
5 nyeri yang
dirinya alami
4. Ajarkan prinsip
manajemen nyeri
R: agar klien
dapat mengatasi
nyerinya secara
mandiri
5. Ajarkan Teknik
non farmokologi
R: agar klien
dapat mengurangi
nyerinya tanpa
meminum nyeri
6. Libatkan
keluarga dalam
modalitas
penurunan nyeri
 R: agar keluarga
dapat membantu
klien mengurangi
nyeri yang
dialami klien
23 maret 2 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
2021 Tindakan keperawatan pengetahuan
3x24 jam masalah pasien terkait
keperawatan defisien proses penyakit
pengetahuan dapat teratasi yang spesifik
dengan kriteria hasil: R: untuk
1. Perjalanan penyakit mengetahui
dipertahankan pada tingkat
skala 3 dan pengetahuan
ditingkatkan pada skala klien
5 2. Jelaskan
2. Tanda dan gejala patofisiologi
penyakit dipertahankan penyakit dan
pada skala 3 dan bagaimana
ditingkatkan pada skala hibungannya
5 dengan anatomi
3. Tanda dan gejala fisiologi
komplikasi R: agar klien
dipertahankan pada mengetahui
skala 3 dan bagaimana suatu
ditingkatkan pada skala penyakit dapat
5 terrjadi
4. Strategi untuk 3. Jelaskan tanda
mencegah komplikasi dan gejala yang
dipertahankan pada umum dari
skala 3 dan penyakit
ditingkatkan pada skala R: agar klien
5 dapat
5. Modifikasi diet berantisipasi
dipertahankan pada terhadap suatu
skala 3 dan kondisi yang
ditingkatkan pada skala akan dirinya
5 rasakan
4. Edukasi pasien
mengenai
Tindakan untuk
mengkontrol atau
meminimalkan
gejala
R: agar klien
dapat melakukan
Tindakan
 pengurangan
nyeri secara
mandiri
5. Jelaskan
mengenai proses
penyakit
R: agar klien
mengetahui
bagaimana
perjalanan suatu
penyakit
23 maret 3 Setelah dilakukan 1. Jelaskan semua
2021 Tindakan keperawatan prosedur
selama 3x24 jam masalah termasuk sensai
keperawatan ansietas dapat yang akan
teratasi dengan kriteria dirasakan yang
hasil: mungkin akan
1. Perasaan gelisah dialami klien
dipertahankan pada selama prosedur
skala 4 dan R: klien berhak
ditingkatkan pada skala tahu Tindakan
5 apa saja yang
2. Wajah tegang akan dilakukan
dipertahankan pada kepada dirinya
skala 4 dan 2. Berikan
ditingkatkan pada skala informasi factual
5 terkait diagnosis
R: untuk
menambah
pengetahuan
klien tentang
penyakit yang
dirinya alami
3. Instruksikan klien
untuk
menggunakan
Teknik relaksasi
R: agar klien
dapat melakukan
Teknik
pengurangan
nyeri tanpa
konsusmi obat
4. Dorong klien
untuk mengambil
posisi nyaman
R: untuk
 mengurangi
kecemasan klien
5. Minta klien untuk
rileks dan rasakan
sensasi yang
terjadi
R: untuk
mengurangi
kecemasan klien
6. Tunjukkan dan
praktikkan teknik
relaksasi pada
klien
R: agar klien
dapat mengikuti
instruksi Teknik
dengan baik
7. Dorong klien
untuk mengulang
praktik Teknik
relaksasi
R: agar
kecemasan yang
klien rasakan
dapat berkurang
 PELAKSANAAN (CATATAN
KEPERAWATAN)
Nama klien / Umur : Tn. Y/51 tahun

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan Paraf &

Diagnosa keperawatan & Hasil nama
jelas
1 13.00 melakukan pengkajian nyeri
komprehensif
Hasil: P: kadar asam urat dalam
darah yang diatas rentang normal
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
S: 5
T: sekitar 15 menit
2 13.10 mengkaji tingkat pengetahuan
klien terkait penyakit
Selasa, 23 maret Hasil: klien mengatakan hanya
2021 mengetahui penyakit asam urat
adalah penyakit yang menyerang
sendi-sendi dan gejalanya adanya
nyeri di persendian
1,3 13.30 menjelaskan prosedur Teknik
relaksasi dan menunjukkan dan
praktikkan teknik relaksasi pada klien
dan instruksikan pasien untuk melakukan
Teknik relaksasi
Hasil: mengajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam
Rabu, 24 maret 1 14.00 melakukan pengkajian nyeri secara
2021 komperehensif
Hasil: P: kadar asam urat dalam
darah yang diatas rentang normal
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
S: 5
T: kurang lebih 15 menit
1,2,3 14.10 menjelaskan mengenai proses
penyakit, tanda dan gejala, komplikasi,
dan cara mengontrol atau meminimalkan
gejala
Hasil: klien mengatakan mengerti
terhadap materi yang diberikan dan
dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan terkait materi yang
diberikan
 3 14.40 mengevaluasi tingkat kecemasan
dan kemampuan klien melakukan Teknik
relaksasi
Hasil: klien mengatakan dirinya
sudah lebih tenang daripada hari
kemarin, klien dapat melakukan
Teknik relaksasi yang diajarkan hari
kemarin
1 10.00 mengkaji nyeri pasien secara
komperehensif
Hasil: P: kadar asam urat dalam
darah diatas rentang normal
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
Kamis, 25 maret
S: 4
2021
T: sekitar 15 menit
2 10.05 mengajarkan modifikasi diet untuk
mengurangi gejala
Hasil: klien mengatakan tahu
makanan apa saja yang harus
dikurangi porsinya
1 10.30 mengkaji nyeri klien secara
komperehensif
Hasil: P: kadar asam urat dalam
darah diatas rentang normal
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
S: 3
Jumat, 26 maret
T: sekitar 15 menit
2021
1 10.40 melakukan terapi modalitas
rendam air hangat dengan garam untuk
mengurangi nyeri dan menjelaskan
prosedur yang akan dilakukan
Hasil: klien mengatakan nyerinya
berkurang dari skala 3 menjadi skala
1
 EVALUASI (CATATAN
PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : Tn. Y/51 Tahun

No. Hari / Evaluasi Paraf &

Diagnosa tanggal Jam hasil (SOAP) Nama
jelas
Selasa, 23 S: P: kadar asam urat dalam darah yang
maret 2021 diatas rentang normal
13.00 Q: seperti di tusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
S: 5
T: sekitar 15 menit
O: Klien meringis dan ekspresi wajah
1 seperti menahan nyeri saat area nyeri
digerakkan
A: masalah keperawatan nyeri belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara komperehensif
- Ajarkan Teknik pengurangan
nyeri non farmakologi
Selasa, 23 S: : klien mengatakan hanya
maret 2021 mengetahui penyakit asam urat adalah
13.10 penyakit yang menyerang sendi-sendi
dan gejalanya adanya nyeri di
persendian
O:
- klien tampak bingung Ketika
ditanya mengenai penyakit
secara spesifik
- klien tampak terkejut Ketika
mengetahui hasil kadar asam
2 urat dalam darahnya
A: masalah keperawatan defisien
pengetahuan belum teratasi
P: intervesi dilanjutkan
- Jelaskan mengenai proses
penyakit
- Jelaskan tanda gejala yang
umum dari penyakit dan
komplikasinya
- Jelaskan patofisiologi penyakit
dan bagaimana hibungannya
dengan anatomi fisiologi
3 Selasa, 23 S: klien mengatakan dirinya menjadi
maret 2021 lebih rileks namun masih takut akan
13.30 penyakit yang dirinya alami
O: klien masih tampak gelisah
A: masalah keperawatan ansietas belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Instruksikan klien untuk
menggunakan Teknik relaksasi
 - Dorong klien untuk mengulang
praktik Teknik relaksasi
Rabu, 24 S: P: kadar asam urat dalam darah
maret 2021 yang diatas rentang normal
14.00 Q: seperti ditusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
S: 5
T: kurang lebih 10 menit
O: klien tampak meringis
1 A: masalah keperawatan nyeri belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Menginstruksikan klien
melakukan Teknik relasksasi
nafas dalam saat nyeri terasa
- Menginstruksikan klien untuk
memodifikasi asupan diet
Rabu, 24 S: klien mengatakan mengerti terhadap
maret 2021 materi yang diberikan
14.10 O: klien dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan terkait materi yang
diberikan
2
A: masalah keperawatan defisien
pengetahuan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- ajarkan modifikasi diet untuk
mengurangi gejala
Rabu, 24 S: klien mengatakan dirinya sudah
maret 2021 lebih tenang daripada hari kemarin
14.40 O:
- klien dapat melakukan Teknik
relaksasi yang diajarkan hari
3 kemarin
- klien tampak lebih rileks dan
tidak gelisah
A: masalah keperawatan ansietas
teratasi
P: intervensi dihentikan
1 Kamis, 25 S: P: kadar asam urat dalam darah
maret 2021 diatas rentang normal
10.00 Q: seperti ditusuk-tusuk
R: ankle kaki kiri
S: 4
T: sekitar 10 menit
Klien mengatakan dirinya sudah
melakukan Teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri yang dirinya
rasakan
O: klien masih tampak meringis
A: masalah keperawatan nyeri teratasi
sebagian
 P: intervensi dilanjutkan
- melakukan terapi komplementer
rendam air hangat dengan garam
untuk mengurangi nyeri karna
asam urat
Kamis, 25 S: klien mengatakan tahu makanan apa
maret 2021 saja yang harus dikurangi porsinya
10.05 O: klien tampak mengerti mengenai
2 materi yang diberikan
A: masalah keperawatan defisien
pengetahuan teratasi
P: intervensi dihentikan
Jumat, 26 S: klien mengatakan nyerinya
maret 2021 berkurang dari skala 3 menjadi skala 1
10.30 O: klien tidak tampak meringis, klien
1
tampak rileks
A: masalah keperawatan nyeri teratasi
P: intervensi dihentikan