PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA KALIWINING
Jl. Bedadung Nomor.51

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/ /13.2004/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kaliwining Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Ayah Kandung
Nama : ………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………….
Agama : ………………………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Kaliwining Kec. Rambipuji

Ibu Kandung
Nama : ………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………….
Agama : ………………………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Kaliwining Kec. Rambipuji

Telah lahir seorang anak

Nama : ………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………….
Anak ke : ……………(…………………...)
Lahir di : (RS/Puskesmas/Klinik/Dokter/Bidan/Dukun/Rumah)*
Alamat : ………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaliwining, ……………………………

Pelapor, Mengetahui,
KEPALA DESA KALIWINING

........................................... SAMSUL ARIFIN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA KALIWINING
Jl. Bedadung Nomor.51

SURAT KETERANGAN KE MATIAN

Nomor : .................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa …………….. Kecamatan Rambipuji
Kabupaten Jember menerangkan berdasarkan keterangan dari :

PELAPOR
Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Tempat Tanggal Lahir, Umur : ..........................................., ….. Tahun
Alamat : ...........................................
Hub dengan yang meninggal : ...........................................

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia :

Nama : ...........................................
Tempat Tanggal Lahir, Umur : ..........................................., ….. Tahun
Agama : ...........................................
NIK : ...........................................
Alamat : ...........................................
Tanggal Kematian : ...........................................
Tempat Kematian : ...........................................
Sebab Kematian : ...........................................

Demikian surat kematian ini dibuat sesuai dengan keterangan yang telah diberikan oleh
pelapor untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila ada kekeliruan data di kemudian hari
maka akan diperbaiki dan pelapor bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
.................................................

Pelapor, Mengetahui,
KEPALA DESA ………

........................................... .................................................
................................................

Saksi –Saksi :

Kepala Dusun ................ ( .......................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA KALIWINING
Jl. Bedadung Nomor.51

Ketua RW ........ ( .......................................)

Ketua RT ........ ( .......................................)