Kep.

Maternitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O

Kala I
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d
kontraksi uterus di tandai dengan :
DS: Klien mengatakan nyeri perut
bagian bawah tembus ke
belakang
DO:
 Klien tampak meringis
 Perut tampak tegang saat his
datang
 Pada pemeriksaan dalam
09.50
 Pembukaan serviks 4 cc
 Ketuban masih utuh
 Porsio agak tipis lunak
 Presentase kepala H II
 Pelepasan darah dan lender
Klien dapat beradaptasi 1. Kaji Ulang tingkat nyeri,
dengan nyeri, dengan kriteria perhatikan lokasi serta respon
: klien terhadap nyeri melalui
- keluhan secara verbal respon verbal dan non verbal
berkurang 2. Anjurkan klien dalam
- klien dapat menahan penggunaan teknik pernapasan
nyerinya dengan cara klien atau relaksasi yang tepat dengan
mengatasi nyerinyasaat nafas dalam 16x/i pada saat
kontraksi datang mengambil nafas dengan diangkat
ke arah kepala.
3. Observsi tanda-tanda vital tiap ½
jam
4. Observasi his dan pembukaan
serviks denyut jantung janin
setiap ½ jam
1. Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan klien sehingga dapat
menentukan dan mengambil
intervensi selanjutnya
2. Teknik pernapasan yang
diberikan akan menjauhkan
peritonium dari rangsangan
uterus
3. Mengetahui perkembangan
keadaan klien sehingga dapat
memberikan intervensi yang
tepat
4. Mengetahui kemajuan
persalinan untuk melakukan
intervensi yang tepat serta
mengetahui keadaan bayi dalam
uterus.

INC Andriyanto,S.KEP
 Kep.Maternitas

Cemas hilang/berkurang
2. Cemas b/d dengan proses setelah diberikan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan yang di
kelahiran keperawatan dengan kriteria: rasakan klien 1. Mendapatkan data akurat dan
DS: - Klien mengatakan jam Ekspresi klien tampak 2. Berikan penjelasan pada klien menentukan tindakan berikutnya
berapa kira-kira akan tenang berupa keluhan tentang proses 2. Meningkatkan pengetahuan
melahirkan bayinya Keluhan secara verbal persalinan yang akan dihadapinya sehingga kecemasan berkurang
DO: - Klien tampak tegang, berkurang dan klien dapat mempersiapkan
gelisah dan banyak diri untuk proses persalinan
yang akan dihadapinya
Kala II Setelah diberikan tindakan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d keperawatan klien akan 1. Kaji ulang tingkat nyeri
proses persalinan yang akan mengungkapkan kebutuhan 1. Mengetahui derajat nyeri yang
terjadi ditandai dengan : rasa nyamannya terpenuhi dirasakan sehingga dapat
DS: nyeri berkurang dengan menentukan dan mengambil
Klien mengatakan nyeri kriteria: 2. Anjurkan klien dalam intervensi selanjutnya
yang dirasakan lokasinya Keluhan nyeri berkurang penggunaan teknik pernapasan 2. Teknik pernapasan yang
didaerah perut dan bokong Bayi klien dapat lahir atau relaksasi yang tepat dengan diberikan akan membantu klien
tembus belakang terutama tanpa ada kompliksi melaui inspirasi pendek dari mengurangi keluhan dan
saat klien datang Kala II teratasi tanpa ada hidung sebanyak 4xlalu diakhiri mempokuskan tenaga pada saat
Klien melakukan apa yang komplikasi dengan ekspirasi yang panjang mengeran
dianjurkan tehnik Ibu tidak terlalu secara perlahan-lahan melalui
pernapasan dan mengalihkan menyeran kesakitan mulut
perhatian 3. Observasi his keadaan his klien
berupa kualitas dan kuantitas 3. Mengatasi kemajuan persalinan
DO: untuk melakukan intervensi yang
Nyeri yang dirasakan klien tepat dan menilai kemampuan

INC Andriyanto,S.KEP
Kep.Maternitas

pada tingkat sangat nyeri, klien dalam menghadapi jenis

lokasinya di daerah perut pemulihan yang akan diberikan
dan bokong tembus ke pada klien
belakang , intensitas yang 4. Observasi tanda-tanda vital
dirasakan terus menerus selama proses kelahiran 4. Akibat adanya nyeri dan efek
pada saat his datang , respon berlangsung. samping persalinan dapat
klien terhadap nyeri berupa diketahui dengan salah satunya
mengeran kesakitan gelisah 5. Pantau kemajuan kala II melihat TTV klien
di atas tempat tidur 5. Mengetahui kemajuan dan
Klien melakukan teknik memastikan prosesproses
pernapasan atau relaksasi persalinan akan berlangsung
sesuai anjuran dengan napas
dalam.
Ketuban masih utuh
TTV : TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/I S: 36.7ºC P: 22x/i
Hasil VT Jam : 15.50
Pembukaan lengkap 10 cm
Penurunan kepala H IV

INC Andriyanto,S.KEP
 Kep.Maternitas

Klien akan menempatkan

2. tidak terjadinya robekan pada 1. Siapkan peralatan pertolongan
Risiko terputusnya kontinuitas perineum, dengan dengan persalinan secara lengkap 1. Memantau klien dalam
jaringan dan kulit (ruptur kriteria: menjalani persalinannya
prenium) b/d proses kelahiran dan Perineum utuh sehingga dapat menangani efek
dan tindakan pertolongan partus samping yang timbul pada saat
2. Lakukan pertolongan persalinan persalinan berupa robekan
Faktor risiko ditandai dengan : sesuai dengan prosedur perineum
 Sudah pernah melahirkan tahun pelaksanaan pertolongan 2. Menghindari/mencegah
1997 & 2002 persalinan diantaranyadengan timbulnya efek samping dari
 Klien mengatakan sakit pada meletakkan duk steril di bokong persalinan dalam hal ini
perinium ibu , tidak menandai persalinan robekan pada pirenium
 Ketuban sudah pecah sebelumn pembukaan lengkap
 Tampak ada robekan pada
perinium
Klien akan mengungkapkan
1. kemampuan dalam 1. Kaji ulang tingkat nyeri
Kala III beradaptasi terhadap nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d dengan kriteria: 1. Mengetahui derajat nyeri yang
kontraksi uterus pada proses Ekspresi wajah klien dirasakan klien sehingga dapat
pengeluaran plasenta tampak tenang 2. Anjurkan klien dalam menentukan intervensi
DS: Klien mengatakan nyeri pada Keluhan verbal klien penggunaan teknik relaksasi atau selanjutnya
saat kontraksi his terhadap nyeri berupa pernapasan yang tepat seperti 2. Dapat memblok implus nyeri
DO: - Respon klien terhadap nyeri mengeran meringis yang telah dianjurkan dalam korteks serebri melalui
beru pa mengeran kesakitan berkurang /hilang 3. Observasi kualitas dan kuantitas respon kondisi dan sstimulasi
his dan pengeluaran plasenta akan meningkatkan suplai O2

INC Andriyanto,S.KEP
 Kep.Maternitas
 TTV: TD: 110/70 mmHg
2. N:90x/i P: 22x/i S: 36,5ºC
Risiko kekurangan volume cairan
kurang dari kebutuhan tubuh b/d
penurunan intake cairan yang
hilang salama proses persalinan
Faktor risiko ditandai dengan
 Klien belum minum
 Pendarahan kala III kurang
lebih 100 cc
 Klien tampak lemah
1.
Kala IV
Gangguan mobilitas fisik b/d
kelelahan yang ditandai dengan:
DS: Klien mengatakan sangat
lelah/capek setelah
melahirkan
DO:
Klien tampak lemah
Wajah klien nampak lesu
Pakaian klien basah oleh
INC Andriyanto,S.KEP
Pendarahan dapat diatasi 3. Mengetahui perkembangan dan
sehingga kebutuhan cairan 1. Observasi tanda-tanda vital tiap kemajuan persalinan khususnya
klien kembali normal jam pada kala III
Plasenta tidak lahir lebih 1. Mengetahui perkembangan
dari 10 menit 2. Observasi serta catat pendarahan keadaan klien sehingga dapat
Plasenta lahir lengkap yang terjadi selama periode post diberikan intervensi yang tepat
Konjugtiva, kuku dan partum 2. Mengetahui jumlah pendarahan
selaput lendir lainnya tidak yang terjadi sehingga dapat
pucat 3. Kolaborasi dengan tim medis membantu dalam penanganan
dalam penghettingan dan intervensi selanjutnya
pemberian oxtosin 1 amp 3. Penghentingan yang dilakukan
untuk mencegah terjadinya
pendarahan lebih lanjut , oxtosin
yang diberikan akan membantu
Klien dapat dengan mandiri mempertahankan / meningkatkan
1. Amati dan observasi tingkat
atau dengan bantuan keluarga kontraksi uterus
kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-
melakukan aktivitas dan
hari dengan kriteria: 1. Sebagai data dasar dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Klien tampak bersih memberikan intervensi lanjut
2. Berikan kit tentang manfaat
Kebutuhan sehari-hari kemajuan
mobilisasi dini dan pentingnya
dapat terpenuhi seperti
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
BAB,BAK, istirahat dan 2. Meningkatkan pengetahuan klien
tidur
 Kep.Maternitas

darah dan lendir Klien dapak menampakkan

2. infeksi tidak terjadi dengan 1. Observasi tanda-tanda vital
kriteria:
Risiko terjadinya infeksi b/d luka TTV dalam batas normal 2. Observasi luka lecet dan darah 1. Sebagai data dasar dalam
perinneum dan perawatan luka terutama suhu tubuh perineum tiap harinya pemberian intervensi selanjutnya
tidak adekuat 2. Mengamati jika terjadi tanda
infeksi, lebih lanjut di daerah
Faktor risiko ditandai dengan : lecet dan mencegah masuknya
 Klien mengatakan nyeri pada 3. Kolaborasi dengan tim medis
kuman pada luka
bagian vagina dalam pemberian antibiotik
3. Antibiotik yang diberikan dapat
 Tampak robekan pada mencegah kuman yang masuk ke
perinium tubuh klien
 Terdapat luka lecet pada
perineum.

INC Andriyanto,S.KEP