FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
7. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
9. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
10. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
4 Format Pengkajian PKMD
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
4 Format Pengkajian PKMD
( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) petugas kesehatan (√) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
8. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
11. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
(√) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
13. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
14. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
4 Format Pengkajian PKMD
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain (√ ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
10. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
10. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
15. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
11. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
11. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
17. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
12. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
12. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
19. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
13. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain (√ ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
13. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
21. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
14. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain (√ ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
14. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
23. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
15. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain (√ ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
15. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
25. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
16. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain (√ ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
16. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
27. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
17. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√ ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
17. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
29. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
18. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√ ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
18. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
31. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
88 Format Pengkajian PKMD
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
19. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
19. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
33. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
4 Format Pengkajian PKMD
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
20. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu (√) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan (√) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
20. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
35. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4 Format Pengkajian PKMD
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
21. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
21. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
37. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
22. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
22. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
39. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
23. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
23. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
41. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
24. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
24. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
43. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
44. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
4 Format Pengkajian PKMD
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
25. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
25. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
45. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
26. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
26. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
47. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
27. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
(√) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
27. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : ( ) Sehat (√) Sakit
49. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
50. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
4 Format Pengkajian PKMD
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
28. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
28. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
51. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
52. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
4 Format Pengkajian PKMD
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
29. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
29. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
53. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
4 Format Pengkajian PKMD
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
30. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
30. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
55. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
56. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
4 Format Pengkajian PKMD
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
31. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
31. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
57. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
58. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
4 Format Pengkajian PKMD
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
32. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
32. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
59. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
4 Format Pengkajian PKMD
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
4 Format Pengkajian PKMD
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
4 Format Pengkajian PKMD
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
33. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
33. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
61. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
34. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) petugas kesehatan (√) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
34. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
63. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
35. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
35. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
65. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
66. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
4 Format Pengkajian PKMD
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
36. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
(√) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
36. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : ( ) Sehat (√) Sakit
67. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
68. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
4 Format Pengkajian PKMD
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
37. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
37. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
69. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
4 Format Pengkajian PKMD
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
38. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
38. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
71. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
72. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
4 Format Pengkajian PKMD
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
39. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
39. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
73. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
74. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
4 Format Pengkajian PKMD
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
4 Format Pengkajian PKMD
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
40. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
40. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
75. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
76. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _ _________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
4 Format Pengkajian PKMD
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
4 Format Pengkajian PKMD
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
4 Format Pengkajian PKMD
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
- SLTP sebanyak 22 %.
- SLTP sebanyak 22 %.
No Masalah Perhat Masy Prevalensi Berat msl/ Kemungkinan msl Nilai total
Tkt bhaya dikelola
1. Defisit pengetahuan 3 3 3 3 12
tentang diit DM pada
lansia berhubungan
dengan kurang
informasi tentang
penyakit DM
2. Ketidakpatuhan lansia 2 3 2 2 9
penderita DM
melaksanakan check up
kesehatan berhubungan
dengan kurang terpapar
informasi tentang
pentingnya check up
PLAN OF ACTION
Dx. Kep Tujuan Sasaran Rencana Keg Waktu Tempat Penanggung Sumber Evaluasi
jawb dana
Ketidakpatuhan
Agar seluruh warga Keluarga - Penyuluhan 08:00- Posyandu Edo Dana
lansia penderita DM
mengetahui dan rawan dan tentang selesai Tawing sulistiyono Desa
melaksanakan check menerapkan tentang masyarakat pentingnya
pentingnya check up
up kesehatan menjaga
kesehatan dalam
berhubungan dengan kehidupan sehari- kesehatan
hari. - penyuluhan
kurang terpapar tentang
Tujuan khusus:
informasi tentang Mencegah agar pentingnya
tidak ada resiko mencegah
pentingnya check up
meningkatnya penyakit
penyakit DM DM
- Penyuluhan
tentang
Edukasi:
08.45 - Menjelaskan faktor resiko DM
08.55 - Mengajarkan cara diit DM yang baik dan
benar
09.10 - Mengajarkan cara mengurangi resiko
penyakit DM
09.20 - Mengajarkan pola hidup yang sehat
Edukasi:
08.45 - Menjelaskan faktor resiko DM
08.55 - Mengajarkan cara mengurangi resiko
penyakit DM