VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Unit organisasi : Dinkes Kab
Nama supervisor : dr KHATIMATUN NAJWAH Dokter Ahli
Tabalong
Pertama
No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkes lainnya
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN
B PEMBERIAN VAKSINASI
4 Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
T
vaksinasi?
9 Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu? T
D PENGELOLAAN KIPI
2 Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)? Y
E SUPERVISI
F COLD CHAIN
1 Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack)
sesuai dengan standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
atau alat pembawa vaksin standar lainnya sesuai jenis vaksin? Y
2 Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
pemantau suhu? Y
3 Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm Y
vaccine carrier)?
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
menyesuaikan
4 Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis
vaksin) diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Y
5 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan diantara busa di dalam vaccine
carrier? Y
G LOGISTIK
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden atau mayoritas responden apabila <5 responden) yang
diwawancarai
1 Apakah vaccine refrigerator atau alat penyimpanan vaksin standar lainnya (sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
pemantau suhu? Y
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y
PENANGANAN KIPI
J
1 Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia? Y
K MANAJEMEN LIMBAH
Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb