SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN PK KRITIS SECARA TATAP MUKA DAN HANDS ON

DENGAN MENJALANKAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19
DI RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran bagi peserta didik pendidikan Sarjana Terapan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Palembang dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : Rahma Kesuma Wardani
NIM : PO.71.20.4.17.022
Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan Politeknik Kesehatan Palembang
Alamat rumah : Jl. Tri Sukses 112 RT014 / RW006 Kelurahan Manga Besar Kota Prabumulih
No. Hp/Telp. : 082281785317
Nama orangtua : Zulian Kismi
Alamat orangtua : Jl. Tri Sukses 112 RT014 / RW006 Kelurahan Manga Besar Kota Prabumulih
No. Hp orangtua : 085267316331
Semester / T.A : 8 (delapan)

Bersama ini saya menyatakan:

1. Saya BERSEDIA mengikuti kegiatan pembelajaran praktik keperawatan kritis secara tatap muka dan hands
on dengan menjalankan Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 di RSMH Palembang.
2. Saya berjanji akan mematuhi dan menjalankan Protokol Kesehatan yang berlaku di lingkungan RS
dr.Mohammad Hoesin (RSMH) Palembang.
3. Saya berjanji akan menjaga kesehatan diri saya dan mematuhi Protokol Kesehatan dimanapun saya berada.
4. Saya bersedia secara sukarela membuat Jaminan Kesehatan secara mandiri untuk diri saya.
5. Saya akan jujur dan terbuka mengenai kondisi kesehatan saya.
6. Apabila saya mengalami gangguan kesehatan terkait Covid-19 maka saya menyadarinya sebagai risiko dari
keputusan saya dan tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit.
7. Apabila saya tidak menjalankan protokol kesehatan sesuai ketentuan saya bersedia dikembalikan ke
Politeknik Kesehatan Palembang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Prabumulih, 6 Maret 2021

MENGETAHUI / MENYETUJUI, YANG MENYATAKAN,

MATERAI

............................................................... ..................................................................
Zulian Kismi Rahma Kesuma Wardani
NIM: PO.71.20.4.17.022
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJALANKAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19 DAN

MEMAKAI ALAT PELINDUNG DIRI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU
DI LINGKUNGAN RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran tatap muka bagi mahasiswa Program Studi
Sarjana Terapan Keperawatan Politeknik Kesehatan Palembang dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : Rahma Kesuma Wardani
NIM : PO.71.20.4.17.022
Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan Politeknik Kesehatan Palembang
Alamat rumah : Jl. Tri Sukses 112 RT014 / RW006 Kelurahan Manga Besar Kota Prabumulih
No. Hp/Telp. : 082281785317
Nama orangtua : Zulian Kismi
No. Hp/orangtua : 085267316331

Bersama ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia mematuhi Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19 yang berlaku di lingkungan RSMH
Palembang.
2. Saya bersedia selalu memakai Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan dan zonasi yang berlaku di
rumah sakit.
3. Saya bersedia menjaga kebersihan APD sesuai standar, mencuci baju kerja, dan kesediaan menyiapkan baju
/ APD cadangan untuk ganti secara mandiri.
4. Apabila terjadi penularan penyakit akibat dari kelalaian saya dalam memakai APD, maka saya menyadarinya
adalah akibat kelalaian dari diri saya sendiri dan saya tidak akan menuntuk pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Prabumulih, 6 Maret 2021

MENGETAHUI / MENYETUJUI, YANG MENYATAKAN,

MATERAI

............................................................... ..................................................................
Zulian Kismi Rahma Kesuma Wardani
NIM: PO.71.20.4.17.022