FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Dien Isnaini Tanggal pengkajian : 20 April

2015
NIM : 115070207113021 Ruangan/ RS/ PKM : Ruang
Peristi/ RSI Dinoyo
DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : Ny. M
2. Usia : 33 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Pondok Sari, belakang UMM Malang
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
N TAHUN JENIS PENOLO JENIS KEADAAN MASALAH
O PERSALIN NG KELAMIN BAYI WAKTU KEHAMILAN
AN LAHIR
1. Normal Bidan Laki-laki Sehat Drip

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : 6

bulan
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :13 tahun Dismenorhea : ya
Riwayat KB : KB suntik 3 bulan sekali selama 6 ½ tahun, KB pil selama 9
bulan, lepas KB 9 bulan. Efek samping: Tidak bisa menstruasi
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 21 Juli 2014 Taksiran partus : 28 April 2015
BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil :
……………………………………
Berapa kali periksa hamil : rutin
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G2P1A0 Usia kehamilan : 9 bulan (36 Minggu)
Keadaan umum : baik Kesadaran : compos metis BB/ TB : 58 kg/ 145
cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/80 Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5˚C Pernafasan : 20x/menit

Kepala dan Leher

Kepala : tidak ada masalah

Mata : tidak anemis
Hidung : tidak ada masalah
Mulut : mukosa pucat
Telinga : tidak ada masalah
Leher : tidak ada masalah
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

Dada
Jantung : tidak terkaji
Paru : tidak terkaji
Payudara : mamae lunak
Puting susu : tidak terkaji
Pengeluaran ASI : normal
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : bokong
Leopold II : Kanan : bagian kecil
Kiri : punggung
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : normal
Masalah khusus : susah BAB

Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : tidak terkaji
Keputihan
Jenis/ warna : tidak terkaji
Konsistensi : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
Hemorrhoid : tidak ada
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak

Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK sering / rutin
BAB : kebiasaan BAB jarang
Masalah khusus : susah BAB, BAB sedikit dan keras
Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 2-3 jam, frekuensi 2 kali, pola tidur saat
ini tidak teratur
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi perut diatas simfisis pubis,
sifat ringan , intensitas……………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : dibantu sebagian
Latihan/ senam :
Masalah khusus : tidak ada masalah

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi 3x sejari nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan sering cukup/ kurang
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : bisa menerima sesuai dengan respon pasien
Penerimaan terhadap kehamilan : menerima kehamilan dengan senang
Masalah khusus : tidak ada masalah

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

………………………………………..

Persiapan persalinan
o Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : gentamicyin
Hasil pemeriksaan penunjang :
DL, UL (-), sample (), hasil (-)
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
Resiko Infeksi b.d ketuban pecah dini
Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri)
Kecemasan b.d ancaman diri sendiri/ janin

Perencanaan kunjungan rumah :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS : Infeksi dan inflamasi Resilko Infeksi b.d
- Klien mengatakan ↓
ketuban pecah
Menginduksi kontraksi
keluar cairan
dini
uterus
ketuban dari
↓
pervaginaan sejak Kelemahan fokal kulit
pagi jam 03.00 ketuban
- Klien mengatakan ↓
Ketuban pecah dini
cairan yang keluar
↓
dari pervaginaan Resilko Infeksi b.d
berwarna jernih dan ketuban pecah dini
tidak berbau
DO :
- Cairan yang keluar
jernih dan tidak
berbau

2. DO : Konraksi myometrium
↓
- Klien Ketegangan otot Gangguan
mengatakan Rahim Rasa Nyaman
perut terasa ↓ (Nyeri) b.d
sakit Gangguan rasa ketegangan
nyaman (nyeri) b.d otot rahim
DS :
ketegangan otot rahim
- Klien tampak
meringis dan
memegangi
perutnya
- Skala nyeri
yang dirasakan
nyeri 6
3. DS : Kecemasan
Penyakit yang dialami b,d kelahiran
- Klien
pasien janin
mengatakan ↓
cemas terhadap Klien tidak mengerti
penyakitnya tentang penyakit yang
- Klien
mengtakan dialaminya
↓
tidak mengerti
Klien merasa cemas
dengan ↓
penyakitnya Kecemasan b,d
dan merupakan
kelahiran janin
hal yang
pertama kali
terjadi
DO :
- Klien tampak
cemas dan
gelisah
- Klien sering
menanyakan
penyakitnya
kepada
perawat.
- Skala
Kecemasan
menggunakan
Zung Anxiety
Rating Scale
skor 51
(kecemasan
ringan)
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx Kep Tujuan Intervensi Keperawatan &

Rasionalisasi
Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda nfeksi
R : Mengetahui tanda-tanda ifeksi yang
Infeksi b.d tindakan
muncul
ketuban keperawatan selama
2. Lakukan pemeriksaan vagina awal ulangi bila
pecah dini 2x 24 jam diharapkan
kontraksi atau perilaku ibu menandakan
pasien tidak
kemajuan
menunjukkan tanda- R : Pengulangan pemeriksaan vagina
tanda infeksi dengan berperan dalam insiden infeksi.
3. Gunakan teknik aseptic selama pemeriksaan
kriteria hasil :
- Tanda-tanda vagina
R : Mencegah pertumbuhan bakteri dan
infeksi sudah
kontaminasi pada vagina
tidak ada
4. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
- Tidak ada
obat antiseptic sesuai terapi
cairan yang
R : Obat antiseptic untuk mempercepat
Gangguan keluar dari
proses penyembuhan pasien
Rasa pervaginaan
1. Kali tanda-tanda Vital pasien
nyaman
R: Untuk mengetahui keadaan umum pasien
(Nyeri) b.d
2. Kaji skala nyeri (1-10)
ketegangan Setelah dilakukan
tindakan R : Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan
otot rahim
keperawatan selama menentukan tindakan yang akan dilakukan.
2×24 jam di
harapkan nyeri 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi
berkurang / nyeri R : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
hilang . dengan
kriteria hasil : pasien.
4. Atur posisi pasien
- Tanda-tanda
vital dalam R : Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan
batas normal. pasien dapat beristirahat.
Kecemasan - Pasien
tampak 5. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi
/ ansietas tenang/rileks. pengunjung.
b.d
- Pasien R : Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan
persalinan mengatakan pasien dapat beristirahat.
premature nyeri pada
perut
 berkurang. 1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

R : Mengetahui tingkatan kecemasan yang

dialami pasien.
Setelah dilakukan
tindakan 2. Dorong pasien untuk istirahat total.
keperawatan selama
3×24 jam di R : Untuk mempercepat proses
harapkan ansietas penyembuhan
pasien teratasi.
dengan kriteria hasil : 3. Berikan suasana yang tenang dan ajarkan
keluarga untuk memberikan dukungan
- Pasien tidak emosional pasien.
cemas lagi R : Untuk memberikan rasa nyaman dan
- Pasien sudah menurunkan kecemasan pasien.
mengetahui
tentang
penyakit

NO TANGGAL DIANGNOSA Evaluasi PARAF

KEPERAWATAN
1 19 April 2015 Resiko tinggi S : -
terhadap infeksi O : - Cairan pervaginam

berhubungan masih keluar

dengan ketuban - Pada pemeriksaan

pecah dini dalam tidak teraba lagi

selaput ketuban.

A : Resiko terhadap infeksi

P:

- Lakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah

melakukan tindakan

- Evaluasi denyut jantung

janin dengan 4 jam

- kolaborasi dalam

pemberian antibiotik

I:

- melakukan cuci tangan

sebelum dan

sesudah melakukan

tindakan

- mendengarkan denyut

jantung janin dengan

doplet 1-4 jam

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan tindakan
 keperawatan
2 19 April 2015 Gangguan rasa S : klien mengatakan nyeri

nyaman nyeri pada bagian perut

berhubungan O : ekspresi wajah tampak

dengan meringis, klien merasa sakit,

konstruksi uterus keadaan umum lemah

A : gangguan rasa nyaman

nyeri

P:

- kaji tingkat nyeri

- beri tahu klien penyebab

rasa nyeri

E : masalah belum teratasi

R : lanjutkan tindakan

keperawatan

Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
Tanda-tanda vital klien mulai normal kembali
S
Klien mulai tenang
O
Kondisi klien mulai membaik, sehingga diijinkan untuk rawat jalan
A
Melakukan kontrol ke klinik bila obat-obatan yang diberikan akan habis
P
Klien dipersiapkan untuk pulang, dengan memberitahu pada keluarga hal-hal apa saja yang
I
dilakukan untuk klien selama dilakukan rawat jalan
- Memeriksa kembali kondisi klien sebelum dibawa pulang oleh keluarga
E - Memvalidasi ulang pada keluarga tentang hal-hal yang disampaikan oleh perawat untuk
klien, apakah keluarga paham atau tidak.