Machine Translated by Google

nutrisi
Artikel

Suplementasi Asam Folat Besi Antenatal Apakah

Terkait dengan Peningkatan Pertumbuhan Linier dan
Mengurangi Risiko Stunting atau Stunting Parah di
Anak-Anak Asia Selatan Kurang dari Dua Tahun:
Analisis Terkumpul dari Tujuh Negara
Yasir Bin Nisar 1, Victor M.Aguayo 2, Sk Masum Billah 3 dan Michael J. Dibley 3,*

1
Departemen Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Anak dan Remaja, Organisasi Kesehatan Dunia,
20 Avenue Appia 1211, 27 Jenewa, Swiss; nisary@who.int Divisi
2
Program, Program Nutrisi, United Nations Children's Fund (UNICEF), 3UN Plaza, New York, NY 10017,
USA; vaguayo@unicef.org Sekolah Kesehatan
3
Masyarakat Sydney, Universitas Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia; billah@icddrb.org
* Korespondensi: michael.dibley@sydney.edu.au; Tel.: +61-407-616500

Diterima: 1 Juli 2020; Diterima: 24 Agustus 2020; Diterbitkan: 28 Agustus 2020

Abstrak: Di Asia Selatan, diperkirakan 38% anak usia prasekolah mengalami pertumbuhan terhambat. Kami
bertujuan untuk menilai efek dari suplemen besi antenatal yang direkomendasikan WHO, dan suplemen
asam folat (IFA) pada ukuran lahir yang lebih kecil dari rata-rata dan stunting pada anak-anak Asia Selatan
berusia <2 tahun. Sampelnya adalah 96.512 ibu dengan kelahiran terakhir mereka dalam dua tahun, dari
survei perwakilan nasional antara tahun 2005 dan 2016 di tujuh negara Asia Selatan. Hasil utama adalah
pengerdilan [panjang-untuk-usia Z-skor (LAZ) <-2], pengerdilan parah [panjang-untuk-usia Z-skor (LAZ) <-3],
skor Z panjang-untuk-usia, dan persepsi lebih kecil dari ukuran lahir rata-rata. Paparan adalah penggunaan suplemen IFA.
Kami melakukan analisis dengan regresi multivariat Poisson, linier dan logistik yang disesuaikan dengan
desain survei klaster, dan 14 perancu potensial yang mencakup negara tempat survei, faktor sosial-
demografis, status ekonomi rumah tangga, karakteristik ibu, dan durasi penarikan responden.
Prevalensi stunting adalah 33%, stunting parah 14%, dan persepsi ukuran lahir lebih kecil dari rata-rata adalah
22%. Penggunaan IFA antenatal dikaitkan dengan penurunan risiko yang disesuaikan menjadi terhambat sebesar
8% (aRR 0,92, 95% CI 0,89, 0,95), menjadi sangat terhambat sebesar 9% (aRR 0,91, 95% CI 0,86, 0,96) dan
menjadi lebih kecil dari ukuran lahir rata-rata sebesar 14% (aRR 0,86, 95% CI 0,80, 0,91). Rata-rata LAZ yang
disesuaikan secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak yang ibunya menggunakan suplemen IFA. Penggunaan
IFA oleh ibu pada usia kehamilan empat bulan pertama dan mengonsumsi 120 suplemen atau lebih selama
kehamilan dikaitkan dengan penurunan terbesar dalam risiko pengerdilan anak. Suplementasi IFA antenatal
dikaitkan dengan penurunan risiko stunting, stunting parah, dan ukuran kelahiran yang lebih kecil dari rata-rata
yang dirasakan secara signifikan dan peningkatan LAZ pada anak-anak muda Asia Selatan. Penggunaan IFA
antenatal secara dini dan berkelanjutan memiliki potensi untuk meningkatkan hasil pertumbuhan anak di Asia
Selatan dan negara berpenghasilan rendah dan menengah lainnya dengan tingkat defisiensi zat besi yang tinggi pada kehamilan.

Kata kunci: zat besi dan asam folat; suplemen antenatal; ukuran lahir; skor Z panjang menurut umur; pengerdilan;
anak di bawah dua tahun; Asia Selatan

1. Perkenalan

Kurang gizi bertanggung jawab atas 3,1 juta kematian anak/tahun atau 45% dari kematian anak global [1].
Berat badan lahir rendah (<2500 g) dan stunting (skor Z tinggi badan atau panjang badan menurut usia < -2) merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang utama [1,2]. Stunting pada anak mencerminkan gizi buruk dan infeksi yang sering terjadi sebelum dan sesudah

Nutrisi 2020, 12, 2632; doi:10.3390/nu12092632 www.mdpi.com/journal/nutrients

Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 2 dari 19

lahir dan menyebabkan perkembangan kognitif, motorik, dan sosial ekonomi yang buruk [3]. Pada tahun 2017,
diperkirakan 155 juta anak <5 tahun mengalami stunting pertumbuhan [4]. Asia Selatan memiliki prevalensi
anak stunting terbesar , dengan perkiraan 40% anak <5 tahun (61 juta) stunting [1]. Secara global, 20 juta anak
lahir dengan berat badan lahir rendah setiap tahun [2] dengan 55% (11 juta) di Asia Selatan, yang terdiri dari
Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, India, Maladewa, Nepal, Pakistan, dan Sri Lanka [2]. Kelahiran prematur
atau pembatasan pertumbuhan intrauterin adalah penyebab utama berat badan lahir rendah [5].
Secara global, seperlima ibu hamil mengalami anemia defisiensi besi selama kehamilan [1].
Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa anemia selama trimester pertama atau kedua meningkatkan risiko
prematuritas dan berat badan lahir rendah [6], sedangkan suplemen zat besi antenatal secara signifikan
mengurangi anemia ibu [6-8]. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan 60 mg zat besi setiap hari
dan 400 µg asam folat selama kehamilan untuk pengaturan dengan prevalensi anemia yang tinggi pada kehamilan (>40%) [9].
Di sebagian besar negara Asia Selatan, fasilitas kesehatan dan petugas kesehatan masyarakat mendistribusikan
suplemen zat besi dan asam folat (IFA). Namun, cakupannya tetap rendah (berkisar dari 25% di Afganistan [10]
hingga 75% di Maladewa [11]).
Ada hubungan positif antara suplementasi IFA selama kehamilan, dan berat lahir [6-8].
Tidak ada uji coba yang secara langsung menilai efek dari suplemen antenatal IFA (60 mg unsur besi) yang
direkomendasikan pada risiko pengerdilan masa kanak-kanak. Namun, uji coba terkontrol acak kelompok di
Bangladesh membandingkan antenatal, mikronutrien multipel dengan suplementasi IFA pada pertumbuhan linear
dan ponderal postnatal dan prevalensi stunting [12]. Dosis zat besi pada kedua suplemen ini adalah 27 mg unsur
besi. Bayi dari ibu yang diberi mikronutrien multipel dibandingkan dengan kelompok IFA memiliki skor z panjang
menurut usia yang sedikit lebih tinggi saat lahir, satu, tiga, dan enam bulan, dan kurang pendek pada satu dan
tiga bulan, tetapi tidak ada perbedaan dalam pertumbuhan pada usia 12 tahun . dan 24 bulan. Juga, uji coba di
Cina [13] dan Nepal [14] mengevaluasi dampak jangka panjang dari IFA standar plus seng dan beberapa
suplemen mikronutrien pada pertumbuhan anak tetapi tidak menunjukkan penurunan risiko stunting yang
signifikan. Analisis gabungan dari Survei Demografi dan Kesehatan Nepal (DHS) menemukan penggunaan
suplemen IFA selama kehamilan secara signifikan mengurangi risiko stunting sebesar 14% [15]. Namun, dampak
suplementasi IFA standar di Asia Selatan dan potensi kontribusinya untuk mencegah stunting pada anak belum
ditetapkan. referensi [16] Kami menggunakan survei perwakilan nasional untuk menyelidiki hubungan antara
suplementasi IFA antenatal standar dan pengerdilan masa kanak-kanak, pengerdilan parah, skor Z panjang-untuk-
usia, dan ukuran kelahiran yang dirasakan pada anak-anak Asia Selatan berusia <2 tahun.

2. Bahan-bahan dan metode-metode

2.1. Sumber Data dan Desain Studi

Analisis kami memeriksa data survei perwakilan nasional yang dikumpulkan antara tahun 2005 dan 2016
dari tujuh negara Asia Selatan. Data yang dianalisis termasuk Survei Demografi dan Kesehatan (DHS) dari
Bangladesh, Maladewa, Nepal dan Pakistan, Survei Kesehatan Keluarga Nasional (NFHS) dari India, dan Survei
Nutrisi Nasional (NNS) dari Afghanistan dan Bhutan. Dalam masing-masing survei ini, kami menggunakan
informasi tentang kelahiran hidup terakhir wanita dalam dua tahun sebelum wawancara. Kami memperoleh data
DHS dan NFHS (India) yang tidak teridentifikasi dari situs web Program Demografi dan Survei Kesehatan (DHS)
(http://dhsprogram.com/) dan untuk NNS (Afghanistan dan Bhutan) dari institusi yang melakukan survei. Tabel 1
menunjukkan sumber data berdasarkan negara, jenis survei, tahun survei, dan ketersediaan data. Setiap survei
menyertakan sampel rumah tangga yang representatif secara nasional yang dipilih dengan sampling probabilitas
klaster multi-tahap, dan mengumpulkan informasi tentang indikator sosio-demografis, kesehatan, dan gizi
[10,17,18]. Prosedur survei telah dijelaskan secara rinci [10,11,18-22]. Secara singkat, rumah tangga di setiap
wilayah yang telah ditentukan dipilih secara acak, dan di setiap rumah tangga terpilih, semua wanita pernah kawin
15–49 tahun (usia reproduksi) diwawancarai [ 10,11,18–22]. Responden melaporkan informasi tentang riwayat
kelahiran, kelahiran hidup dalam urutan kronologis, tanggal lahir, kelahiran tunggal atau ganda, dan jenis kelamin
anak [10,11,18-22]. Survei
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 3 dari 19

memiliki catatan tentang penggunaan layanan perawatan antenatal dan data antropometri untuk kelahiran hidup terbaru
dalam lima tahun terakhir [10,11,18-22].

Tabel 1. Jenis survei berdasarkan negara, tahun survei dan sumber data untuk data survei spesifik negara tertentu
yang digunakan dalam studi ini.

Negara Jenis & Tahun Survei Sumber data

Afganistan Survei Gizi Nasional (NNS) 2013 Kelembagaan (UNICEF)

Bangladesh Survei Demografi dan Kesehatan (DHS) 2007 Area publik
Bhutan Survei Gizi dan Anemia Nasional 2015 Kelembagaan (UNICEF)
India Survei Kesehatan Keluarga Nasional (NFHS) 2015/16 Area publik
Maladewa Survei Demografi dan Kesehatan (DHS) 2010 Area publik
Nepal Survei Demografi dan Kesehatan (DHS) 2006 Area publik
Pakistan Survei Demografi dan Kesehatan (DHS) 2012/13 Area publik

Kami menggunakan riwayat kelahiran untuk membangun kohort dari kelahiran hidup terakhir dalam dua tahun
sebelum wawancara. Paparan suplementasi IFA antenatal dikumpulkan secara retrospektif berdasarkan ingatan ibu.
Kami juga menggunakan panjang-untuk-usia pada anak-anak kurang dari dua tahun dan ukuran lahir yang dirasakan.
Untuk mengevaluasi hasil primer, kami menggunakan kohort wanita usia reproduksi dan kelahiran hidup
terbaru mereka . Kami memeriksa total 96.512 (90.213 bobot) kelahiran hidup terakhir dua tahun sebelum
wawancara, di mana pengukuran antropometrik juga tersedia. Kami menerapkan bobot sampel dalam setiap
survei untuk menyesuaikan pengambilan sampel klaster multi-tahap dan memilih kelahiran hidup terbaru
untuk membatasi bias ingatan, terutama untuk penggunaan layanan antenatal care (ANC) oleh ibu, termasuk
penggunaan suplemen IFA.

2.2. Etika

DHS Bangladesh 2007 dan DHS Nepal 2006 telah disetujui oleh Dewan Peninjau Institusi Makro
Internasional) (nomor proyek Makro 31406.00.002.12). Survei NFHS-4 India tahun 2015/16 disetujui oleh
Institutional Review Board ICF International (nomor proyek ICF 631561.0.000.00.071.01). DHS Maladewa
2010 dan DHS Pakistan 2012–13 telah disetujui oleh Institutional Review Board of ICF (nomor proyek ICF
31561.00.000.00). Survei Gizi dan Anemia Nasional Bhutan 2015 , memperoleh izin etis dari Dewan Etika
Penelitian Kesehatan Bhutan (tidak ada nomor identifikasi yang tersedia). Dan Survei Nutrisi Nasional
Afghanistan 2013, telah disetujui oleh Dewan Peninjau Kelembagaan Kementerian Kesehatan Masyarakat,
Pemerintah Republik Islam Afghanistan (tidak ada nomor identifikasi yang tersedia). Dalam semua survei,
responden memberikan persetujuan.

2.3. Hasil Studi

Outcome utama kami adalah panjang pendek menurut umur (stunting) anak yang diukur pada wawancara, yang
merupakan perbedaan antara panjang yang diukur dan panjang rata-rata pada kelompok usia/jenis kelamin yang
sama menurut standar pertumbuhan anak WHO 2006 [16] yang diungkapkan sebagai jumlah standar deviasi atau Z-score.
Anak-anak diklasifikasikan sebagai stunting jika skor-Z panjang-untuk-usia (LAZ) mereka < -2 Z-skor di bawah nilai
rata-rata panjang menurut usia dan jenis kelamin dari Standar Pertumbuhan Anak WHO. Hasil penelitian lainnya
adalah skor panjang menurut usia Z dinyatakan sebagai variabel kontinu, pengerdilan parah (skor LAZ < -3 Z), dan
ukuran kelahiran yang dirasakan berdasarkan daya ingat ibu dan diberi kode 'lebih besar dari atau sama dengan
ukuran kelahiran rata-rata' dan 'lebih kecil dari ukuran lahir rata-rata'. Persepsi ukuran lahir hanya tercatat di
Maladewa, Nepal, Pakistan, dan India.

2.4. Variabel Paparan dan Faktor Pembaur Potensial

Paparan utama adalah penggunaan IFA oleh ibu selama kehamilan terakhir dalam waktu dua tahun sebelum
wawancara. Kami mengklasifikasikan mengkonsumsi IFA jika ibu melaporkan mengkonsumsi suplemen selama di
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 4 dari 19

minimal sehari selama kehamilan. Kami menilai efek dari jumlah total suplemen IFA yang dikonsumsi di
mana survei mencatat informasi ini. Kami mengecualikan catatan di mana ibu melaporkan penggunaan >240
suplemen. Kami juga mengecualikan catatan di mana jumlah suplemen yang dilaporkan dikonsumsi lebih
tinggi dari jumlah maksimum yang layak. Dengan asumsi konsumsi sekali sehari, kami mengecualikan
catatan jika seorang wanita melaporkan mengonsumsi lebih dari 150, 120, 90, 60, atau 30 suplemen ketika
dia mulai masing-masing pada bulan kelima, keenam, ketujuh, kedelapan, atau kesembilan masa kehamilan.
Kami menggunakan waktu pemeriksaan ANC pertama sebagai pengganti saat inisiasi IFA dan
mengkategorikannya sebelum atau setelah empat bulan kehamilan. Kami juga membuat variabel yang
menggabungkan waktu inisiasi dan jumlah total suplemen yang dikonsumsi.
Kami menilai 14 faktor pembaur potensial, yaitu tingkat komunitas dan status sosial ekonomi,
karakteristik ibu dan anak, dan layanan perawatan kesehatan perinatal yang tersedia dalam
survei dari ketujuh negara (Tabel 2).

Tabel 2. Definisi operasional dan kategorisasi variabel pengganggu potensial yang digunakan
dalam analisis.
Variabel Definisi dan Kategorisasi

Tingkat komunitas dan faktor sosial ekonomi

Negara survei (1 = India; 2 = Afganistan; 3 = Bangladesh; 4 = Bhutan; 5 =
Negara
Maladewa; 6 = Nepal; 7 = Pakistan)
Tempat tinggal Tempat tinggal responden (1 = perkotaan; dan 2 = pedesaan)
Status perkawinan ibu Status perkawinan ibu (1 = kawin, dan 2 = kawin sebelumnya)

Status pendidikan ibu
Bahan bakar yang digunakan untuk memasak
Sumber air yang digunakan untuk minum
Fasilitas sanitasi
Indeks kekayaan rumah tangga gabungan
Tingkat pendidikan ibu (1 = menengah ke atas; 2 = tamat SD; dan 3 = tidak
sekolah)
Bahan bakar yang digunakan untuk memasak di rumah (1 = energi biomassa; dan 2 = gas alam).
Sumber air yang digunakan untuk minum di rumah diklasifikasikan berdasarkan
pedoman WHO/UNICEF (1 = membaik; dan 2 = tidak membaik).
Sanitasi mengacu pada fasilitas toilet di rumah dan diklasifikasikan berdasarkan
pedoman WHO/UNICEF (1 = membaik; dan 2 = tidak membaik).
Indeks komposit fasilitas rumah tangga menggunakan data gabungan dan analisis
komponen utama [23] aset rumah tangga yang diperingkat ke dalam kuintil

Karakteristik ibu dan anak

Usia ibu saat melahirkan (1 = 20–24 tahun; 2 = <20 tahun; dan 3 = ÿ25
Usia ibu saat melahirkan
tahun).
Jenis kelamin anak Jenis kelamin anak (1 = perempuan; dan 2 = laki-laki).
Usia anak Usia anak dalam bulan (sebagai variabel kontinu)
Waktu inisiasi menyusui (1 = <1 jam; 2 = 1 sampai 24 jam; 3 = >24 jam; dan 4 = tidak
Inisiasi menyusui
pernah).
Anak mengalami diare dalam waktu dua minggu sebelum tanggal wawancara (1
Anak diare dalam dua minggu terakhir
= tidak; dan 2 = ya).
Variabel pelayanan kesehatan perinatal
Jumlah kunjungan antenatal care (1 = tidak ada kunjungan ANC; 2 = <4 kunjungan; dan
Jumlah kunjungan ANC
3 = ÿ4 kunjungan).

ANC: perawatan antenatal.

Kami memasukkan semua 14 pembaur potensial dalam model akhir dari efek penggunaan IFA pada
ukuran lahir dan stunting. Survei dari Bangladesh dan Bhutan tidak mengumpulkan informasi tentang jumlah
suplemen IFA yang digunakan selama kehamilan. Oleh karena itu, data survei ini tidak dimasukkan dalam
analisis jumlah suplemen IFA. Dalam sub-analisis data dari India, kami juga menilai perawakan ibu yang
pendek dan keragaman pola makan anak sebagai faktor perancu yang potensial. Kami menilai kolinearitas
antara faktor pembaur potensial ini. Kami membuat indeks kekayaan rumah tangga untuk status ekonomi
menggunakan data survei gabungan dan analisis komponen utama [23] dari inventarisasi fasilitas dan aset
rumah tangga termasuk jenis toilet, bahan lantai utama, sumber air minum, ketersediaan listrik, kepemilikan
radio, televisi, lemari es, telepon atau sepeda. Dengan menggunakan indeks ini, kami memeringkat rumah
tangga di seluruh survei dan kemudian membaginya menjadi kuintil. Selain itu, kami menyesuaikan hasil
kami dengan durasi penarikan kembali, yaitu waktu antara tanggal melahirkan dan tanggal wawancara.
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 5 dari 19

2.5. Analisis statistik

Kami menggunakan perintah 'svy' dari Stata 14 (Stata-Corp, College Station, TX, USA) untuk semua
analisis guna menyesuaikan desain pengambilan sampel klaster dan menerapkan bobot pengambilan sampel di
setiap survei. Kami menghitung frekuensi untuk faktor penelitian menggunakan data gabungan dengan
persentase tertimbang dan interval kepercayaan 95% (95% CI). Dengan menggunakan data spesifik negara,
serta kumpulan data dari semua survei, kami melakukan regresi Poisson untuk hasil pengerdilan (LAZ < -2 Z
skor) dan pengerdilan parah (LAZ < -3 Z skor); regresi linier untuk skor Z panjang-untuk-usia sebagai variabel
kontinu; dan regresi logistik untuk ukuran kelahiran yang dirasakan lebih kecil dari rata-rata. Awalnya, kami
memasang model regresi univariat untuk setiap faktor potensial dan diikuti dengan model regresi multi-tahap.
Pada tahap pertama, kami memasukkan semua variabel tingkat komunitas dan status sosial ekonomi, dan kami
menghilangkan faktor yang tidak signifikan (p > 0,05) menggunakan eliminasi mundur. Pada tahap kedua, kami
memasukkan karakteristik ibu dan anak. Pada tahap ketiga, kami menilai jumlah kunjungan perawatan antenatal
dengan faktor-faktor yang berhubungan secara signifikan dari tahap sebelumnya. Pada tahap terakhir, variabel
paparan dimasukkan secara terpisah dengan faktor terkait lainnya secara signifikan dari tahap 3. Kami
menggunakan tingkat signifikansi <0,05 kecuali untuk durasi penarikan kembali, yang kami pertahankan di
semua model. Untuk menyesuaikan model persepsi ukuran lahir, kami menggunakan data hanya dari empat negara dengan informa

3. Hasil

3.1. Prevalensi Karakteristik Latar Belakang, Variabel Eksposur dan Hasil

3.1.1. Karakteristik Latar Belakang

Tabel 3 menyajikan karakteristik latar belakang. Sekitar 86% wanita dalam sampel
berasal dari India, dengan kurang dari 1% dari Bhutan.

Tabel 3. Prevalensi tingkat komunitas, status sosial ekonomi, karakteristik ibu dan anak, dan layanan
kesehatan perinatal dari kelahiran hidup terakhir dua tahun sebelum wawancara dalam kumpulan data
dari tujuh negara di Asia Selatan (N = 96.552).

†
Tidak tertimbang % tertimbang
Variabel
N N

Faktor tingkat komunitas dan status sosial ekonomi

Negara
India 83.594 77.276 85.7
Afganistan 6343 6366 7.1

Bangladesh 2079 2058 2.3

Bhutan 562 526 0,6
Maladewa 992 977 1,1

Nepal 1944 1841 2.0

Pakistan 1038 1170 1.3

Tempat tinggal
Perkotaan 22.165 24.163 26.8
Pedesaan 74.387 66.051 73.2

Status perkawinan ibu

Saat ini menikah 95.452 89.480 99,2
Dahulu menikah 1100 733 0,8

Status pendidikan ibu

Sekunder dan di atas 51.431 48.585 53.9
Hingga primer 14.032 12.903 14.3
Tidak berpendidikan 31.068 28.710 31.8
Hilang 21 16 <0,1

Bahan bakar yang digunakan untuk memasak

Energi biomassa 63.694 54.876 60,8

Gas alam 32.849 35.324 39,2
Hilang 9 13 <0,1
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 6 dari 19

Tabel 3. Lanjutan.

†
Tidak tertimbang % tertimbang
Variabel
N N

Sumber air minum

Ditingkatkan 77.924 75.321 83.5
Tidak berkembang 18.233 14.515 16.1
Hilang 395 377 0,4

Fasilitas sanitasi yang digunakan di rumah

Ditingkatkan 48.924 43.073 47,8
Tidak berkembang 47.597 47.107 52,2
Hilang 31 34 <0,1

Indeks kekayaan rumah tangga

Kuintil 1 (Terkaya) 12.423 13.005 14,4
Kuintil 2 18.692 19.540 21,7
Kuintil 3 (Tengah) 18.502 17.222 19,1
Kuintil 4 20.572 16.712 18,5
Kuintil 5 (Termiskin) 25.945 23.331 25,9
Hilang 418 405 0,4

Karakteristik ibu dan anak

Usia ibu saat melahirkan 20–24

tahun <20 46.627 43.590 48,3
tahun >24 31.610 30.879 34,2
tahun 18.315 15.745 17,5

Jenis Kelamin Anak

Pria 50.347 47.093 52.2
Perempuan 46.205 43.120 47.8

Waktu untuk memulai menyusui setelah lahir

Tidak pernah menyusui 2834 2586 2,9
Dalam 1 jam 1 65.016 59.355 65,8
jam hingga 1 hari 16.260 15.375 17.0
Lebih dari 1 hari 12.418 12.878 14.3
Hilang 24 19 <0,1

Usia anak (dalam bulan)

11,7
Rata-Rata (SD *) 11,6 (0,02)
(0,03)

Anak tersebut mengalami diare dalam dua minggu terakhir

TIDAK 81.288 75.486 83,7
Ya 15.226 14.683 16,3
Hilang 38 44 <0,1

Variabel pelayanan kesehatan perinatal

Jumlah kunjungan ANC

Tidak ada kunjungan ANC 18.858 16.873 18,7
1–3 kunjungan ANC 34.551 30.101 33,4
4 atau lebih kunjungan ANC 43.094 43.173 47,9
Hilang 49 66 <0,1

ANC: Perawatan antenatal * Standar deviasi † Pembobotan diterapkan untuk mengkompensasi desain pengambilan sampel klaster multi-tahap.

Hampir tiga perempat (73%) berasal dari daerah pedesaan, dan sekitar sepertiga (32%) tidak berpendidikan.
Sekitar 61% rumah tangga menggunakan bahan bakar memasak biomassa, hampir setengah (48%) memiliki fasilitas
sanitasi rumah yang lebih baik, dan lebih dari empat per lima (83%) melaporkan peningkatan penggunaan air minum.
Sekitar sepertiga ibu (34%) adalah remaja pada saat melahirkan. Satu dari enam (16%) anak mengalami diare selama
dua minggu sebelum wawancara. Hampir satu dari lima ibu (19%) melaporkan tidak melakukan kunjungan antenatal
selama kehamilan terakhir mereka.
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 7 dari 19

3.1.2. Variabel Eksposur dan Hasil

Tabel 4 menunjukkan prevalensi variabel paparan dan hasil. Sekitar 27% (95% CI 26,0%,
27,0%) ibu tidak menggunakan IFA selama kehamilan terakhir mereka; sedikit lebih dari dua
perlima (43%) melaporkan konsumsi <120 suplemen IFA dan satu dari delapan ibu (13%)
melaporkan konsumsi ÿ120 suplemen IFA.

Tabel 4. Prevalensi paparan penelitian dan variabel hasil dari kelahiran hidup terakhir dua tahun
sebelum wawancara, di Asia Selatan, 2005–2016.

Tidak tertimbang Tertimbang

Variabel
N N % 95% CI

variabel eksposur

IFA digunakan
TIDAK 25.928 23.892 26,5 (26.0, 27.0)
Ya 70.586 66.277 73,5 (73.0, 74.0)
Hilang 38 44 <0,1 (<0.0, <0.1)

Jumlah IFA yang digunakan selama Kehamilan

Tidak ada IFA 25.928 23.892 26,5 (26.0, 27.0)
<120 IFA 43.810 38.673 42,9 (42.3, 43.4)
ÿ120 IFA 10.809 11.695 13,0 (12.5, 13.4)
Hilang 16.005 15.956 17,8 (17.3, 18.1)

Waktu inisiasi suplemen IFA

Tidak ada IFA 25.928 23.892 26,5 (26.0, 27.0)
yang digunakan >4 bulan 52.891 49.240 54,6 (54.0, 55.2)
kehamilan ÿ4 bulan kehamilan 10.276 10.117 11,2 (10.9, 11.6)
Hilang 7457 6964 7,7 (7.4, 8.0)

Waktu inisiasi dan jumlah IFA yang digunakan

Tidak ada IFA 25.928 23.892 26,5 (26.0, 27.0)
>4 bulan kehamilan dan setiap IFA ÿ4 36.936 32.144 35,6 (35.1, 36.2)
bulan kehamilan dan <120 IFA ÿ4 bulan 10.496 11.382 12,6 (12.2, 13.1)
kehamilan dan ÿ120 IFA 7187 6843 7,6 (7.3, 7.9)
Hilang 16.005 15.956 17,7 (17.3, 18.1)

Variabel hasil

Stunting (LAZ < ÿ2)

Normal 68.794 64.259 71,1 (70.8, 71.7)
Stunting 27.758 25.954 28,9 (28.3, 29.2)

Stunting parah (LAZ < ÿ3)

Normal 85.557 80.092 88.8 (88.5, 89.1)
Stunting parah 10.995 10.121 11.2 (10.9, 11.5)

LAZ (sebagai variabel kontinu)

Rata-rata (SD) ÿ1.10 (0.01) ÿ1.10 (0.01)
1
Ukuran kelahiran yang dirasakan ibu
Rata-rata atau lebih besar dari rata-rata 75.313 70.521 87.6 (87.3, 88.0)
Lebih kecil dari rata-rata 10.790 9969 12.4 (12.0, 12.7)
1
Survei India, Maldives, Nepal, dan Pakistan mengumpulkan informasi tentang ukuran kelahiran yang dirasakan ibu (N =
86.103).

Lebih dari separuh ibu (55%) melaporkan inisiasi suplemen sebelum empat bulan pertama
kehamilan. Hampir 60% ibu yang mengonsumsi ÿ120 suplemen selama kehamilan melaporkan
inisiasi suplemen sebelum bulan keempat kehamilan. Stunting terjadi pada 29% (91%CI 28,3%,
29,2%) anak dan stunting parah pada 11% (95% CI 10,9%, 11,5%). Tingkat stunting berkisar
dari 15% di Bhutan hingga 34% di Afghanistan.

3.2. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Stunting dan Panjang-untuk-Usia

Faktor yang berhubungan dengan stunting pada anak dari kehamilan terakhir dalam kurun waktu dua
tahun sebelum wawancara (Tabel 5) antara lain, ibu yang berpendidikan sampai sekolah dasar, menggunakan
bahan bakar biomassa untuk memasak, memiliki fasilitas MCK yang kurang baik, tergolong dalam keluarga
termiskin. kuintil kekayaan rumah tangga , anak usia lanjut, dan anak yang mengalami diare selama dua minggu sebelum
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 8 dari 19

wawancara. Anak-anak yang ibunya berusia 25 tahun atau lebih atau melakukan kunjungan ANC memiliki risiko
stunting yang jauh lebih kecil.

Tabel 5. Faktor yang terkait dengan stunting (LAZ < ÿ2) pada anak Asia Selatan <2 tahun (2005–2016):
1
Hasil regresi Poisson yang disesuaikan .
Faktor
2 aRR 95% CI 3 P
Faktor Tingkat Masyarakat dan Status Sosial Ekonomi

Negara
India 1,00 (referensi)
Afganistan 1,75 (1.56, 1.96) <0,0001
Bangladesh 0,84 (0.77, 0.92) <0,0001
Bhutan 0,88 (0.62, 1.27) 0,510
Maladewa 0,89 (0.76, 1.04) 0,150
Nepal 0,85 (0.77, 0.94) 0,002
Pakistan 1,11 (0.98, 1.24) 0,086

Bahan bakar yang digunakan untuk memasak

Energi biomassa 1,00 (referensi)

Gas alam 0,87 (0.83, 0.90) <0,00010

Status pendidikan ibu

Sekunder dan di atas 1,00 (referensi)
Hingga primer 1,20 (1.15, 1.25) <0,0001
Tidak berpendidikan 1,33 (1.28, 1.38) <0,0001

Sumber air minum

Ditingkatkan 1,00 (referensi)
Tidak berkembang 0,95 (0.91, 0.99) 0,017

Fasilitas sanitasi
Ditingkatkan 1.00 (referensi)
Tidak berkembang 1.11 (1.06, 1.15) <0,0001

Indeks kekayaan rumah tangga

Kuintil 1 (Terkaya) 1,00 (referensi)
Kuintil 2 1,16 (1.09, 1.25) <0,0001
Kuintil 3 (Tengah) 1,20 (1.12, 1.28) <0,0001
Kuintil 4 1,27 (1.18, 1.36) <0,0001
Kuintil 5 (Termiskin) 1,30 (1.20, 1.39) <0,0001

Karakteristik ibu dan anak

Usia ibu saat melahirkan 20–24

tahun <20 1,00 (referensi)
tahun >24 1,02 (0.99, 1.05) 0,110
tahun 0,92 (0.88, 0.96) <0,0001

Jenis kelamin anak

Perempuan 1,00 (referensi)

Pria 1,09 (1.06, 1.12) <0,0001

Usia anak (dalam bulan) 1.09 (1.08, 1.09) <0,0001

Anak tersebut mengalami diare dalam dua minggu terakhir

TIDAK 1,00 (referensi)
Ya 1,08 (1.07, 1.08) <0,0001

Variabel pelayanan kesehatan perinatal

Jumlah kunjungan ANC

Tidak ada kunjungan ANC 1,00 (referensi)
1–3 kunjungan ANC 0,93 (0.90, 0.96) <0,0001
4 atau lebih kunjungan ANC 0,84 (0.81, 0.88) <0,0001
1 Disesuaikan dengan negara, wilayah tempat tinggal, status perkawinan ibu, status pendidikan ibu, bahan bakar yang
digunakan untuk memasak, sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, usia ibu saat
melahirkan, jenis kelamin anak, waktu inisiasi menyusui, usia anak, dan anak mengalami diare selama dua minggu terakhir
disesuaikan. 3 sebelum wawancara. Selain itu, kami menyesuaikan model untuk durasi2 penarikan
aRR: Risiko
kembali.
relatif yang CI:
Interval kepercayaan.

Tabel 6 menyajikan faktor-faktor yang berhubungan dengan stunting berat pada anak dari kehamilan terakhir
dalam dua tahun sebelum wawancara. Faktor-faktor ini termasuk negara-negara tertentu, ibu yang tidak bersekolah
atau tidak sekolah dasar, penggunaan bahan bakar biomassa untuk memasak, fasilitas sanitasi yang tidak baik, milik
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 9 dari 19

kepada rumah tangga yang lebih miskin, anak laki-laki, anak yang lebih tua, dan anak yang ibunya melakukan kunjungan
ANC.
Tabel 7 menyajikan faktor-faktor yang terkait dengan rata-rata skor Z panjang-untuk-usia, yang mencakup negara-negara
tertentu, penggunaan bahan bakar biomassa untuk memasak, ibu yang memiliki tingkat sekolah dasar atau tidak berpendidikan,
milik rumah tangga yang lebih miskin, sumber air minum yang tidak layak , fasilitas sanitasi yang tidak diperbaiki, wanita yang
lebih tua dan lebih muda, anak laki-laki, anak-anak dengan usia lebih tua, anak-anak dengan diare baru-baru ini, dan anak-anak
yang ibunya melakukan empat kali atau lebih kunjungan ANC.

Persepsi ukuran lahir lebih kecil dari rata-rata dikaitkan dengan ibu yang tidak berpendidikan, menggunakan bahan
bakar biomassa untuk memasak, tergolong dalam kuintil kekayaan rumah tangga termiskin, memiliki tinggi badan <145 cm,
melahirkan kembar, memiliki bayi perempuan atau baru pertama kali menjadi ibu (data tidak ditampilkan).

Tabel 6. Faktor-faktor yang terkait dengan pengerdilan parah (LAZ < ÿ3) pada anak-anak Asia Selatan <2
1.
tahun (2005–2016): Hasil regresi Poisson yang disesuaikan
Faktor
2 aRR 95% CI 3 P
Faktor Tingkat Masyarakat dan Status Sosial Ekonomi

Negara
India 1,00 (referensi)
Afganistan 2,28 (1.88, 2.76) <0,0001
Bangladesh 0,55 (0.44, 0.69) <0,0001
Bhutan 0,91 (0.52, 1.59) 0,734
Maladewa 0,68 (0.48, 0.95) 0,024
Nepal 0,64 (0.53, 0.78) <0,0001
Pakistan 1,25 (1.00, 1.55) 0,05

Bahan bakar yang digunakan untuk memasak

Energi biomassa 1,00 (referensi)

Gas alam 0,83 (0.77, 0.89) <0,0001

Status pendidikan ibu

Sekunder dan di atas 1,00 (referensi)
Hingga primer 1,25 (1.15, 1.35) <0,0001
Tidak berpendidikan 1,50 (1.41, 1.59) <0,0001

Sumber air minum

Ditingkatkan 1,00 (referensi)
Tidak berkembang 0,90 (0.83, 0.97) 0,005

Indeks kekayaan rumah tangga

Kuintil 1 (Terkaya) 1,00 (referensi)
Kuintil 2 1,21 (1.07, 1.36) 0,002
Kuintil 3 (Tengah) 1,32 (1.17, 1.48) <0,0001
Kuintil 4 1,47 (1.31, 1.64) <0,0001
Kuintil 5 (Termiskin) 1,70 (1.52, 1.91) <0,0001

Karakteristik ibu dan anak

Usia ibu saat melahirkan 20–24

tahun <20 1,00 (referensi)
tahun >24 1,01 (1.00, 1.19) 0,043
tahun 1,09 (0.90, 1.14) 0,874

Jenis kelamin anak

Perempuan 1,00 (referensi)

Pria 1,17 (1.12, 1.23) <0,0001

Usia anak (dalam bulan) 1.09 (1.09, 1.10) <0,0001

Variabel pelayanan kesehatan perinatal

Jumlah kunjungan ANC

Tidak ada kunjungan ANC 1,00 (referensi)
1–3 kunjungan ANC 0,88 (0,83, 0,93) <0,0001
ÿ4 kunjungan ANC 0,77 (0,72, 0,83) <0,0001

1 Disesuaikan dengan negara, wilayah tempat tinggal, status perkawinan ibu, status pendidikan ibu, bahan bakar yang
digunakan untuk memasak, sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, usia ibu saat
melahirkan, jenis kelamin anak, waktu inisiasi menyusui, usia anak, dan anak mengalami diare selama dua minggu terakhir
disesuaikan. 3 sebelum wawancara. Selain itu, kami menyesuaikan model untuk durasi2 penarikan
aRR: Risiko
kembali.
relatif yang CI:
Interval kepercayaan.
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 10 dari 19

Tabel 7. Faktor-faktor yang berhubungan dengan skor Z panjang-untuk-usia (LAZ) pada anak-anak Asia Selatan <2 tahun
(2005–2016): Hasil regresi linier yang disesuaikan 1.

Faktor
Koefisien 95% CI 2 P
Faktor Tingkat Masyarakat dan Status Sosial Ekonomi

Negara
India 1,00 (referensi)
Afganistan ÿ0,25 (ÿ0.40, ÿ0.10) 0,001
Bangladesh ÿ0,03 (ÿ0.10, 0.04) 0,375
Bhutan 0,60 (0.32, 0.89) <0,0001
Maladewa ÿ0,11 (ÿ0.23, 0.01) 0,051
Nepal ÿ0,02 (ÿ0.11, 0.07) 0,615
Pakistan ÿ0,18 (ÿ0.29, ÿ0,06) 0,002

Bahan bakar yang digunakan untuk memasak

Energi biomassa 1,00 (referensi)

Gas alam 0,18 (0,14, 0,22) <0,0001

Status pendidikan ibu

Sekunder dan di atas 1,00 (referensi)
Hingga primer ÿ0,19 (ÿ0.23, ÿ0.15) <0,0001
Tidak berpendidikan ÿ0,31 (ÿ0.34, ÿ0.27) <0,0001

Indeks kekayaan rumah tangga

Kuintil 1 (Terkaya) 1.00 (referensi)
Kuintil 2 ÿ0.14 (ÿ0.19, ÿ0.08) <0,0001
Kuintil 3 (Tengah) ÿ0.19 (ÿ0.25, ÿ0.13) <0,0001
Kuintil 4 ÿ0.27 (ÿ0.33, ÿ0.20) <0,0001
Kuintil 5 (Termiskin) ÿ0.31 (ÿ0.38, ÿ0.25) <0,0001

Sumber air minum

Ditingkatkan 1,00 (referensi)
Tidak berkembang 0,05 (0,05, 0,0) 0,031

Fasilitas sanitasi
Ditingkatkan 1,00 (referensi)
Tidak berkembang ÿ0,08 (ÿ0.12, ÿ0.04) <0,0001

Karakteristik ibu dan anak

Usia ibu saat melahirkan 20–24

tahun <20 1.00 (referensi)
tahun >24 ÿ0,04 (ÿ0.08, ÿ0.01) 0,004
tahun 0,13 (0.08, 0.17) <0,0001

Jenis kelamin anak

Perempuan 1,00 (referensi)

Pria ÿ0,13 (ÿ0.16, ÿ0.10) <0,0001

Usia anak (dalam bulan) ÿ0.10 (ÿ0.10, ÿ0.10) <0,0001

Anak tersebut mengalami diare dalam dua minggu terakhir

TIDAK 1.00 (referensi)
Ya ÿ0,06 (ÿ0.10, ÿ0.02) 0,002

Variabel pelayanan kesehatan perinatal

Jumlah kunjungan ANC

Tidak ada kunjungan ANC 1,00 (referensi)
1–3 kunjungan ANC 0,04 (ÿ0.01, 0.08) 0,080
4 atau lebih kunjungan ANC 0,15 (0.10, 0.19) <0,0001

1
Disesuaikan dengan negara, wilayah tempat tinggal, status perkawinan ibu, status pendidikan ibu, bahan bakar yang digunakan untuk memasak,
sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, usia ibu saat melahirkan, jenis kelamin anak, waktu inisiasi menyusui,
usia anak, dan anak mengalami diare selama dua minggu terakhir sebelum wawancara. Selain itu, kami menyesuaikan model untuk durasi penarikan
kembali. 2 CI: Interval kepercayaan.

3.3. Pengaruh IFA terhadap Stunting dan Stunting Parah

Gambar 1 menunjukkan pengaruh IFA pada stunting anak sebagai petak hutan. Risiko relatif yang disesuaikan
menjadi stunting adalah 8% lebih rendah secara signifikan pada anak-anak yang ibunya mengonsumsi IFA apapun
selama kehamilan (aRR 0,92, 95% CI 0,89, 0,95). Anak-anak yang ibunya memulai suplemen selama empat bulan
pertama kehamilan memiliki risiko relatif rendah yang disesuaikan secara signifikan 10% untuk pengerdilan (aRR 0,90,
95% CI 0,87, 0,93); dan anak-anak yang ibunya menggunakan ÿ120 suplemen selama kehamilan memiliki risiko relatif
rendah yang disesuaikan secara signifikan 14% untuk pengerdilan (aRR 0,86, 95% CI 0,81, 0,91). Ketika ibu memulai suplementasi
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 11 dari 19

selama empat bulan pertama dan mengonsumsi suplemen ÿ120 selama kehamilan, risiko relatif anak yang disesuaikan
untuk mengalami stunting adalah 14% lebih rendah (aRR 0,86, 95% CI 0,81, 0,91). Analisis berdasarkan negara
menunjukkan bahwa setiap IFA antenatal mengurangi risiko pengerdilan yang disesuaikan di semua negara, tetapi
penurunan risiko hanya signifikan secara statistik di India, Pakistan, dan Nepal (Tabel Tambahan S1–S7). Kami menganalisis
ulang data dari India, yang memiliki informasi tentang tinggi badan ibu sebagai faktor perancu yang potensial. Perawakan
pendek ibu (tinggi <145 cm) dikaitkan dengan peningkatan risiko stunting (aRR 1,47, 95% CI 1,42, 1,53). Skor keragaman
makanan anak yang lebih tinggi (jumlah kelompok makanan dari tujuh yang dikonsumsi dalam 24 jam sebelum wawancara)
dikaitkan dengan penurunan risiko stunting (aRR 0,98, 95% CI 0,97, 0,99). Setelah dimasukkannya faktor-faktor ini dalam
model multivariabel, setiap suplementasi IFA tetap melindungi risiko pengerdilan di India (aRR 0,96, 95% CI 0,92, 0,99)
tetapi dengan efek yang sedikit menurun (lihat Tabel Tambahan S4). Nutrients 2020, 12, x UNTUK PEER REVIEW

12 dari 21

Gambar
mulai
digunakan,
digunakan, 1. Pengaruh
suplemen,
Gambar
waktu
dan1. suplementasi
dimulainya
kombinasi
Pengaruh waktu zat besi/asam
suplemen,
suplementasi
mulai dan
dengan
zat folat (IFA),
kombinasi
besi/asam
jumlah waktu jumlah
suplemen
folat
mulai
(IFA), suplemen
yang
dengan
jumlah yangwaktu
digunakan
jumlah
suplemen
padayang
stunting
survei
tentang
yang yang anak
jumlah di
disesuaikan.
digunakanAsia
suplemen Selatan,
Survei
pada
IFAdari menggunakan
pengerdilan
yang
Bangladesh
digunakan
anakdan regresi
dari
di Asia
Bhutan Poisson
Bangladesh
Selatan, yang disesuaikan.
tidak menggunakan
mengumpulkan
dan Bhutan tidak regresiSuplemen
informasi
mengumpulkan
Poisson
itu informasi
data survei tentang
ini tidakjumlah suplemen
termasuk dalamIFA yangsuplemen
jumlah digunakan IFAselama
selama kehamilan.
kehamilan. Oleh karena
Oleh karena
kamiitu mengecualikan
suplemendata
Juga, survei
kami
IFA ini tidak
mengecualikan
selama termasuk
catatan
kehamilan
ibu (n dalam
catatan
dari jumlah
=analisis
85).
ibu dari
Kami
yang analisis
analisis
juga suplemen
melaporkan
mengecualikan
yang melaporkanIFA
analisis (n = tersebut
catatan 4744).
konsumsi
konsumsi Juga,
(n>240
= di
4744).
mana
>240 suplemen
di mana
dimulaijumlah IFA selama
dari suplemen
suplemen yang kehamilan
yangdikonsumsi
dikonsumsi (nmelebihi
= 85). Kami
melebihi jumlahjuga
jumlah mengecualikan
yang
yang mungkin
mungkinsaat catatan
saat tersebut
suplementasi
suplementasi
dimulai
score antara bulan
2 Disesuaikan kelima
dengan dan kelima
bulan kesembilan kehamilan (n
dan kesembilan = 183).1 (n
kehamilan Panjang-untuk-
= 183). Age Z-

1 Skor-Z Panjang-untuk-Usia. 2
negara, wilayah negara, luas tempat tinggal, status perkawinan ibu, bahan
Disesuaikan
status pendidikan
bakar dengan
yang ibu,
digunakan untuk memasak, tempat tinggal, status perkawinan ibu, status pendidikan ibu,
bahan
kekayaan
inisiasi
berminggu-
indeks
jenis
minggu
bakar
menyusui,
kelamin
kekayaan
rumah
terakhir
minggu
yang
anak,
tangga
usia
digunakan
sebelum
sebelum
rumah
waktu
anak,
gabungan,
tangga
wawancara.
dan
wawancara.
inisiasi
untuk
anak
gabungan,
memasak,
usia
menyusui,
mengalami
ibu
Selain
Selain
saat
usia
sumber
usia
itu,
itu,
melahirkan,
diare
ibu
kami
anak,
kami
saat
sumber
selama
menyesuaikan
menyesuaikan
dan
minum,
jenis
anak
air
duaminum,
kelamin
fasilitas
memiliki
diare
model
model
fasilitas
terakhir
saat
sanitasi,
anak,
selama
untuk
melahirkan
sanitasi,
selama
waktu
indeks
durasi
dua
,
penarikan kembali. 3 aRR: Penarikan yang disesuaikan. 3 aRR: Risiko relatif yang
disesuaikan. 4 CI: Interval kepercayaan. 5 IFA: Besi/asam folat.

4
5 risiko relatif.
CI: Interval kepercayaan. IFA: Besi/asam folat.
Risiko yang disesuaikan untuk menjadi sangat pendek adalah 9% lebih rendah (aRR 0,91, 95% CI 0,86, 0,96)
pada anak-anak Risiko yang disesuaikan untuk menjadi sangat pendek adalah 9% lebih rendah (aRR 0,91, 95% CI
0,86, 0,96) pada anak-anak yang ibunya menggunakan IFA selama kehamilan (Gambar 2). Risiko relatif yang
disesuaikan dari anak parah yang ibunya menggunakan IFA selama kehamilan (Gambar 2). Risiko relatif yang disesuaikan
untuk pengerdilan anak yang parah adalah 12% lebih rendah (aRR 0,88, 95% CI 0,80, 0,98) di antara anak-anak dari
wanita yang memulai IFA selama empat bulan pertama kehamilan, dan yang mengonsumsi ÿ120 suplemen (aRR
0,88, 95% CI 0,80, 0,98).
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 12 dari 19

adalah 12% lebih rendah (aRR 0,88, 95% CI 0,80, 0,98) di antara anak-anak dari wanita yang memulai IFA
selama empat bulan pertama kehamilan, dan yang mengonsumsi suplemen ÿ120 (aRR 0,88, 95% CI 0,80, 0,98).
PEER
Nutrients
REVIEW
2020, 12, x UNTUK 13 dari 21

Gambar 2. Pengaruh suplementasi zat besi/asam folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan, waktunya Gambar 2. Pengaruh suplementasi zat besi/asam folat (IFA), jumlah suplemen yang

digunakan, awal pemberian suplemen , dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen waktu mulai suplemen, dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah yang digunakan pada anak

stunting parah di Asia Selatan, menggunakan regresi Poisson yang disesuaikan. Survei dari suplemen yang digunakan pada anak stunting parah di Asia Selatan, menggunakan regresi Poisson

yang disesuaikan. Bangladesh dan Bhutan tidak mengumpulkan informasi tentang jumlah suplemen IFA yang digunakan selama survei dari Bangladesh dan Bhutan tidak mengumpulkan

informasi tentang jumlah kehamilan IFA. Oleh karena itu, data survei ini tidak termasuk dalam jumlah suplemen analisis suplementasi IFA yang digunakan selama kehamilan. Oleh karena itu

data survei ini tidak termasuk dalam jumlah (n = 4744). Juga, kami mengecualikan catatan ibu dari analisis yang melaporkan konsumsi >240 analisis suplementasi IFA (n = 4744). Juga, kami

mengecualikan catatan ibu dari analisis yang memberikan suplemen IFA selama kehamilan (n = 85). Kami juga mengecualikan catatan tersebut di mana jumlah konsumsi yang dilaporkan >240

suplemen IFA selama kehamilan (n = 85). Kami juga mengecualikan suplemen yang dikonsumsi melebihi jumlah yang mungkin saat suplementasi dimulai antara catatan di mana jumlah
1 Skor-Z Panjang-untuk-Usia. 2
suplementasi
suplemen
kesembilan areamelebihi
yang dikonsumsi dimulai
kehamilan =antara
(njumlah
183).1 bulan
yang mungkin
Lama kelima
saat
tinggal dan
kehamilan bulan kelimaUsia,
menurut dan kesembilan
status(nperkawinan
= 183). Disesuaikan
ibu, status pendidikan dengan
digunakanibu,
untuk
bahan negara,
memasak,
bakar yang
sumber Z-score 2Disesuaikan dengan negara, wilayah tempat tinggal, status perkawinan ibu, status pendidikan ibu, air minum,
fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, usia ibu saat melahirkan, jenis kelamin bahan bakar yang
digunakan untuk memasak, sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, anak, waktu
waktu
inisiasiinisiasi
menyusu,
untuk durasi menyusui,
usia anak,
penarikan usiadan
anak,
kembali. 3anak
danyang
aRR: minggu
Anak mengalami
sebelum
yang diare
wawancara.
selama
disesuaikan dua
Selain
usia
mengalami itu,
ibukami
diare terakhir
menyesuaikan
selama saatminggu
dua melahirkan,
model jenis
terakhir kelamin Selain
wawancara.
sebelum anak,
4
untuk CI: Confidence itu, interval.
kami menyesuaikan
5 risiko relatif.
model IFA: Besi/asam folat.
durasi mengingat. 3 aRR: Risiko relatif yang disesuaikan. 4 CI: Interval kepercayaan. 5 IFA: Besi/asam folat.
3.4. Pengaruh IFA pada Panjang-untuk-Usia
3.4. Pengaruh IFA pada Panjang-untuk-Usia
Tabel 8 menyajikan hasil regresi linear yang disesuaikan untuk LAZ. Rata-rata LAZ yang
disesuaikan Tabel 8 menyajikan hasil regresi linier yang disesuaikan untuk LAZ. Rata-rata yang
disesuaikan LAZ secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak yang ibunya menggunakan IFA (p
<0,0001). Rata-rata LAZ yang disesuaikan secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak yang ibunya
menggunakan IFA (p <0,0001). Rata-rata yang disesuaikan LAZ anak tertinggi di antara wanita yang
mengkonsumsi ÿ120 suplemen terlepas dari waktu anak-anak tertinggi di antara wanita yang
mengkonsumsi ÿ120 suplemen
terlepas dari waktu inisiasi suplemen IFA. inisiasi suplemen IFA.

Tabel 8. Pengaruh suplementasi zat besi/asam folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan, waktu dimulainya
suplemen dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan pada panjang-untuk-usia Z skor pada
anak-anak Asia Selatan <2 tahun, regresi linier yang disesuaikan
1.

Variabel Koefisien 95% CI2 P

Suplemen IFA 3 digunakan
(referensi)
ÿ

TIDAK

Ya 0,10 (0,07, 0,13) <0,0001

Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 13 dari 19

Tabel 8. Pengaruh suplementasi zat besi/asam folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan, waktu dimulainya suplemen
dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan pada panjang-untuk-usia Z skor pada anak-anak
1.
Asia Selatan <2 tahun, regresi linier yang disesuaikan

Variabel Koefisien 95% CI 2

P
3
JIKA SEBUAH
suplemen yang digunakan
TIDAK (referensi)
ÿ

Ya 0,10 (0,07, 0,13) <0,0001

Jumlah suplemen IFA3 yang digunakan selama
4 kehamilan
Tidak ada IFA (referensi)
ÿ

<120 IFA 0,08 (0,05, 0,12) <0,0001

>120 IFA 0,15 (0,10, 0,21) <0,0001
3
Waktu inisiasi IFA suplemen
(referensi)
ÿ

Tidak ada IFA yang digunakan

<4 bulan 0,11 (0,08, 0,15) <0,0001

>4 bulan 0,08 (0,03, 0,13) 0,002
3
Waktu inisiasi dan jumlah suplemen IFA yang
4
digunakan Tidak ada
IFA <4 ÿ

(referensi)
bulan dan <120 IFA <4 bulan 0,09 (0,05, 0,13) <0,0001
dan ÿ120 IFA >4 bulan dan 0,15 (0,10, 0,21) <0,0001
IFA apapun Disesuaikan 0,07 (0,01, 0,12) 0,019
1
dengan negara, wilayah tempat tinggal, status perkawinan ibu, status pendidikan ibu, bahan bakar yang digunakan
untuk memasak, sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, usia ibu saat melahirkan,
jenis kelamin anak, waktu inisiasi menyusui, usia anak, dan anak mengalami diare selama dua minggu terakhir sebelum wawancara.
2 IFA: Besi/asam 4
Juga, kami menyesuaikan model untuk durasi penarikan kembali. CI: Interval kepercayaan. 3 Itu
folat. survei dari Bangladesh dan Bhutan tidak mengumpulkan informasi tentang jumlah suplemen IFA yang
digunakan selama kehamilan. Oleh karena itu data survei ini tidak termasuk dalam jumlah analisis suplementasi IFA (n = 4744).
Juga, kami mengecualikan catatan ibu dari analisis yang melaporkan konsumsi >240 suplemen IFA selama kehamilan
(n = 85). Kami juga mengecualikan catatan di mana jumlah suplemen yang dikonsumsi melebihi jumlah yang mungkin
saat suplementasi dimulai antara bulan kelima dan kesembilan kehamilan (n = 183).

3.5. Pengaruh IFA pada Ukuran Kelahiran

Gambar 3 menunjukkan bahwa risiko penyesuaian yang dirasakan lebih kecil dari ukuran lahir rata-rata
berkurang sebesar 14% (aRR 0,86, 95% CI 0,80, 0,91) dengan IFA antenatal ibu dan secara signifikan
berkurang sebesar 22% (aRR 0,78, 95% CI 0,70, 0,87) pada anak-anak yang ibunya memulai IFA selama
empat bulan pertama kehamilan dan mengonsumsi ÿ120 suplemen selama kehamilan. Kami menyesuaikan
model multivariat untuk persepsi ibu tentang ukuran lahir di empat negara yang mengumpulkan informasi ini (n = 86.103).
Tambahan Tabel S8 menunjukkan faktor-faktor yang berhubungan dengan stunting. Risiko stunting yang disesuaikan
secara signifikan lebih tinggi sebesar 31% (aRR 1,31, 95% CI 1,27, 1,36) dan stunting parah sebesar 41% (aRR 1,41, 95%
CI 1,32, 1,51) pada anak-anak yang memiliki ukuran lahir lebih kecil dari rata-rata. Suplemen Tabel S9 menunjukkan efek
IFA antenatal dalam model yang sama dengan ukuran kelahiran yang dirasakan di mana risiko relatif yang disesuaikan
menjadi pendek adalah 7% lebih rendah pada anak-anak yang ibunya menggunakan IFA antenatal (aRR 0,93, 95% CI 0,90, 0,96).
Demikian pula, ketika ibu memulai suplementasi selama empat bulan pertama kehamilan dan mengonsumsi ÿ120 suplemen selama kehamilan, risiko

relatif anak-anak yang mengalami stunting adalah 13% lebih rendah (aRR 0,87, 95% CI 0,82, 0,93).
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 14 dari

Nutrients 2020, 12, x UNTUK PEER REVIEW 19 15 dari 21

Gambar 3. Pengaruh suplementasi zat besi/asam folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan, Gambar 3. Pengaruh suplementasi zat besi/asam folat

(IFA), jumlah suplemen yang digunakan, waktu dimulainya suplemen dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah waktu mulai suplemen dan kombinasi

waktu mulai
suplemen yang
dengan
digunakan
jumlahpada
suplemen
ukuran
yang
kelahiran
digunakan
yang pada
dirasakan
ukuran
ibukelahiran
di empatyang
negara
dirasakan
Asia Selatan,
ibu di empat
menggunakan
negara Asia
regresi
Selatan 66, yang
logistik menggunakan
disesuaikan.

regresi
disesuaikan.
logistik
Termasuk
yang 1 kecil
kategori yangdari
lebihrata-rata
terkecildan
status pendidikan
2 Disesuaikan
terkecil.ibu,
1 Termasuk
tempat
untuk Disesuaikan
tinggal
kategori
ibu lebih
bekerja,
dengan
kecilstatus
negara,
dari rata-rata
perkawinan
negara,dan
tempat 2
ibu, status
tinggal,
pendidikan
status perkawinan
ibu, statusibu,
kerja

ibu, status, paternal status pendidikan, status pekerjaan ayah, bahan bakar yang digunakan untuk memasak, sumber minum status pendidikan ayah,

status pekerjaan ayah, bahan bakar yang digunakan untuk memasak, sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan,

usia ibu saat melahirkan, keinginan ibu akan air , fasilitas sanitasi, indeks kekayaan rumah tangga gabungan, usia ibu saat melahirkan, kehamilan

keinginan ibu, status merokok ibu, tinggi badan ibu, status hasil kelahiran, interval dan peringkat kelahiran, dan untuk kehamilan, status merokok ibu,

tinggi badan
pangkat, danibu,
kepercayaan. jenis
status
kelamin
5 IFA: hasil
anak.
Besi/asamkelahiran,
Selain
folat. kelahiran
itu, kami
6 Survei dariinterval
menyesuaikan
dan jenis
rasio India, model
kelamin
untuk
Maldives, anak.
durasi
Nepal, Selain
dan penarikan
itu, kami
Pakistan. 4kembali.
menyesuaikan
CI: 3 aOR:
Interval Odds
modelyang
untuk
kepercayaan. 5 disesuaikan
durasi
IFA: penarikan
Interval
Besi/asam 6 4Survei
kembali.
folat. CI:3 aOR: Rasio odds yang disesuaikan.

dari India,mengumpulkan
Pakistan Maldives, Nepal, dan mengumpulkan
informasi tentang ukuran
informasi
kelahiran
tentang
yang dirasakan
ukuran kelahiran
ibu. Kami
yang
mengecualikan
dirasakan ibu.catatan
Kami mengecualikan
ibu yang melaporkan
catatankonsumsi
ibu dari analisis.
>240

suplemen IFA selama kehamilan. Kami juga mengecualikan catatan tersebut dari analisis yang melaporkan konsumsi >240 suplemen IFA selama

kehamilan. Kami juga di mana jumlah suplemen yang dikonsumsi melebihi jumlah yang mungkin ketika suplemen mengecualikan catatan di mana jumlah

suplemen yang dikonsumsi melebihi jumlah yang mungkin dimulai antara bulan kelima dan kesembilan kehamilan. ketika suplementasi dimulai antara

bulan kelima dan kesembilan kehamilan.

4. Diskusi 4.
Diskusi
4.1. Temuan Utama dan Signifikansinya
4.1. Temuan Utama dan Signifikansinya
Dalam analisis tujuh negara di Asia Selatan ini, IFA antenatal mengurangi risiko stunting Dalam
analisis tujuh negara di Asia Selatan ini, IFA antenatal mengurangi risiko stunting pada anak <2 tahun
sebesar 8% dan terhambat parah sebesar 9%. Hasil ini disesuaikan untuk anak-anak <2 tahun sebesar 8%
dan yang mengalami stunting parah sebesar 9%. Hasil ini disesuaikan dengan negara survei, status
pendidikan ibu, bahan bakar yang digunakan untuk memasak, sumber air minum, negara survei, status
pendidikan ibu, bahan bakar yang digunakan untuk memasak, sumber air minum, fasilitas sanitasi, indeks
kekayaan rumah tangga, jenis kelamin anak, diare anak baru-baru ini, dan dalam fasilitas sanitasi
subsampel, indeks kekayaan rumah tangga, jenis kelamin anak, diare anak baru-baru ini, dan dalam
subsampel data India, tinggi badan ibu dan keragaman makanan terkini. Konsumsi ÿ120 suplemen dari
data India, tinggi badan ibu, dan keragaman pola makan terkini. Konsumsi ÿ120 suplemen mengurangi
risiko stunting sebesar 14%. Ketika wanita memulai IFA antenatal selama yang pertama mengurangi risiko
pengerdilan yang disesuaikan sebesar 14%. Ketika wanita memulai IFA antenatal selama empat bulan
pertama kehamilan, risiko stunting yang disesuaikan berkurang sebesar 10%. Dengan dimulainya empat
bulan kehamilan, risiko yang disesuaikan untuk terhambat berkurang sebesar 10%. Dengan inisiasi
suplemen IFA selama empat bulan pertama kehamilan dan penggunaan suplemen ÿ120 selama suplemen
IFA selama empat bulan pertama kehamilan dan penggunaan suplemen ÿ120 kehamilan, risiko stunting
yang disesuaikan berkurang sebesar 14% , dan ada peningkatan yang signifikan selama kehamilan, risiko
stunting yang disesuaikan berkurang sebesar 14%, dan ada rata- rata LAZ yang disesuaikan secara
signifikan. Dalam sub-analisis, kami mengamati efek pencegahan serupa dari IFA antenatal setelah LAZ
rata-rata yang disesuaikan lebih tinggi. Dalam sub-analisis, kami mengamati efek pencegahan serupa dari
IFA antenatal yang disesuaikan
dengan ukuran kelahiran yang dirasakan. setelah disesuaikan dengan ukuran kelahiran yang dirasakan.
Studi kami adalah analisis kuat pertama yang melaporkan hubungan protektif antara IFA antenatal
dan pengerdilan anak di Asia Selatan. Di sebagian besar negara dalam analisis kami, IFA adalah
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 15 dari 19

Studi kami adalah analisis kuat pertama yang melaporkan hubungan protektif antara IFA antenatal dan
pengerdilan anak di Asia Selatan. Di sebagian besar negara dalam analisis kami, IFA dimulai setelah usia
kehamilan empat bulan, sedangkan kami menemukan efek pencegahan IFA yang lebih besar terhadap stunting
ketika suplemen dimulai selama empat bulan pertama dan dengan penggunaan suplemen ÿ120 selama
kehamilan. Demikian pula, kami sebelumnya telah melaporkan efek inisiasi dini dan konsumsi jumlah IFA yang
lebih tinggi pada kematian neonatal dan anak di Nepal, Pakistan, dan Indonesia [24-27].
Uji coba step wedge terkontrol acak prospektif multi-negara dengan tindak lanjut jangka panjang sekarang diperlukan
untuk mengonfirmasi efek suplemen IFA pada kelangsungan hidup dan pertumbuhan bayi.

4.2. Perbandingan dengan Studi Lain

Temuan kami konsisten dengan analisis gabungan dari tiga DHS Nepal (2001, 2006 dan 2011), yang menemukan
stunting pada 31% anak di bawah dua tahun. Penggunaan suplemen IFA oleh ibu selama kehamilan secara signifikan
mengurangi risiko stunting sebesar 14%. Selain itu, pada anak-anak Nepal yang ibu memulai pemberian suplemen
dalam enam bulan pertama dan mengonsumsi 90 suplemen atau lebih selama kehamilan, terjadi penurunan risiko
penyesuaian yang lebih tinggi (23%). Risiko yang disesuaikan untuk pengerdilan parah pada anak-anak Nepal <2 tahun
berkurang secara signifikan sebesar 37% dengan IFA selama kehamilan. Demikian pula, dengan IFA antenatal, risiko
penyesuaian ukuran kelahiran yang lebih kecil dari rata-rata berkurang secara signifikan sebesar 19% [15], dan analisis
sekunder dari data DHS Pakistan melaporkan bahwa risiko penyesuaian ibu yang dianggap lebih kecil dari ukuran
kelahiran rata-rata berkurang secara signifikan sebesar 18% pada anak <5 tahun yang ibunya menggunakan IFA selama
kehamilan. Selain itu, risiko penyesuaian ibu yang dianggap lebih kecil dari ukuran lahir rata-rata berkurang secara
signifikan sebesar 19% pada anak-anak yang ibunya memulai IFA pada trimester pertama [28].

Studi menunjukkan bahwa persepsi ibu tentang ukuran lahir kecil [29] dan berat lahir rendah [30] meningkatkan
risiko stunting. Demikian pula, dalam sub-analisis dalam penelitian ini, ada peningkatan risiko stunting dan stunting
parah dengan ukuran kelahiran yang dianggap lebih kecil dari rata-rata. Sebuah meta-analisis dari 19 studi kohort (n =
44.374) dari negara berpenghasilan rendah dan menengah menemukan kemungkinan stunting yang lebih tinggi secara
signifikan pada anak usia 12-60 bulan dengan berat lahir rendah (<2,5 kg dalam 72 jam setelah lahir) , kecil untuk usia
kehamilan (<10 persentil) dan prematuritas (usia kehamilan <37 minggu). Selanjutnya, bayi kecil untuk usia kehamilan
dan bayi cukup bulan dengan berat badan lahir rendah memiliki peluang lebih tinggi untuk mengalami stunting (OR
3,00, 95% CI 2,36, 3,81) dibandingkan dengan bayi kecil untuk usia kehamilan dan bayi cukup bulan tanpa berat lahir
rendah (OR 1,92, 95 % CI 1,75, 2,11) [30].
Meta-analisis sebelumnya yang meneliti efek IFA antenatal melaporkan penurunan berat badan lahir rendah
sebesar 19%-20% dengan penggunaan IFA pada kehamilan [6-8]. Tinjauan Cochrane menemukan penurunan
risiko yang signifikan pada berat badan lahir rendah sebesar 12% dan pada bayi kecil untuk usia kehamilan
sebesar 8% dengan beberapa mikronutrien dibandingkan dengan IFA. [31]. Meta-analisis terbaru lainnya dari
data pasien individu dari 17 uji coba terkontrol acak [32] di LMICs menemukan bahwa suplemen mikronutrien
multipel antenatal dibandingkan dengan IFA saja mengurangi berat badan lahir rendah sebesar 19% (RR 0,81,
95% CI 0,74-0,89; p = 0,049 ), dan kelahiran kecil menurut masa kehamilan sebesar 8% (0,92, 0,87–0,97; p =
0,030). Pengurangan yang lebih substansial dalam risiko berat badan lahir rendah dan kelahiran kecil untuk usia
kehamilan oleh beberapa mikronutrien dibandingkan dengan IFA saja dapat berasal dari peningkatan penyerapan
zat besi karena adanya mikronutrien lain seperti asam askorbat [33]. Meskipun peningkatan berat badan lahir
dari beberapa suplemen mikronutrien dibandingkan dengan IFA saja, meta-analisis dari enam percobaan dengan
antropometri tindak lanjut tidak menemukan perbedaan skor Z berat badan-untuk-usia atau tinggi-untuk-usia
anak-anak antara anak-anak berusia 12 sampai 30 bulan [34]. Uji coba skala besar yang lebih baru di Bangladesh
tentang efek suplementasi multi mikronutrien antenatal pada pertumbuhan menemukan peningkatan skor Z
panjang-untuk-usia dan penurunan 9% dalam stunting pada usia tiga bulan tetapi tidak pada anak yang lebih tua
[12]. Untuk menafsirkan literatur secara memadai yang membandingkan efek dari beberapa mikronutrien dan
IFA pada kehamilan, kita perlu memahami efek dari IFA saja.
Berbeda dengan efek pencegahan IFA dalam penelitian ini, dua uji coba terkontrol acak klaster dari Cina
[13] dan Nepal [14] tidak menunjukkan penurunan risiko stunting yang signifikan dari
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 16 dari 19

penggunaan IFA ibu, multi-mikronutrien atau suplemen mikronutrien. Kurangnya efek terukur dari IFA bisa jadi karena
kekuatan statistik yang tidak memadai, rendahnya prevalensi berat badan lahir rendah, dan rendahnya tingkat stunting
[13,14].

4.3. Implikasi Program

Kami menemukan bahwa anak-anak muda Asia Selatan yang ibunya memulai IFA dalam empat bulan
pertama kehamilan dan mengonsumsi 120 atau lebih suplemen selama kehamilan memiliki risiko 22% lebih
rendah untuk memiliki ukuran lahir yang lebih kecil dari rata-rata, risiko 14% lebih rendah untuk menjadi
pendek. , dan risiko 12% lebih rendah untuk mengalami stunting parah. Ini merupakan temuan penting bagi
pembuat kebijakan, pengelola program, dan pemangku kepentingan di bidang kesehatan dan gizi ibu, bayi
baru lahir, dan anak untuk mendukung pengembangan dan implementasi program inisiasi dini IFA selama kehamilan.
Saat ini, sebagian besar program antenatal di Asia Selatan memulai suplemen IFA selama trimester kedua
kehamilan. Selanjutnya, cakupan suplemen rendah, menunjukkan kebutuhan untuk meningkatkan inisiasi
tepat waktu, kepatuhan, dan cakupan program IFA.
Contoh yang baik adalah Nepal, di mana paket intervensi tingkat kabupaten untuk meningkatkan cakupan IFA
diterapkan di seluruh negeri dan berhasil meningkatkan cakupan dan kepatuhan terhadap IFA antenatal [35]. Namun,
sebelum merancang intervensi, sangat penting untuk mengeksplorasi negara atau hambatan khusus konteks terhadap
cakupan, inisiasi dini, dan kepatuhan terhadap IFA. Studi terbaru dari Pakistan telah mengidentifikasi bahwa faktor
utama untuk tidak menggunakan IFA adalah: lupa mengonsumsi suplemen; tidak tersedianya suplemen IFA;
kemampuan keuangan yang terbatas; kurangnya layanan perawatan antenatal; anggota keluarga tidak mengizinkan
penggunaan suplemen; tidak mengetahui manfaatnya atau tidak mengenyam pendidikan; ketakutan atau pengalaman
efek samping; menganggap mereka kontrasepsi; dan merasa lebih baik sehingga berhenti [24,36].

4.4. Kekuatan dan Keterbatasan

Kekuatan penelitian ini mencakup analisis kumpulan data dari survei yang representatif secara nasional yang
menyediakan sampel besar pasangan ibu-anak, di mana waktu pemaparan yang diingat merupakan pendahuluan dari
hasil. Kedua, penelitian ini memiliki kekuatan >90% untuk menunjukkan perbedaan kesehatan masyarakat yang
signifikan dalam risiko stunting dengan penggunaan IFA. Ketiga, untuk meningkatkan validitas, kami menggunakan
model multivariat untuk menyesuaikan faktor perancu potensial di tingkat komunitas, rumah tangga, dan individu.
Terakhir, kami memilih kelahiran hidup dua tahun sebelum wawancara untuk meminimalkan bias ingatan [37-39] dan
menyesuaikan model kami selama periode ingatan.
Studi ini memiliki tiga batasan utama. Pertama, kami tidak menilai indikator biokimia status besi.
Kedua, mungkin ada kesalahan klasifikasi dari ingatan ibu tentang jumlah IFA yang dikonsumsi
selama kehamilan dengan penumpukan data kami pada interval 30. Wanita juga mungkin telah
mengingat jenis suplemen lainnya. Tapi kesalahan ini mungkin jarang terjadi karena pencacah dalam
survei ini menunjukkan sampel tablet besi dan asam folat lokal untuk membantu mengingat jenis
suplemen yang tepat. Meskipun ada pengumpulan informasi secara bersamaan tentang paparan dan
hasil, pengukuran retrospektif suplementasi IFA sebelum kelahiran dan pengukuran stunting saat ini
memperkuat kemungkinan kesimpulan kausal. Kecil kemungkinan ukuran lahir anak atau status
stunting memengaruhi penarikan kembali penggunaan IFA antenatal karena data berasal dari survei
multi-komponen yang mencakup kesehatan reproduksi dan anak perempuan, serta informasi demografis dan kesehatan
Selain itu, status hasil anak tidak diketahui dalam wawancara karena data antropometri memerlukan
pengolahan data selanjutnya. Ketiga, ada juga kemungkinan pembaur yang tersisa meskipun penyesuaian
kami untuk sejumlah besar faktor pembaur potensial, karena ibu tidak ditugaskan secara acak ke IFA. Juga,
beberapa pembaur potensial tidak tersedia dalam kumpulan data, termasuk jenis makanan pendamping dan
perilaku pencarian kesehatan, kepedulian dan kepatuhan ibu. Wanita yang menggunakan IFA mungkin juga
lebih sadar dan patuh pada perilaku kesehatan preventif lainnya yang mungkin berkontribusi pada penurunan
angka stunting pada anak.
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 17 dari 19

5. Kesimpulan

Kami menemukan bahwa penggunaan IFA antenatal secara signifikan terkait dengan penurunan
risiko ukuran lahir yang lebih kecil dari rata-rata, terhambat, dan terhambat parah pada anak-anak Asia
Selatan berusia <2 tahun. Efek positif terbesar diamati dengan inisiasi awal suplementasi IFA pada atau
sebelum empat bulan dan mengonsumsi ÿ120 suplemen IFA selama kehamilan, menunjukkan respons
yang bergantung pada waktu dan dosis. Temuan kami mendukung kebutuhan untuk lebih efektif
menerapkan suplementasi IFA antenatal pada skala, terutama di pengaturan, seperti Asia Selatan, di mana
terdapat prevalensi anemia yang tinggi pada kehamilan, BBLR dan pengerdilan.

Bahan Tambahan: Berikut ini tersedia online di http://www.mdpi.com/2072-6643/12/9/2632/s1, Tabel S1:

Pengaruh suplementasi asam besi-folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan, waktu mulai suplemen dan
kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan pada stunting anak, stunting parah dan LAZ
di Afghanistan 2013 (n = 6343): regresi Poisson yang disesuaikan (Stunting & Stunting parah) dan regresi
linier (LAZ ), Tabel S2: Pengaruh suplementasi asam besi-folat (IFA), dan waktu dimulainya suplemen pada
stunting anak, stunting parah dan LAZ di Bangladesh 2007 (n = 2079): regresi Poisson yang disesuaikan
(Stunting & Stunting parah) dan regresi linier (LAZ), Tabel S3: Pengaruh suplementasi asam besi-folat (IFA) ,
dan waktu dimulainya suplemen pada stunting anak, parah stunting dan LAZ di Bhutan 2015 (n = 562): regresi
Poisson yang disesuaikan (Stunting & Stunting parah) dan regresi linier (LAZ), Tabel S4: Pengaruh
suplementasi asam folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan, waktu pemberian mulai suplemen dan
kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan pada stunting anak, stunting parah dan LAZ
di India 2016 (n = 83.188), regresi Poisson yang disesuaikan, Tabel S5: Efek suplementasi asam besi-folat
(IFA) , jumlah suplemen yang digunakan, waktu mulai suplemen dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah
suplemen yang digunakan pada stunting anak, stunting berat dan LAZ di Maladewa 2009 (n = 992): regresi
Poisson yang disesuaikan (Stunting & Stunting parah) dan regresi linier (LAZ), Tabel S6: Pengaruh
suplementasi asam besi-folat (IFA) , jumlah suplemen yang digunakan, waktu dimulainya suplemen dan
kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan pada pengerdilan anak, pengerdilan parah
dan LAZ di Nepal 2006–07 (n = 1944): regresi Poisson yang disesuaikan (Stunting & Stunting parah) dan
regresi linier (LAZ), Tabel S7: Pengaruh suplementasi asam besi-folat (IFA), jumlah suplemen yang digunakan,
waktu pemberian mulai suplemen dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan pada
stunting anak, stunting parah dan LAZ di Pakistan 2012–13: regresi Poisson yang disesuaikan (Stunting &
Stunting parah) dan regresi linier (LAZ), Tabel S8: Faktor terkait dengan stunting, stunting berat dan LAZ di
empat negara Asia Selatan (n = 86.103): Regresi Poisson yang disesuaikan (Stunting dan Stunting parah)
dan regresi linier (LAZ). Tabel S9: Pengaruh suplementasi asam besi-folat (IFA) , jumlah suplemen yang
digunakan, waktu dimulainya suplemen dan kombinasi waktu mulai dengan jumlah suplemen yang digunakan
pada stunting anak, stunting berat dan LAZ di empat Negara-negara Asia Selatan (n = 86.103): regresi Poisson yang disesuaikan
Kontribusi Penulis: Konseptualisasi, YBN, VMA dan MJD; metodologi, YBN, dan MJD; perangkat lunak, YBN; validasi, MJD; analisis formal,
YBN, SMB; kurasi data, YBN; tulisan—penyusunan draf asli, YBN; menulis—review dan editing, VMA, MJD dan SMB; visualisasi, YBN, MJD;
pengawasan, MJD; administrasi proyek, MJD; akuisisi pendanaan, MJD Semua penulis telah membaca dan menyetujui versi naskah yang
diterbitkan.

Pendanaan: Kantor Regional UNICEF untuk Asia Selatan (ROSA) mendanai penelitian ini, Project ID.: 183479.

Ucapan Terima Kasih: Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Survei Demografi dan Kesehatan Ukur yang telah menyediakan semua
data Survei Demografi dan Kesehatan yang digunakan dalam analisis ini. Kami juga ingin berterima kasih kepada kantor Regional UNICEF
untuk Asia Selatan yang telah menyediakan data NNS tentang Afghanistan dan Bhutan dan mendanai analisis sekunder ini. Kami berterima
kasih kepada Amraha Ayaz untuk memformat tabel dan gambar.
Konflik Kepentingan: Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi

1. Hitam, RE; Victora, CG; Pejalan, SP; Bhutta, ZA; Kristen, P.; de Onis, M.; Ezzati, M.; Grantham-McGregor, S.; Katz, J.; Martorell, R.; et
al. Kekurangan gizi dan kelebihan berat badan pada ibu dan anak di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Lancet 2013, 382,
427–451. [Referensi Silang]
2. UNICEF; SIAPA. Berat Lahir Rendah: Estimasi Negara, Regional, dan Global; UNICEF: New York, NY, AS, 2004.
3. Grantham-McGregor, S.; Cheung, YB; Cueto, S.; Glewwe, P.; Richter, L.; Strupp, B. Potensi perkembangan dalam 5 tahun pertama anak-
anak di negara berkembang. Lancet 2007, 369, 60–70. [Referensi Silang]
4. UNICEF; Organisasi Kesehatan Dunia; Grup Bank Dunia. Tingkat dan Kecenderungan Gizi Buruk pada Anak; UNICEF: New York, NY, AS;
SIAPA: New York, NY, AS; Bank Dunia: New York, NY, AS, 2016.
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 18 dari 19

5. Kramer, MS Penentu berat badan lahir rendah: Penilaian metodologis dan meta-analisis. Banteng. Organ Kesehatan Dunia . 1987, 65,
663–737. [PubMed]
6. Haider, BA; Olofin, I.; Wang, M.; Spiegelman, D.; Ezzati, M.; Fawzi, WW; Kelompok Studi Model Dampak Gizi (anemia). Anemia,
penggunaan zat besi prenatal, dan risiko hasil kehamilan yang merugikan: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ 2013, 346,
f3443. [Referensi Silang] [PubMed]
7. Imdad, A.; Bhutta, ZA Suplementasi besi/folat rutin selama kehamilan: Efek pada anemia ibu dan hasil kelahiran. Pediatr. Perinat.
Epidemiol. 2012, 26, 168–177. [Referensi Silang]
8. Pena-Rosas, JP; De-Regil, LM; Dowswell, T.; Viteri, FE Suplemen zat besi oral harian selama kehamilan.
Sistem Database Cochrane. Wahyu 2012, 12, CD004736. [Referensi Silang]
9. Organisasi Kesehatan Dunia. Rekomendasi WHO tentang Perawatan Antenatal untuk Pengalaman Kehamilan yang Positif;
WHO: Jenewa, Swiss, 2016.
10. Kementerian Kesehatan Masyarakat—Pemerintah Afghanistan; Dana Anak PBB. Survei Gizi Nasional Afghanistan; Pemerintah
Afghanistan & UNICEF: Kabul, Afghanistan, 2013.
11. Kementerian Kesehatan dan Keluarga; Survei Demografi dan Kesehatan Maladewa ICf Macro International Inc. 2009;
MOHF & ICF Makro: Calverton, MD, USA, 2010.
12. Kristen, P.; Kim, J.; Mehra, S.; Syaikh, S.; Ali, H.; Shamim, AA; Wu, L.; Klemm, R.; Labrique, AB; West, KP, Jr. Pengaruh suplementasi
multi mikronutrien prenatal pada pertumbuhan dan kognisi hingga usia 2 tahun di pedesaan Bangladesh: Uji Coba JiVitA-3, 2. Am.
J.Clin. Nutr. 2016, 104, 1175–1182. [Referensi Silang]
13. Wang, W.; Yan, H.; Zeng, L.; Cheng, Y.; Wang, D.; Li, Q. Tidak ada efek suplementasi mikronutrien ibu pada pertumbuhan anak usia
dini di pedesaan Cina barat: evaluasi tindak lanjut 30 bulan dari uji coba terkontrol acak kelompok buta ganda. eur. J.Clin. Nutr.
2012, 66, 261–268. [Referensi Silang]
14. Stewart, CP; Kristen, P.; LeClerq, SC; Barat, KP, Jr.; Khatry, SK Suplementasi antenatal dengan asam folat + zat besi + seng
meningkatkan pertumbuhan linier dan mengurangi adipositas perifer pada anak usia sekolah di pedesaan Nepal. Saya. J.Clin.
Nutr. 2009, 90, 132–140. [Referensi Silang]
15. Nisar, YB; Dibley, MJ; Aguayo, VM Suplementasi Asam Besi-Folat Selama Kehamilan Mengurangi Risiko Stunting pada Anak Kurang
dari 2 Tahun: Sebuah Studi Kohort Retrospektif dari Nepal. Nutrisi 2016, 8, 67. [Ref Silang]

16. SIAPA; Kelompok Studi Referensi Pertumbuhan Multisenter. Standar Pertumbuhan Anak WHO: Panjang/Tinggi-Per-Usia, Berat-Per-
Usia, Berat-Per-Panjang, Berat-Per-Tinggi dan Indeks Massa Tubuh-Per-Usia: Metode dan Pengembangan; Organisasi Kesehatan
Dunia: Jenewa, Swiss, 2006.
17. Makro Internasional. Panduan Pengambilan Sampel; Dokumentasi Dasar DHS-III No 6; Makro Internasional Inc.:
Calverton, MD, AS, 1996.
18. Program Gizi; Departemen Kesehatan Masyarakat; Menteri Kesehatan; Pemerintah Bhutan; Dana Anak PBB. Survei Gizi Nasional
Bhutan; Kementerian Kesehatan, Pemerintah Bhutan & UNICEF: Thimphu, Bhutan, 2016.

19. Kementerian Kesehatan dan Kependudukan (MOHP); Era baru; Survei Demografi dan Kesehatan Nepal Macro International Inc.
2006; MOHP, New ERA dan Macro International Inc.: Kathmandu, Nepal, 2007.
20. Lembaga Penelitian dan Pelatihan Kependudukan Nasional (NIPORT); Mitra dan Rekan; Makro Internasional.
Survei Demografi dan Kesehatan Bangladesh 2007; NIPORT: Dhaka, Bangladesh; Mitra and Associates dan Macro Internasional:
Calverton, MD, USA, 2009.
21. Lembaga Studi Kependudukan Nasional (NIPS); Macro International Inc Pakistan Demografi dan Kesehatan
Survei 2012–2013; NIPS, Macro International Inc.: Islamabad, Pakistan, 2013.
22. Institut Internasional untuk Ilmu Kependudukan (IIPS); Makro Internasional. Survei Kesehatan Keluarga Nasional
(NFHS-4), 2015–2016; IIPS: Mumbai, India, 2017.
23. Filmer, D.; Pritchett, LH Memperkirakan efek kekayaan tanpa data pengeluaran—Atau air mata: Aplikasi untuk
pendaftaran pendidikan di negara bagian India. Demografi 2001, 38, 115–132. [PubMed]
24. Nisar, YB; Dibley, MJ Inisiasi dini dan penggunaan lebih banyak suplemen asam folat selama kehamilan mencegah kematian neonatal
dini di Nepal dan Pakistan. PLoS SATU 2014, 9, e112446. [Referensi Silang]
25. Nisar, YB; Dibley, MJ Suplemen zat besi/asam folat selama kehamilan mencegah kematian neonatal dan balita di Pakistan: Skor
kecenderungan sampel yang cocok dari dua Survei Demografi dan Kesehatan Pakistan.
Gumpal. Tindakan Kesehatan 2016, 9, 29621. [CrossRef] [PubMed]
26. Nisar, YB; Dibley, MJ; Mebrahtu, S.; Paudyal, N.; Devkota, M. Suplementasi Asam Folat Besi Antenatal Mengurangi Kematian
Neonatal dan Balita di Nepal. J.Nutr. 2015, 145, 1873–1883. [Referensi Silang]
Machine Translated by Google

Nutrisi 2020, 12, 2632 19 dari 19

27. Dibley, MJ; Titaley, CR; d'Este, C.; Agho, K. Suplemen zat besi dan asam folat dalam kehamilan meningkatkan anak
bertahan hidup di Indonesia. Saya. J.Clin. Nutr. 2011, 95, 220–230. [Referensi Silang]
28. Nisar, YB; Dibley, MJ Suplementasi asam folat antenatal mengurangi risiko berat badan lahir rendah di Pakistan: Analisis sekunder
Survei Demografi dan Kesehatan 2006-2007. Matern. Nutr Anak. 2016, 12, 85–98.
[Referensi Silang]

29. Espo, M.; Kulmala, T.; Maleta, K.; Cullinan, T.; Salin, ML; Ashorn, P. Penentu pertumbuhan linier dan prediktor pengerdilan parah
selama masa bayi di pedesaan Malawi. Acta Pediatr. 2002, 91, 1364–1370.
30. Kristen, P.; Lee, SE; Donahue Angel, M.; Adair, LS; Arifin, SE; Ashorn, P.; Barros, FC; Jatuh, CH; Fawzi, WW; Hao, W.; et al. Risiko
kekurangan gizi pada masa kanak-kanak terkait dengan usia kehamilan kecil dan kelahiran prematur di negara berpenghasilan
rendah dan menengah. Int. J. Epidemiol. 2013, 42, 1340–1355. [Referensi Silang]
31. Haider, BA; Bhutta, ZA Suplemen multi-mikronutrien untuk wanita selama kehamilan. Sistem Database Cochrane . Wahyu 2012, 11,
CD004905. [Referensi Silang]
32. Smith, ER; Shankar, AH; Wu, LS; Aboud, S.; Adu-Afarwuah, S.; Ali, H.; Agustina, R.; Arifin, S.; Ashorn,
P.; Bhutta, ZA; et al. Pengubah efek suplementasi mikronutrien ganda ibu pada kelahiran mati, hasil
kelahiran, dan kematian bayi: Sebuah meta-analisis data pasien individu dari 17 uji coba acak di
negara berpenghasilan rendah dan menengah. Lanset Glob. Kesehatan 2017, 5, e1090–e1100.
[Referensi Silang]

33. Interaksi Sandstrom, B. Mikronutrien: Efek pada penyerapan dan bioavailabilitas. Sdr. J.Nutr. 2001,
85 (Suppl.S2), S181–S185. [Referensi Silang] [PubMed]
34. Devakumar, D.; Jatuh, CH; Sachdev, HS; Margetts, BM; Osmond, C.; Sumur, JC; Costello, A.; Osrin, D.
Suplementasi mikronutrien multipel antenatal ibu untuk manfaat kesehatan jangka panjang pada anak-anak: Tinjauan sistematis
dan meta-analisis. BMC Med. 2016, 14, 90. [Referensi Silang] [PubMed]
35. Pokharel, RK; Maharjan, MR; Mathema, P.; Harvey, PWJ Sukses Memberikan Intervensi untuk Mengurangi Anemia Maternal di Nepal:
Studi Kasus Intensifikasi Program Mikronutrien Maternal dan Neonatal; Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat (USAID):
Washington, DC, AS, 2011.
36. Nisar, YB; Alam, A.; Aurangzeb, B.; Dibley, MJ Persepsi suplemen asam besi-folat antenatal di perkotaan dan pedesaan Pakistan:
Sebuah studi kualitatif. BMC Kehamilan Melahirkan 2014, 14, 344. [Ref Silang] [PubMed]
37. Mahy, M. Kematian Anak di Dunia Berkembang: Tinjauan Bukti dari Demografi dan Kesehatan
Survei; Laporan Perbandingan DHS No.4; Makro ORC: Calverton, MD, AS, 2003.
38. Bukit, K.; Choi, Y. Kematian neonatal di negara berkembang. Demogr. Res. 2006, 14, 429–452. [Referensi Silang]
39. Hall, S. Kematian Neonatal di Negara Berkembang: Apa yang Dapat Kita Pelajari dari Data DHS? University of Southampton, Lembaga
Penelitian Ilmu Statistik: Southampton, Inggris, 2005.

© 2020 oleh penulis. Penerima Lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses terbuka yang
didistribusikan berdasarkan syarat dan ketentuan Atribusi Creative Commons

(CC BY) lisensi (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).