PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Ristianti Tanggal pengkajian : 02

Januari 2024
NIM : 23149010061 Ruangan/ RS/ PKM :
Ruang bersalin VK1
DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : Ny. N
2. Usia : 33 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SMA

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N TAHUN JENIS PENOLO NG JENIS KEADAAN MASALAH

O PERSALIN KELAMIN BAYI KEHAMILAN
AN WAKTU
LAHIR
1. Normal Bidan Laki-laki Sehat Drip

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : 6

bulan
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat Genekologi
1. Riwayat ginekologi : Menarche :13 tahun Dismenorhea : ya
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan sekali selama 6 ½ tahun, KB pil
selama 9 bulan, lepas KB 9 bulan. Efek samping: Tidak bisa
menstruasi
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 01 februari 2023 Taksiran partus : 03 januari
2024

BB sebelum hamil :...........................................TD sebelum hamil :

……………………………
……… Berapa kali periksa
hamil : rutin
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G2P1A0 Usia kehamilan : 9 bulan (36 Minggu)
Keadaan umum : baik Kesadaran : compos metis BB/ TB : 58 kg/
145 cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/80 Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5˚C Pernafasan : 20x/menit

Kepala dan Leher

Kepala : tidak ada masalah

Mata : tidak anemis
Hidung : tidak ada masalah
Mulut : mukosa pucat
Telinga : tidak ada
masalah Leher : tidak ada
masalah
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

Dada
Jantung : tidak terkaji
Paru : tidak terkaji
Payudara : mamae lunak
Puting susu : tidak terkaji
Pengeluaran ASI :
normal
Masalah khusus :
……………………………………………………………………

Abdome
n Uterus
Tinggi fundus uteri..............cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : bokong
Leopold II : Kanan : bagian
kecil Kiri : punggung
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian masuk
PAP Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : normal
Masalah khusus : susah BAB

Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : tidak terkaji
Keputihan
Jenis/ warna : tidak terkaji
Konsistensi : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
Hemorrhoid : tidak ada
Berapa lama..........................................Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus :
……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak

Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK sering / rutin
BAB : kebiasaan BAB jarang
Masalah khusus : susah BAB, BAB sedikit dan keras
Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 2-3 jam, frekuensi 2 kali, pola tidur saat
ini tidak teratur
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi perut diatas simfisis pubis,
sifat ringan , intensitas……………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : dibantu sebagian
Latihan/ senam :
Masalah khusus : tidak ada masalah

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi 3x sejari nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan sering cukup/ kurang
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : bisa menerima sesuai dengan respon pasien
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima kehamilan dengan senang
Masalah khusus : tidak ada masalah

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

………………………………………..

Persiapan persalinan
o Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : gentamicyin
Hasil pemeriksaan penunjang :
DL, UL (-), sample (), hasil (-)
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
Resiko Infeksi b.d ketuban pecah dini
Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri)
Kecemasan b.d ancaman diri sendiri/
janin

Perencanaan kunjungan rumah :

……………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………
 Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : Infeksi dan inflamasi Resilko Infeksi
- Klien mengatakan ↓
Menginduksi b.d ketuban
keluar cairan
kontraksi pecah dini
Ketuban dari uterus
pervaginaan ↓
Kelemahan fokal
sejak kulit
pagi jam 03.00 ketuban
- Klien mengatakan ↓
cairan yang keluar Ketuban pecah dini
↓
dari pervaginaan Resilko Infeksi
berwarna jernih b.d ketuban
dan tidak berbau pecah dini
DO :
- Cairan yang
keluar jernih dan
tidak berbau
2. DO : Konraksi
myometrium
- Klien ↓ Gangguan
mengatakan Ketegangan Rasa Nyaman
perut terasa otot (Nyeri) b.d
sakit Rahim ketegangan
↓ otot rahim
DS :
Gangguan
- Klien tampak rasa
meringis dan nyaman (nyeri) b.d
memegangi
perutnya ketegangan otot
- Skala nyeri rahim
yang dirasakan
nyeri 6
3. DS : Kecemasan
Penyakit yang dialami b,d kelahiran
- Klien janin
pasien
mengatakan ↓
cemas terhadap Klien tidak mengerti
penyakitnya
- Klien tentang penyakit yang
mengtakan dialaminya
tidak mengerti ↓
dengan Klien merasa cemas
↓
penyakitnya Kecemasan b,d
dan merupakan
kelahiran janin
hal yang
pertama kali
terjadi
DO :
- Klien tampak
cemas dan
gelisah
- Klien sering
menanyakan
penyakitnya
kepada perawat.
- Skala
Kecemasan
menggunakan
Zung Anxiety
Rating Scale
skor 51
(kecemasan
ringan)
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx Kep Tujuan Intervensi Keperawatan &

Rasionalisasi
Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda nfeksi
R : Mengetahui tanda-tanda ifeksi yang
Infeksi b.d tindakan
ketuban keperawatan selama muncul
2. Lakukan pemeriksaan vagina awal ulangi bila
pecah dini 2x 24 jam diharapkan
kontraksi atau perilaku ibu menandakan
pasien tidak
kemajuan
menunjukkan tanda- R : Pengulangan pemeriksaan vagina
tanda infeksi dengan berperan dalam insiden infeksi.
kriteria hasil : 3. Gunakan teknik aseptic selama pemeriksaan
- Tanda-tanda
vagina
infeksi sudah R : Mencegah pertumbuhan bakteri dan
tidak ada
- Tidak ada kontaminasi pada vagina
4. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
cairan yang
obat antiseptic sesuai terapi
Gangguan keluar dari R : Obat antiseptic untuk mempercepat
Rasa pervaginaan
proses penyembuhan pasien
nyaman
(Nyeri) b.d 1. Kali tanda-tanda Vital pasien
ketegangan Setelah dilakukan R: Untuk mengetahui keadaan umum pasien
otot rahim tindakan 2. Kaji skala nyeri (1-10)
keperawatan selama
2×24 jam di R : Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan
harapkan nyeri menentukan tindakan yang akan dilakukan.
berkurang / nyeri
hilang . dengan 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi
kriteria hasil : R : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
- Tanda-tanda pasien.
vital dalam
4. Atur posisi pasien
batas normal.
Kecemasan - Pasien R : Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan
tampak
/ ansietas tenang/rileks. pasien dapat beristirahat.
b.d 5. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi
- Pasien
persalinan mengatakan pengunjung.
premature nyeri pada
perut R : Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan
 pasien dapat beristirahat.
berkurang. 1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

R : Mengetahui tingkatan kecemasan yang

dialami pasien.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2. Dorong pasien untuk istirahat total.
selama 3×24 jam di
harapkan ansietas R : Untuk mempercepat proses
pasien teratasi. penyembuhan
dengan kriteria hasil :
3. Berikan suasana yang tenang dan ajarkan
- Pasien tidak keluarga untuk memberikan dukungan
cemas lagi emosional pasien.
- Pasien sudah R : Untuk memberikan rasa nyaman dan
mengetahui menurunkan kecemasan pasien.
tentang
penyakit

NO TANGGAL DIANGNOSA Evaluasi PARAF

KEPERAWATAN
1 02 Januari 2024 Resiko tinggi S : -
terhadap infeksi O : - Cairan pervaginam

berhubungan masih keluar Pada

dengan ketuban pemeriksaan dalam tidak

pecah dini teraba lagi selaput ketuban.

A : Resiko terhadap

infeksi P :

- Lakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah

melakukan tindakan

- Evaluasi denyut jantung

janin dengan 4 jam

- - kolaborasi dalam

pemberian antibiotik

I:

- melakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah

melakukan tindakan

- mendengarkan denyut

jantung janin dengan

doplet 1-4 jam

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan tindakan
keperawatan
2 02 Januari Gangguan rasa S : klien mengatakan nyeri
2024
nyaman nyeri pada bagian perut

berhubungan O : ekspresi wajah tampak

dengan meringis, klien merasa sakit,

konstruksi uterus keadaan umum lemah

A : gangguan rasa nyaman

nyeri

P:

- kaji tingkat nyeri

- beri tahu klien penyebab

rasa nyeri

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan tindakan

keperawatan

Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

Tanda-tanda vital klien mulai normal kembali

S
Klien mulai tenang
O
Kondisi klien mulai membaik, sehingga diijinkan untuk rawat jalan
A
Melakukan kontrol ke klinik bila obat-obatan yang diberikan akan habis
P
Klien dipersiapkan untuk pulang, dengan memberitahu pada keluarga hal-hal apa saja
I yang
dilakukan untuk klien selama dilakukan rawat jalan
 - Memeriksa kembali kondisi klien sebelum dibawa pulang oleh keluarga
E - Memvalidasi ulang pada keluarga tentang hal-hal yang disampaikan oleh
perawat untuk klien, apakah keluarga paham atau tidak.