9

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Nyeri perut bagian bawah tembus ke Ibu tampak meringis , mengerang, memegang
belakang. – megang tangan penolong pada saat kontraksi
P : Kontraksi uterus uterus dan menahan sakit.
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut tembus ke Kontraksi uterus 3 x 10 (30-35).
belakang Perut tampak tegang saat his datang.
S : Skala nyeri sedang (skala 6) Pada pemeriksaan pada jam 13.30 :
T : Hilang timbul  Keadaan vagina dan vulva normal
 Pembukaan 9 cm
Kapan akan lahirnya bayi saya, baru anak  Porsio lunak dan tipis
ketuju ini terasa lama sekali lahirnya .  Ketuban utuh
 Presentase belakang kepala dengan UUK
kanan melintang
 Penurunan HII
 Moulase atau penyususpan tidak ada
 Bagian terkemuka tidak ada
 Kesan panggul normal ( PAP normal )
 Ada pelepasan lendir dan darah
Tampak ibu cemas, mimik muka tegang, kadang
gelisah, keringat banyak. TD = 110/70 mmHg/,
Nadi = 80 kali/ menit, pernapasan = 20 kali/menit,
SB = 37 0C, His :3X10 (30-35”).

ANALISA DATA KALA I

 10

DATA SUBJEKTIF DAN

NO ETIOLOGI MASALAH
OBJEKTIF
1. DS : Nyeri perut bagian bawah Kontraksi uterus Gangguan rasa nyaman
tembus ke belakang. ↓ ( Nyeri )
DO: Ibu tampak meringis , Penurunan bagian bawah janin.
mengerang, memegang – megang ↓
tangan penolong pada saat Penambahan dilatasi serviks
kontraksi uterus dan menahan ↓
sakit. Peregangan otot polos
Kontraksi uterus : 3 X 10 (30- ↓
35”). Menekan ujung saraf sensoris dan
Perut tampak tegang saat his syaraf simpatis
datang. ↓
Pada pemeriksaan pada jam Transmisi
14.00 : ↓
 Pembukaan serviks : 8 cm Tranduksi
 Ketuban masih utuh ↓
 Portio masih tipis Modulasi
 Presentasi kepala ↓
 Pelepasan darah dan lendir Dipersepsikan sebagai nyeri.
(+)
 Kesan panggul normal.

2. DS : klien selalu bertanya tentang Proses persalinan Kecemasan

keadaan janinnya ↓
 11

DO :Tampak ibu cemas, mimik Symtom fisik dan psikis

muka tegang, kadang ↓
gelisah, keringat banyak. TD Kurang komunikasi/ informasi
: 110 / 80 x / mnt, N : 80 x / Ingin Support >>>
mnt, R : 24 x /mnt dan S : Perubahan hubungan
37 o C. Stresor keluarga
↓
Hospitalisasi
↓
Kekhawatiran pada bayi
↓
Anxietas/ Kecemasan
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala I
Nama Pasien : Ny. H No. RM : 40 07 64
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Kamar Bersalin

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri berhubungan Klien dapat 1. Kaji derajat 1.
dengan kontraksi uterus menunjukkan ketidaknyamanan reaksi nyeri
ditandai dengan : beradaptasi melalui isyarat adalah individual
DS : dengan nyeri, verbal dan non dan berdasarkan
- Klien mengatakan dengan verbal. pengalaman masa
nyeri pada perut kriteria lalu, memahami
bagian bawah hasil : perubahan
tembus belakang - Klien fisiologis, dan
P : Kontraksi uterus mengataka latar belakang
Q : Seperti tertusuk- n nyeri budaya.
tusuk berkurang 2. Observasi 2.
R : Nyeri dirasakan - Klien frekuensi, durasi, kemajuan
pada perut tembus tampak dan intesitas persalinan dan
ke belakang rileks/ kontraksi uterus mengamati respon
S : Skala nyeri tenang uterus abnormal
sedang (skala 6) - Klien 3. Observasi 3.
T : Hilang timbul mengerti dilatasi serviks. kenyamanan
DO : bahwa Catat penonjolan meningkat sesuai
- Ibu tampak timbulnya perineal atau dilatasi serviks,
meringis , rasa sakit penampilan janin turun, dan
mengerang, disebabkan vagina ruptur pembuluh
memegang – karena darah kecil
megang tangan kontraksi 4. Observasi DJJ 4.
 13

penolong pada saat rahim. dan tanda-tanda perkembangan

kontraksi uterus vital ibu janin dan kondisi
dan menahan sakit. Ibu
- Kontraksi uterus : 5. Bantu tindakan 5.
3 X 10 (30-35”) kenyamanan, higiene, relaksasi
- Perut tampak misal gosokan dan kenyamanan
tegang saat his punggung,
datang. tekanan sakral,
- Pada pemeriksaan perubahan posisi
pada jam 13.35 : 6. Bantu dalam 6.
 Pembukaan penggunaan nyeri dalam
serviks : 8 cm teknik korteks serebral
 Ketuban masih pernapasan/relak melalui respon
utuh sasi yang tepat kondisi dan
 Portio masih dan masase stimulasi kulit
tipis abdomen
 Presentasi 7. Berikan 7.
kepala informasi tentang dukungan emosi
 Pelepasan darah kemajuan yang dapat
dan lendir persalinan, menurunkan rasa
(+) penyebab nyeri takut, tingkat
 Kesan panggul dan beritahu ansietas, dan
normal. bahwa nyeri itu meminimalkan
adalah hal yang
fisiologis
 14

2 Ansietas berhubungan Klien dapat 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi

dengan proses menunjukkan ansietas melalui tingkat intervensi
persalinan, cemas hilang isyarat verbal yang diperlukan
kekhawatiran terhadap atau dan nonverbal
keselamatan ibu dan berkurang, 2. Kaji penyebab 2. Memberikan
bayi ditandai dengan : dengan ansietas informasi dasar,
DS : kriteria ansietas
- Klien menanyakan hasil : memperberat
kapan bayinya - Keluhan persepsi nyeri
lahir dan apakah secara 3. Pantau pola 3. Peningkatan
prosesnya masih verbal kontraksi dan kontraksi dapat
lama berkurang kemajuan meningkatkan
- klien selalu - Klien persalinan masalah klien
bertanya tentang tampak tentang
keadaan janinnya rileks/ kemampuan
DO : tenang pribadi dan hasil
- Tampak ibu cemas, persalinan
mimik muka 4. Beri informasi 4. Meningkatkan
tegang, kadang yang jelas hasil pemahaman dan
gelisah, keringat pemeriksaan dan pemecahan
banyak. prosedur masalah dalam
- TD : 110/70 mmHg, persalinan proses persalinan
N : 80 x/mnt, kepada pasien.
R :20 x /mnt 5. Beri dukungan 5. Klien akan
S : 37 o C. moril dan merasakan
informasikan diperhatikan oleh
bahwa ia tidak keluarga
akan sehingga
ditinggalkan membuat klien
 15

sendirian dalam
mengurangi
kecemasan
6. Anjurkan 6. Keberadaan
keluarga keluarga
menemani pasien bersama klien
sementara waktu dapat membuat
bila klien tenang
memungkinkan.
 16

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

No. Hari/tgl Dx Jam Implementasi

Kep
Kamis 14.02 1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui
1 I
01-12-15 isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.
“Pasien mengatakan nyeri perut tembus sampai
kebelakang, perut seakan-akan mau lepas.”
14.08 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat. “Klien
mulai mencoba melakukan tehnik pernafasan
yang benar.”
14.10 3. Melakukan tehnik “gate control “ dengan
menekan pelan pada bagian pinggang ,sambil
ibunya menarik nafas teratur. Gate control dapat
mengurangi rangsangan nyeri yang berlebih
14.12 4. Menganjurkan klien untuk BAK setiap 1–2
jam, Melakukan palpasi atas simfisis pubis untuk
mengetahui blass terisi atau tidak. “Ibu
melakukan miksi di kamar mandi , baru 1 kali
pada kala 1 ini., palpasi simpisis : kosong/ tidak
ada air seninya”
14.14 5. TD : 110/80mmHg, N; 80X/mnt, R:24 X/mnt,S :
36,5 0 C.
14.16 6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks.
“His : teraratur , 3 x 10 (30-35 “).Tampak
perineum menonjol, vulva terbuka, ada dorongan
meneran.”, pembukaan 8 cm, servik tipis dan
lunak
14.16 7. Mengobservasi DJJ setiap ½ jam. “ DJJ normal
 17

antara 136-150 X/ menit”

Kamis 14.17 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien.’Tingkat
2 II
01-12-16 kecemasan sedang (derajat 2)”
14.18 2. Memberikan support mental dan
menginformasikan bahwa kecemasan dan takut
itu normal dalam menghadapi persalinan.
“Peningkatan pola koping yang baik.”
14.19 3. Memberikan penjelasan dengan baik tentang
fisiologi kala I. “Klien mengerti’

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

 18

No. Hari/Tgl Dx Evaluasi

/Jam Kep
1 Kamis, I S : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.
01-12- Kapan akan lahirnya bayi saya, baru anak ketiga ini
2016 terasa lama sekali lahirnya
O : Ibu tampak meringis , mengerang, memegang –
megang tangan penolong pada saat kontraksi uterus
dan menahan sakit.
Kontraksi uterus : 3 X 10 ( 30-35 “)
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 15.30
 Pembukaan serviks : 8 cm
 Ketuban utuh
 Portio menipis dan lunak
 Presentasi kepala.
 Pelepasan darah dan lendir (+ )
 Kesan panggul normal.
A : Nyeri persisten
P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi.
2 Kamis, II S : Ibu merasa puas dengan perhatian, pemeriksaan dan
01-12- informasi yang diberikan
2016 O : Lebih tenang., tidak bertanya –tanya lagi tentang kapan
anaknya lahir.
A : Memperlihatkan perubahan tingkat kecemasan kerah
yang lebih adekuat.
P : Rencana dapat dilanjutkan.

ANALISA DATA KALA II

 19

NO. DATA SUBJEKTIF/DATA ETIOLOGI MASALAH

OBJEKTIF
1 DS : Proses persalinan Nyeri
 Klien mengatakan perut bagian kala II
bawah semakin sakit ↓
 Kontraksi semakin sering dan Kontraksi uterus
disertai dorongan untuk ↓
mengedan Dilatasi servik
 Klien mengatakan nyeri pada optimal
perenium dan jalan lahirnya ↓
DO: Bagian terendah
 Ibu tampak meringis , anak turun dan
mengerang, memegang – masuk
megang tangan penolong pada ↓
saat kontraksi uterus dan Menekan perineum
menahan sakit. menonjol dan vulva
 Kontraksi uterus 4 X 10 ( 30- terbuka
35“) ↓
 Perut tampak tegang saat his Tekanan pada
datang. syaraf ganglion
 Pada pemeriksaan pada jam yang mengelilingi
22.00 uterus dan vagina
 Pembukaan serviks : 9 cm ↓
 Ketuban pecah Melalui proses
 TD : 110/70 mmHg, N : 80 hantaran nyeri
x/mnt, R : 20 x/mnt, S : 37 o C. Meliputi (transmisi,
transduksi,
modulasi)
↓
Dipersepsikan di
 20

cortek cerebri
2 DS : Proses persalinan Risiko terputusnya
Klien mengatakan baru ini Kala II, , kontraksi continuitas jaringan
persalinanya sakit sekali uterus, dilatasi otot dan kulit
DO : servik optimal,
 Nampak perineum menonjol, bagian terendah
 His kencang 3 X 10 (30-35”) anak turun dan
 adanya kemauan ibu untuk masuk ke bagian
meneran. terendah rongga
 Nampak kepala anak mulai panggul
keluar dari introitus vagina ↓
Menekan perineum
menonjol dan vulva
terbuka (meregang
secara maksimal)
↓
Kontraksi uterus
disertai tekanan
intra abdominal dan
tekanan uterus
meningkat
↓
Dorongan kepala ke
arah luar
↓
Regangan
perineum/metode
pertolongan
(bantuan)
 21

persalinan yang
tidak adekuat,
mengeran yang
terlalu dini
↓
Menimbulkan
laserasi/ ruptur pada
jalan lahir
↓
Terputusnya
continuitas jaringan
dan kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala II
 22

Nama Pasien : Ny. H No. RM : 40 07 66

Diagnosa : Partus Normal Ruang : Bersalin
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri b/d kontraksi Klien dapat 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
uterus, tekanan mekanik menunjukkan nyeri melalui tingkat nyeri
pada bagian presentasi, nyeri isyarat verbal yang dirasakan
dilatasi serviks d/d : berkurang, dan nonverbal klien sehingga
DS : dengan dapat
- Klien kriteria menentukan dan
mengatakan hasil : mengambil
perut bagian - Klien intervensi
bawah semakin mengataka selanjutnya.
sakit n nyeri 2. Observasi 2. Memberikan
- Kontraksi berkurang aktivitas informasi
semakin sering - Klien tidak uterus setiap tentang
dan disertai terlalu kontraksi kemajuan
dorongan untuk mengerang persalinan dan
mengedan kesakitan. identinfikasi
- Klien kontraksi
mengatakan abnormal
nyeri pada 3. Pantau DJJ 3. Mengetahui
perenium dan dan tanda- perkembangan
jalan lahirnya tanda vital ibu janin dan
DO : kondisi Ibu.
- Klien tampak 4. Berikan 4. Meningkatkan
meringis dan tindakan kenyamanan
mengerang kenyamanan, psikologis dan
- Nyeri dirasakan misal masase fisik.
terus menerus punggung
 23

terutama saat 5. Anjurkan 5. Memaksimalkan

HIS kepada klien upaya untuk
- Kontraksi 4 x untuk mengeluarkan
dalam 10’ mengatur janin.
lamanya 30-35” upaya
- TTV mengejan
TD : 110/70 dengan
mmHg spontan,
N : 80 x / mnt, mendorong
R : 24 x /mnt selama
S : 37 o C. kontraksi
6. Pantau
6. Penonjolan
penonjolan
perineal terjadi
perineal dan
saat janin turun,
rektal,
menandakan
pembukaan
kebutuhan untuk
vagina.
persiapan
persalinan
7. Bantu klien
7. Posisi yang
memilih
tepat
posisi yang
mengoptimalka
tepat untuk
n upaya
mengejan
mengejan,
menurunkan
ketidaknyamana
n
8. Berikan
8. Menguatkan
informasi dan
bahwa upaya-
dukungan
upaya yang
 24

yang
berhubungan dilakukan itu
dengan berarti
kemajuan
persalinan
2 Resiko kerusakan Klien dapat 1. Siapkan 1. Menangani efek
integritas jaringan b/d menunjukkan peralatan samping yang
pola kontraksi, tidak adanya pertolongan timbul pada
pencetusan persalinan robekan yang persalinan saat persalinan
d/d : dalam pada secara lengkap berupa robekan
DS: perineum, perineum
- Klien mengatakan ditandai 2. Bantu klien 2. Membantu
nyeri pada dengan : dengan posisi meningkatkan
perenium dan - Otot-otot yang tepat, peregangan
jalan lahirnya perineal pernapasan, bertahap dari
DO: rileks upaya untuk perineal dan
- Perineum pada saat rileks jaringan vagina
diepisiotomi mengejan 3. Tempatkan 3. Menurunkan
Tingkat II - Bebas kaki dan regangan otot,
dari telapak kaki mencegah
robekan dengan tepat tekanan pada
yang pada posisi betis yang dapat
dapat rendah menimbulkan
dicegah tromboflebiti

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

No. Hari/tgl Dx Jam Implementasi

Kep
Selasa, 14.20 1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat
1 I
 25

11-08- verbal dan non verbal pada respon nyeri . “ Nyeri

2015 bawah perut tembus kebelakang “
14.21 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat. “ Klien
melakukan anjuran “
14.22 3. Menganjurkan ibu untuk meneran bila his muncul “
14.23 4. Mengobservasi his dan pembukaan serviks “ his
mulai teratur pembukaan lengkap jam 12.55 wita.
Selasa, 14.24 1. Meletakan duk steril di bokong ibu.
2 II
11-08- 14.26 2. Membuka tutup partus set.
2015 14.27 3. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
14.36 4. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis,
tangan kanan Melindungi perineum dengan dialas
lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan
kiri melakukan tahanan puncak kepala .
“ bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
5. Setelah kepala lahir Mengusap dengan kasa
bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah
dan air ketuban.
“ Bayi lahir dan langsung menangis, suara bersih dan
nyaring.”
6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin.
“ Tidak ditemukan adanya lilitan tali pusat “
7. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan.
8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu,
Menempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala
bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah
sampai bahu posterior / belakang lahir.
 26

“ lahir bahu depan dan belakang “

9. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga
kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan
posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan
keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi,
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu
bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
“ lahir badan “
10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan
menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai
bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara
kedua lutut janin ).
“Bayi lahir jam : 22.25, segera menangis, Jenis
kelamin : Perempuan, Nilai APGAR : Menit I : 5/7
BB: 3515 gram PB : 53 cm LK : 32 cm

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No. Hari/Tgl Dx Evaluasi

Kep
 27

Kamis S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih

1 I
01-12- terasa nyeri sampai kebelakang.
2016 O : Klien tampak meneran, His kuat dan terkoordinasi

A : Nyeri masih dirasakan , klien dapat meningkatkan pola

coping yang baik terhadap nyeri

P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III

S : Ada terasa nyeri pada bagian bawah jalan lahir
Selasa S : Ada terasa nyeri pada bagian bawah jalan lahir
2 II
01–03-03 O : Ada rebokan perineum
22.27 Bayi lahir jam : 22.25, segera menangis
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : Menit I : 8 Menit V: 10
BB: 3400 gram PB : 50 cm Lingkar Kepala : 34 cm
Placenta belum lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Kandung kencing masih belum penuh
Uterus terasa lembek
Tampak klien ingin meneran
Klien sering meringis kesakitan
A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat II.
P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III

Klasifikasi Data Kala III

Data Subjektif Data Objektif

Rasanya masih ingin mengedan Ada rebokan perineum
Nyeri pada bagian perut bawah Bayi lahir dengan jenis kelamin
Nyeri pada jalan lahir bagian bawah Perempuan BB: 3400 gram PB : 50 cm
 28

Lingkar Kepala : 34 cm
Ada sedikit perdarahan ± 70 cc
Plasenta belum Lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Uterus terasa lembek
Tampak klien ingin meneran
Kontraksi uterus sedang
Klien masih meringis kesakitan

ANALISA DATA KALA III

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Kontraksi uterus
Nyeri pada bagian perut ↓ Gangguan rasa nyaman
bawah Iskemia otot-otot uterus (nyeri )
 29

DO : ↓
Meringis kesakitan Cavum uteri mengecil
Tampak klien ingin meneran (involusio uterus )
↓
Plasenta terlepas
↓
Menekan ujung syaraf
sensorik
↓
Melalui proses hantaran nyeri
(transmisi, transduksi,
modulasi)
↓
Dipersepsikan di cortek
cerebri
↓
Nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala III
Nama Pasien : Ny. B No. RM : 40 94 63
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Bersalin
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri berhubungan Klien dapat 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui tingkat
dengan involusi menunjukka nyeri nyeri yang
plasenta, trauma n nyeri melalui dirasakan klien
 30

jaringan ditandai berkurang, isyarat sehingga dapat

dengan : dengan verbal dan menentukan dan
DS : kriteria nonverbal mengambil
- Klien hasil : intervensi
mengatakan - Klien selanjutnya
masih nyeri pada mengataka 2. Bantu 2. Mengalihkan
perut bagian n nyeri dengan perhatian langsung
bawah, masih berkurang penggunaan dari
ada dorongan - Klien teknik ketidanyamanan,
untuk mengedan tidak pernapasan meningkatkan
- Klien terlalu relaksasi
mengatakan mengeran 3. Bantu 3. Menghambat
nyeri pada g tindakan hantaran impuls
daerah jalan kesakitan. rasa nyaman nyeri melalui
lahir dengan stimulasi kulit
DO: usapan
- Klien tampak lembut pada
meringis perut pasien
- Tampak lecet 4. Berikan 4. Mempercepat
pada oksitoksin kelahiran plasenta
perineum melalui rute
- Skala nyeri IM atau IV
sedang (skala sesuai
4) indikasi
5. Observasi 5. Mengetahui
kualitas dan perkembangan dan
kuantitas his kemajuan
dan persalinan
pengeluaran
 31

plasenta
6. Observasi 6. Mengetahui
tanda-tanda perkembangan
vital ibu kondisi ibu
 32

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi

Kep
1 Selasa. I 14.50 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui
11-08- isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri .”
2015 Klien sudah mampu mengatasi nyeri “
14.51 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat. “ klien mau
mencoba tehnik pernafasan yang benar “
14.52 3. Melakukan masasage ringan pada bagian fundus
arah dorso cranial. “ Lahir plasenta lengkap “
“ placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion
dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50
cm, Diameter : ± 15 cm Ketebalan ± 2 cm
 33

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

No. Hari/Tgl Dx Evaluasi

Kep
1 Kamis I S : Nyeri bagian bawah perut
01-12- O : klien tampak meringis dan tidak ada tanda-tanda yang
2016 menunjukkan adanya perdarahan hebat
Placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan
amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm ,
Kontraksi uterus baik/ agak lemah
Uterus teraba keras
Uterus teraba bundar
Tampak adanya laserasi perineum derajat II.
Tampak klien masih basah oleh cairan
Darah keluar ± 100 cc
A : kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri
meningkat
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan
kala

KLASIFIKASI DATA KALA IV


DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan nyeri pada daerah 
jalan lahir pada saat bergerak
P : luka bekas jahitan
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah perineum
S : skala sedang (skala 4)
T : hilang timbul atau pada saat
bergerak/kelaman duduk
 Klien mengatakan nyeri semakin
terasa jika bergerak
34
DATA OBJEKTIF
Tidak ada tanda-tanda
yang menunjukkan adanya perdarahan
hebat
 Placenta lahir lengkap
 Tampak klien masih basah
oleh cairan
 Darah keluar ± 100 cc
 Ekspresi wajah nampak
meringis
 Tampak ada luka jahitan,
akibat ruptur tingkat I pada perinuem
 R(renitis) :terdapat
kemerahan pada perenium
E (edema) : ada edema
E(ekimosis) : tidak ada perubahan
warna
D (dischargueser)  : tidak terdapat
nanah
A (aproksimate) : luka jahitan
 WBC 11.2
10^3/µ
 35

ANALISA DATA KALA IV

No. Data Subjektif/Data Etiologi Masalah

Objektif
1 DS : Post partum Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
 Klien
mengatakan nyeri Bayi lahir spontan
pada daerah jalan
lahir pada saat Luka heacting pada perineum
bergerak
Teraturnya saraf-saraf ganglion
P : luka bekas
dan simpatis pada vagina dan
jahitan
perineum
Q : tertusuk-
tusuk
Merangsang ke korteks serebri
R : daerah
perineum
S : skala sedang
Persepsi sebagai nyeri
(skala 4)
T : hilang timbul
atau pada saat
bergerak/kelaman
 36

duduk
DO :
 Ekspresi wajah
nampak meringis
 Tampak ada luka
jahitan, akibat
ruptur tingkat II
pada perinuem

2 Factor resiko : Post partum Resiko infeksi

R(renitis) :terdapat
kemerahan pada Bayi lahir spontan LBK
perenium
E(edema) : ada edema Luka heacting pada perineum
E(ekimosis) : tidak ada
perubahan warna
D(dischargueser)  : tidak Resiko tinggi infeksi infeksi
terdapat nanah
A (aproksimate) : luka
jahitan
WBC 11.2
10^3/µl
 37

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kala IV
Nama Pasien : Ny. H No. RM : 40 07 64
Diagnosa : Partus Normal Ruang : Bersalin

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri b/d rupture Klien dapat 1. Identifikasi 1. Mengklarifikasi
perineum d/d : menunjukkan derajat kebutuhan untuk
DS : nyeri ketidaknyam menentukan
 Klien berkurang, anan dan intervensi yang
mengatakan dengan sumbernya tepat.
nyeri pada kriteria hasil : 2. Jelaskan 2. Meningkatykan
daerah jalan - Klien penyebab pemahaman klien
lahir pada saat mengataka nyeri. tentang nyeri yang
bergerak n nyeri fisiologis.
P : luka bekas berkurang 3. Ajarkan klien 3. Dapat memblok
 38

jahitan - Klien tidak menggunaka impuls nyeri dalam

Q : tertusuk- terlalu n teknik korteks cerbri
tusuk mengerang nafas dalam. melalui respon
R : daerah kesakitan. kondisi dan
perineum stimulasi kutan
S : skala serta
sedang (skala meningkatkan
4) suplay O2 ke
T : hilang jaringan.
timbul atau 4. Bersihkan 4. Memberi rasa
pada saat daerah nyaman dan segar.
bergerak/kela perineum dan
man duduk sekitarnya.
DO : 5. Lakukan 5. Memperbaiki
 Ekspresi penjahitan kerusakan jaringan
wajah nampak dan lakukan pada jalan lahir
meringis kompres dan mencegah
 Tampak ada dengan komplikasi.
luka jahitan, bethadine. 6. Agar dapat di
akibat ruptur 6. Observasi antisipasi dengan
tingkat II pada perdarahan cepat perdarahan
perinuem dan tanda- yang akan terjadi.
tanda vital
ibu
2 Resiko tinggi infeksi Tidak terjadi 1. 1. Untuk mengetahui
b/d rupture perineum infeksi pada tanda adanya lebih dini adanya
Factor resiko : luka jahitan infeksi tanda-tanda infeksi
R(renitis) :terdapat pada daerah agar bisa
kemerahan pada perineum dilakukan tindakan
perenium  Tidak ada pencegahan.
 39

E(edema) : ada tanda- 2. Untuk mengetahui

edema tanda 2. adanya perubahan
E(ekimosis) : tidak infeksi tanda vital. dari tanda-tanda
ada perubahan warna  Luka vital yang berarti
D(dischargueser)  : perineum ada-nya perubahan
tidak terdapat nanah kering status kesehatan.
A (aproksimate) : 1. Tumor 3. Untuk menjaga
luka jahitan (pemben 3. kebersihan
WBC 11.2 10^3/µl gkakan) melakukan perineum dan
2. Rubor pera-watan vulva agar tidak
(kemera vulva terjadi infeksi.
han ) hygiene. 4. Untuk mencegah
3. Dolor 4. terjadinya infeksi
(nyeri) melakukan naosokomial.
4. Kalor pera-watan
(panas) vulva
5. Fungsi hygiene
laesa dengan
(tidak memperhatik
berfungs an teknik
inya asep-tik dan
organ- antiseptik.
organ
yang
sakit)
 40

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

No. Hari/T Dx Jam Implementasi
gl Kep
1 Selasa, I 15.53 1. Mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan
12-08-
sumbernya. “sudah mampu mengatasi nyeri/ tidak
2015
terlalu merasakan nyeri “
2. Mengajarkan klien menggunakan teknik nafas
15.54
dalam. “klien mau mencoba tehnik pernafasan yang
benar “
15.55 3. Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya. “
Perineum bersih, dibersihkan dengan menggunakan
bethadin “
4. Melakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan
15.56
bethadine “Dilakukan jahitan model jelujur luar
dalam “.
15.57 5. Mengobbservasi perdarahan. “ perdarahan ± 100 cc
2 Selasa, II 15.58 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
12-08- R(renitis) :
2015 terdapat kemerahan pada perenium
E(edema) : ada edema
E(ekimosis) : tidak ada perubahan warna
D(dischargueser) : tidak terdapat nanah
A (aproksimate): luka jahitan
 41

15.59 2. Menganjurkan klien untuk merawat luka dengan

mengganti pembalut “klien telah melakukan
perawatan luka jahitan pada perineum
3. Memberikan HE “klien mengerti tentang kebersihan
16.00
post partum
16.53 4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic “Cefadroxil
1tab

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi

Kep
1 Kamis, 01-12- I S : Nyeri tidak terlalu dirasakan
2016
O: Klien tidak tampak terlalu meringis
Ekspresi wajah lebih tenang.
Tidak ada perdarahan aktif
Perdarahan : 100 cc
Kontraksi uterus lemah
A : Kemampuan klien beradaptasi terhadap nyeri
meningkat
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan
2 Kamis, 01-12- II S:-
2016 O:
- R(renitis): Tidak terjadi kemerahan pada perineum
- E(edema) : tidak ada edema
- E(ekimosis) : tidak ada perubahan warna
- D(dischargueser) : tidak terdapat nanah
- A (aproksimate): luka basah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi intervensi
43