DAFTAR HADIR

PERTEMUAN PEMBAHASAN RENCANA KERJA TIM STBM DESA

TANGGAL 19 FEBRUARI 2020

No Nama JABATAN Tanda Tangan

1. LULUK KUSUMA 1.
2. INDAH LULUK 2.
3. SAMURI 3.
4. MUNTAHAR 4.
5. MUSRINGAH 5.
6. ALI PUJIYANTO 6.
7. SUGIYONO 7.
8. MUHADI 8.
9. SANTOSO 9.
10. MUSRINGAH 10.
11. SUSIANI 11.
12. ENDANG 12.
13. ISTIQOMAH 13.
14. SADIMIN 14.
15. JUWARI 15.
16. RATNAWATI 16.
17. SUPRIYO 17.
18. SITI ITA 18.
19. ERNA YULI 19.
20. SUPRAPTI ANDARU 20.
21. LATIFA 21.
22. LASMINTO 22.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cepu

Joko Budi HS, S.Kep, Ns, M.Si

NIP.19690511 199003 1 004
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN TIM STBM DESA DAN KECAMATAN
TANGGAL 26 FEBRUARI 2020

No Nama JABATAN Tanda Tangan

1. LULUK KUSUMA 1.
2. INDAH LULUK 2.
3. SAMURI 3.
4. MUNTAHAR 4.
5. MUSRINGAH 5.
6. ALI PUJIYANTO 6.
7. SUGIYONO 7.
8. SUJIHARNO 8.
9. SANTOSO 9.
10. CICIH S. 10.
11. SUMARSONO 11.
12. ISTIQOMAH 12.
13. SUSIANI 13.
14. TRI JUWANTO 14.
15. ASRORI 15.
16. MUNANDAR 16.
17. JOKO BUDI HS. 17.
18. LASMINTO 18.
19. VIA DIARISMA 19.
20. SUPRAPTI ANDARU 20.
21. LATIFA 21.
22. DURROTUN M. 22.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cepu

Joko Budi HS, S.Kep, Ns, M.Si

NIP.19690511 199003 1 004
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
TANGGAL :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muntahar Kepala Desa 1.

2. Musringah Ketua TP PKK Desa 2.

3. Wijianto Babinsa 3.

4. Erna Yuli Kader 4.

5. Ali Pujiono Babinkamtibmas 5.

6. Agus Prasojo Kader 6.

7. Subroto Kader 7.

8. Susiani Kader 8.

9. Tiwik Lestari Kader 9.

10. Juwari Perangkat 10.

11. Siti Ngainin Toga 11.

12. Khalim Eni Novitasari Kader 12.

13. Harjayanti Kader 13.

14. Sadimin Perangkat 14.

15. Ramini Kader 15.

16. Suprapti Andarukasih Bidan Desa 16.

17. Lasminto Sanitarian 17.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cepu

Joko Budi HS, S.Kep, Ns, M.Si

NIP.19690511 199003 1 004
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
TANGGAL :

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

Mengetahui,
Kepala Desa Kentong

……………………………………
 DAFTAR HADIR
PLENO PEMICUAN DESA JATI

No Nama Alamat Tanda Tangan

51. 51.

52. 52.

53. 53.

54. 54.

55. 55.

56. 56.

57. 57.

58. 58.

59. 59.

60. 60.

61. 61.

62. 62.

63. 63.

64. 64.

65. 65.

66. 66.

67. 67.

68. 68.

69. 69.

70. 70.

71. 71.

72. 72.

73. 73.

74. 74.

75. 75.

Mengetahui,
 Kepala Desa Jati

……………………………………

DAFTAR HADIR
MONEV TIM STBM
TANGGAL..........................................

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cepu

Joko Budi HS, S.Kep, Ns, M.Si

NIP.19691105 199003 1 004
 DAFTAR HADIR
PEMICUAN STOP BAB SEMBARANGAN
TANGGAL........................................
No Nama Alamat Tanda Tangan
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
46. 46.
47. 47.
48. 48.
49. 49.
50. 50.
51. 51.
52. 52.
53. 53.
54. 54.
55. 55.
56. 56.
57. 57.
58. 58.
59. 59.
60. 60.
Mengetahui,
Kepala Desa Singget

……………………………………

DAFTAR HADIR
KEGIATAN :
TANGGAL :
No Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.
 2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

Mengetahui,
Kepala Desa Kentong

……………………………………

DAFTAR HADIR
KEGIATAN :
TANGGAL :
No Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
Mengetahui,
Kepala Desa Kentong

……………………………………

DAFTAR HADIR
KAMPANYE CUCI TANGAN PAKAI SABUN TINGKAT PUSKESMAS
TANGGAL .....................................
No Nama Alamat Tanda Tangan
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
46. 46.
47. 47.
48. 48.
49. 49.
50. 50.
51. 51.
52. 52.
53. 53.
54. 54.
55. 55.
56. 56.
57. 57.
58. 58.
59. 59.
60. 60.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Doplang

……………………………………

DAFTAR HADIR
MONITORING DAN EVALUASI TIM STBM DESA
TANGGAL................................................
No Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

Mengetahui,
Kepala Desa Kentong

……………………………………

DAFTAR HADIR
REFRESHING STBM

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25

Mengetahui,
Kepala Desa Doplang

........................................

DAFTAR HADIR
KAMPANYE CUCI TANGAN PAKAI SABUN
SD NEGERI 1 TEMUIRENG
No Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.
3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

Mengetahui,
Kepala SD Negeri 1 Temuireng

……………………………………

DAFTAR HADIR
KAMPANYE CUCI TANGAN PAKAI SABUN
SD NEGERI 1 TEMUIRENG
No Nama Alamat Tanda Tangan

26. 26.

27. 27.

28. 28.
29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

Mengetahui,
Kepala SDNegeri 1 Temuireng

……………………………………

DAFTAR HADIR
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGAL………………………………….
No Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Mengetahui,
Kepala Desa Bangkleyan

……………………………………