PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARACANG
Jl.Kopi No.129 Maracang – Kecamatan Babakancikao
e-mail : dkk_pwk.mrcng@yahoo.com
Kode Pos : 41151

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN LIMBAH MEDIS

ANTAR BIDAN PRAKTEK MANDIRI DENGAN UPTD PUSKESMAS MARACANG

Pada hari Senin tanggal 6 Januari 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg.Yudi Suhendar

Jabatan : Kepala Puskesmas Maracang

Untuk selanjutnya sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Siti Aisyah

Jabatan : Bidan Praktek Mandiri

Untuk selanjutnya sebagai Pihak Kedua

PASAL 1
PRINSIP DASAR

Bahwa dalam upaya pengelolaan limbah B3 hasil kegiatan dari Bidan Praktek mandiri (BPM) ,
perlu untuk menjalin kerjasama guna terlaksananya pengolahan limbah B3 Hasil Pelayanan. sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, Bahwa selanjutnya sepakat untuk melakukan kerjasama
pengolahan limbah B3 hasil kegiatan tersebut. Perjanjian kerjasama ini diadakan guna terlaksananya
pelaksanaan pengolahan dan pemanfaatan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Kerjasama kemitraan seperti dalam pasal 1 diatas adalah sebagai berikut :

 Setiap BPM menitipkan Limbah B3 nya ke UPTD Puskesmas MARACANG untuk diangkut
oleh pihak Ke-3 PT.Tenang Jaya Sejahtera.
 BPM Membayar biaya atas jasa pengangkutan sesuai surat penawaran harga dengan pihak Ke-3
Rp.16.500/Kg.
 UPTD Puskesmas MARACANG akan menerbitkan Berita Acara Penerimaan Limbah B3 kepada
BPM.
 Perjanjian ini berlaku sampai 31 Desember 2021

Demikian perjanjian kemitraan ini kami buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Purwakarta, 4 Februari 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD Puskesmas Maracang Bidan Praktek Mandiri

drg. Yudi Suhendar Siti Aisyah

NIP. 19690113 200312 1002