Askep Komunitas

ASKEP KOMUNITAS PADA LANSIA
Disusun untuk memenuhi tugas pada mata kuliah Keperawatan Komunitas II

Dosen pembimbing: Dr. Farida, S.K.M., M.Kep.
Disusun oleh kelompok 1 :

1. Aprilatul Naimah (A2R17043)
2. Edo Sulistiyono (A2R17052)
3. Faurina Risky Sofarria (A2R17054)
4. Fiki Hesti Eni (A2R17055)
5. M. Hakim Sadewa (A2R17061)
6. Nanang Aziz Santoso (A2R17062)
7. Reynaldo Leonard Cordilo (A2R17067)
8. Riska Asmaul Hidayah (A2R17068)
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Sarjana Keperawatan / VII-B
2019/2020
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA DEMOGRAFI Kode: 1

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. S Umur : 48 tahun
2. Agama / Kepercayaan : (√) Islam ( ) Protestan/ Katolik ( ) Hindu ( ) Budha ( ) Kepercayaan
3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah SD/MI (√) SLTP ( ) SLTA ( ) PT
4. Pekerjaan KK : (√) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
5. Penghasilan rata – rata (bulan) KK : (√) < Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000
6. Alamat sekarang : Tawing
DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubunga Status Status Kesh*
Umur Agam
No Nama n Dengan Perkawina Penddkn 1* 2* 3* 4*
/SEX a
Kk n
1. Tn. S Kepala 48 Islam Menikah SMP
Keluarga
2. Ny. R Istri 45 Islam Menikah SMP
3. An. A Anak 20 Islam Belum SMA
Menikah
4. Tn. K Kakek 75 Islam Cerai mati SD √ √ √ √
Keterangan Status Kesehatan* :

1*. Keluhan saat ini ( ) Linu-linu ( ) Lumpuh ( ) Pusing ( ) Batuk ( ) Alergi (√) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√) Sering kencing ( )Batuk ( )Linu-linu ( )Nyeri kepala
( ) Nyeri perut ( ) Alergi ( ) Nyeri sendi ( ) Lain-lain/taa
2 Format Pengkajian PKMD

3*. Penyakit saat ini ( ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke ( ) Hipertensi ( ) Alergi (√)
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir ( ) Hipertensi ( ) Arthritis Rheumtoid (√) DM ( ) Kejang ( ) ISPA
( ) Alergi Liver ( ) Nyeri ulu hati ( ) Lain-lain/taa
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
(√) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD (√) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
(√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini : ( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester III)
( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :

( ) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa
selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( )dukun terlatih
( ) lain-lain, sebutkan ___________________________________________________
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali ( ) >4 kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :

( ) jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal
8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan : ( ) Ya ( )
Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT : ( ) 1 kali ( ) 2 kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal
11. Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan/ diagnosis medisnya __________________________________
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan _______________________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
4. ( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi ( ) perawatan alat
kelamin
( ) Perawatan tali pusat
5. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya _________________________
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui

3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif : ( ) < 4 bulan ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/ Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) ______________________
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan
N = normal T = Tidak Normal H. Garis Hijau M = Garis Merah K = Garis Kuning
O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Bila tidak, apa alasannya : ( ) Jauh ( ) Malas ( ) repot ( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/ diagnosis medianya ________________________________
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit __________________________
Imunisasi Balita:

No. Nama Anak Umur BB Jenis Imunisasi Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
Keteranga : 1. BCG 2. DPT 1 3. DPT 2 4. DPT 3

5. POLIO 1 6. POLIO 2 7. POLIO 3 8. POLIO 4
9. CAMPAK 10. HEPATITIS 1 11. HEPATITIS 2 12. HEPATITIS 3
( ) TL= Tidak Lengkap ( ) BL= Belum lengkap (usia belum mencukupi) ( ) L= Lengkap
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12
TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/ Diagnosis medisnya________________________________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

1. Apakah anak remaja sekolah ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ___________________________________
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ____________________________________________
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/ diagnosis medisnya ______________________________________
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah Bekerja___________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/ diagnosis medisnya____________________________
J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : (√) 1 ( ) 2 ( ) > 2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma (√)Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : (√) pernah ( ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _250 mg/dL____________
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini : ( ) Sehat (√) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya sering kencing / DM
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia sehari-hari hanya melakukan kegiatan memberi makan ayam
selebihnya tidak ada kegiatan berat.
9. Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan:

( ) ya, alasannya ____________________________________________________
(√) Tidak, alasannya _Sudah ada posyandu lansia di desa _____________________
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa : ( ) Ya (√) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini __________________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( )
Alternatif
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak: ( ) dipotong baru dicuci (√) dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak: (√) tertutup ( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai: ( ) Ya (√) Tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) :
(√) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
(√) Septik tank ( ) Got ( ) Sungai ( ) lain-lain, sebutkan___________________
6. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum) :
( ) PAM – Ledeng (√) Sumur ( ) Sungai ( ) pompa air listrik
7. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen: (√) Ya ( ) Tidak
8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter (√)7-<10 ( ) >10
meter
9. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa (√) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna ( ) lain-lain jelaskan _________________________
10. Kebiasaan keluarga mandi : ( ) < 2 kali (√) > 2 kali
11. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk : (√) Sendiri-sendiri ( ) bersama-sama
12. Kebiasaan keluarga menguras bak mandi/ tempat penampungan air :
( ) < Seminggu (√) 1 minggu sekali ( ) > seminggu
13. Bagaimana kondisi lantai WC : ( ) Licin (√) Tidak licin
14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup : (√) Ya, ditutup ( ) Tidak
15. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah : (√) Ya ( ) Tidak
16. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah : (√) Terang ( ) Kurang terang ( ) Gelap
17. Bagaimana kondisi penataan rumah : (√) Rapi ( ) Berantakan
18. Bagaimana kebersihan rumah : (√) bersih ( ) Tidak bersih

19. Bagaimana kondisi lantai rumah : ( ) licin (√) tidak licin
20. Tipe rumah : (√) Permanen ( ) semi permanen ( ) Papan ( ) gribik
21. Lantai rumah : ( ) semen ( ) tanah (√) lain-lain, sebutkan keramik
22. Atap rumah : ( ) Seng (√) Genting ( ) multiroof ( ) lain-lain sebutkan _____________________
23. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya (√) Tidak, ( ) bila ada sebutkan _________________________________________
24. Adakah pemanfaatan pekarangan rumah: (√) Ya ( ) Tidak (√) bila ada sebutkan, pekaranganan
rumah ditanami sayur-sayuran seperti bayam, kacang panjang, kangkung, dan juga bunga-bunga.
25. Keikutsertaan keluarga dalam Asuransi kesehatan : (√) Ya ( ) Tidak
26. Jika ya, apakah seluruhnya ikut? (√) Ya ( ) Tidak
Keterangan: Jika dalam 1 rumah tangga lebih dari 1 KK, maka digabung jadi 1 KK saja
Data Tambahan ( untuk masyarakat / kelompok ) jika ada :
1. Jumlah kasus penyakit tidak ada
2. Sarana umun tidak ada
3. Keluhan masyarakat tidak ada
4. Masalah-masalah lain tidak ada


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. C Umur : 30 tahun
3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah ( ) SD/MI ( ) SLTP (√) SLTA ( ) PT
4. Pekerjaan KK : ( ) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan (√) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
5. Penghasilan rata – rata (bulan) KK : ( ) < Rp. 1.000.000 (√) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. C Kepala 30 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. C Istri 28 Islam Menikah SMP
3. An. N Anak 4 Islam Belum Belum
Menikah sekolah
4. Ny. G Nenek 59 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
sekolah
1*. Keluhan saat ini ( ) Linu-linu ( ) Lumpuh (√) Pusing ( ) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering kencing ( )Batuk ( )Linu-linu (√) Nyeri kepala
3*. Penyakit saat ini ( ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke (√) Hipertensi ( ) Alergi
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir (√) Hipertensi ( ) Arthritis Rheumtoid ( ) DM ( ) Kejang ( ) ISPA

( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun (√) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik (√) Implant (susuk)
(√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini : ( ) 1-3 bulan (√) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
(√) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa
selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini : (√) Ya ( ) Tidak
(√) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( )dukun terlatih
7. ( ) 1 kali ( ) 2 kali (√) 3 kali ( ) 4kali ( ) >4 kali

9. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan : (√) Ya ( )
Tidak
10. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT : (√) 1 kali ( ) 2 kali

kelamin

( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : (√) Ya ( ) Tidak

(√) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. N 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

( ) TL= Tidak Lengkap ( ) BL= Belum lengkap (usia belum mencukupi) (√) L= Lengkap
TAHUN)
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung (√) Hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya Pusing/ Hipertensi
8. ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Minum obat warung ( ) Alternatif
9. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia sehari-hari merawat cucunya
(√) ya, alasannya _posyandu lansia tidak berjalan_______________________________
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


Alternatif

3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai: (√) Ya ( ) Tidak
5. (√) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
7. (√) Septik tank ( ) Got ( ) Sungai ( ) lain-lain, sebutkan___________________
( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai (√) pompa air listrik
9. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen: ( ) Ya ( ) Tidak
10. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( )7-<10 ( ) >10
meter
( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan
(√) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna ( ) lain-lain jelaskan _________________________

26. ( ) Ya (√) Tidak, ( ) bila ada sebutkan _________________________________________
27. Adakah pemanfaatan pekarangan rumah: ( ) Ya (√) Tidak ( ) bila ada sebutkan, _______
28. Keikutsertaan keluarga dalam Asuransi kesehatan : ( ) Ya (√) Tidak
29. Jika ya, apakah seluruhnya ikut? ( ) Ya (√) Tidak


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. B Umur : 56 tahun
3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah (√ ) SD/MI ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) PT
4. Pekerjaan KK : ( ) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang (√) Buruh
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Hubungan Umur / Agam
No Nama Perkawina Penddkn 1* 2* 3* 4*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. B Kepala 56 Islam Menikah SD √ √ √ √
Keluarga
2. Ny. B Istri Tn. B 50 Islam Menikah SD
3. Tn.S Anak Tn. B 30 Islam Menikah SMA
dan Ny. B
4. Ny. S Istri Tn. S 26 Islam Menikah SMP
5. An. K Anak Tn 6 Islam Belum SD

dan Ny W menikah
6. An. L Anak Tn 2 Islam Belum Belum
dan Ny W menikah sekolah
1*. Keluhan saat ini (√ ) Linu-linu ( ) Lumpuh ( ) Pusing ( ) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering kencing ( ) Batuk (√) Linu-linu ( )Nyeri kepala
3*. Penyakit saat ini (√) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke ( ) Hipertensi ( ) Alergi ( )
DM/Kencing manis ( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir ( ) Hipertensi (√) Arthritis Rheumtoid ( ) DM ( ) Kejang ( ) ISPA

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
( ) IUD ( ) Pil (√) Suntik ( ) Implant (susuk)


( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan
Tidak

( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi ( ) perawatan alat
kelamin


( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. L 2 th 12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)

( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : (√) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : (√) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/ diberi perawatan apa?,
sebutkan_______________________

2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah _bermain__________________________________
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah _bercerita ke orang tua______________________________

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah _Menikah_____
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit

2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma (√) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : ( ) pernah (√) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _ ____________
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya linu-linu
( ) Ke pelayanan kesehatan (√) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia sehari-hari menjadi buruh tani
( ) ya, alasannya ____________________________________________________


3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (
) Alternatif

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak: (√) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipotong
8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( ) 7-<10 (√) >10
meter

21. Lantai rumah : (√) semen ( ) tanah ( ) lain-lain, sebutkan _______________
rumah ditanami sayur-sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. A Umur : 66 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. A Kepala 66 Islam Menikah SD √
Keluarga
2. Ny. A Istri Tn. A 61 Islam Menikah SD √ √ √
3. Tn.W Anak Tn. A 35 Islam Menikah SD
dan Ny. A
4. Ny. W Istri Tn. W 30 Islam Menikah SD
5. An. B Anak Tn 16 Islam Belum SMP

dan Ny W menikah
6. An. Y Anak Tn 10 Islam Belum SD
dan Ny W menikah
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering kencing ( )Batuk ( )Linu-linu ( )Nyeri kepala
( ) Nyeri perut ( ) Alergi ( ) Nyeri sendi (√) Lain-lain/taa Sering lapar
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

(√) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak


( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan
Tidak

kelamin


( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

1. Apakah anak remaja sekolah ? (√) Ya ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ______ _____
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : ( ) 1 (√) 2 ( ) > 2
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya sering lapar / DM
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia sehari-hari bertani
( ) ya, alasannya ____________________________________________________


) Alternatif

( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan (√) dibuang ke sungai
meter
( ) < Seminggu ( ) 1 minggu sekali (√) > seminggu



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. W Umur : 60 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. W Kepala 60 Islam Menikah SD √ √ √ √
Keluarga
2. Ny. W Istri Tn. A 61 Islam Menikah SD
3. Tn. D Anak Tn. A 35 Islam Menikah SMP
dan Ny. A
4. Ny. D Istri Tn. W 33 Islam Menikah SMP
5. An. P Anak Tn 13 Islam Belum SMP

dan Ny W menikah
6. An. O Anak Tn 5 Islam Belum TK
dan Ny W menikah
7. Ny. H Nenek 86 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
sekolah

( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering kencing ( )Batuk (√ ) Linu-linu ( )Nyeri kepala
3*. Penyakit saat ini (√ ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke ( ) Hipertensi ( ) Alergi ( )
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir ( ) Hipertensi (√ ) Arthritis Rheumtoid ( ) DM ( ) Kejang ( ) ISPA

( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun (√) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

( ) petugas kesehatan (√) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak
kelamin

( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan


Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________


1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah _menikah dan bekerja_____

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : ( ) 1 ( ) 2 (√) > 2
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya linu-linu/ Arthritis Rheumtoid
( ) ya, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

( ) dibakar ( ) diambil petugas (√) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai

meter
13. ( ) < Seminggu ( ) 1 minggu sekali (√) > seminggu
26. Adakah pemanfaatan pekarangan rumah: ( ) Ya (√) Tidak (√) bila ada sebutkan, ___________


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. R Umur : 34 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. C Kepala 34 Islam Menikah SMA
Keluarga
3. An. K Anak 6 Islam Belum SD
Menikah
4. An. F Anak 1 Islam Belum Tidak
Menikah sekolah
5. Tn. H Kakek 72 Islam Menikah Tidak √ √ √ √
sekolah
6. Ny. G Nenek 69 Islam Menikah Tidak
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak


( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan
Tidak
kelamin

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI : (√) Ya ( ) Tidak

( ) perawatan payudara (√) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
(√) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif : ( ) < 4 bulan ( ) 4 bulan (√) 6 bulan
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan (√) 18-24 bulan

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. F 1 th 10 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L
Keterangan : 1. BCG 2. DPT 1 3. DPT 2 4. DPT 3

TAHUN)
( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________



4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _____________
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. E Umur : 58 tahun
3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah (√) SD/MI ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) PT
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. E Kepala 58 Islam Menikah SD √ √ √
Keluarga
2. Ny. E Istri 56 Islam Menikah Tidak √
sekolah
3. Tn. H Anak 23 Islam Belum SMP
Menikah
1*. Keluhan saat ini (√) Linu-linu ( ) Lumpuh ( ) Pusing ( ) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√) Sering kencing ( )Batuk ( )Linu-linu Nyeri kepala

( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
( ) Ya (√) Tidak
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
(√) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
9. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : ( ) Sehat (√) Sakit
14. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _linu-linu_________________________

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

( ) Ya ( ) Tidak



Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya DM
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Minum obat warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari jadi buruh serabutan
9. Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan):
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( )7-<10 (√) >10
meter
21. Lantai rumah : (√) semen ( ) tanah ( ) lain-lain, sebutkan
rumah ditanami bunga,



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. T Umur : 63 tahun
3 Pendidikan terakhir : (√) Tidak sekolah SD/MI ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) PT
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. T Kepala 63 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
Keluarga sekolah
2. Tn. H Anak 25 Islam Menikah SMP
3. Ny. H Istri Tn. H 23 Islam Menikah SMP
4. An. B Anak Tn. 3 bln Islam Belum Belum
dan Ny. H menikah sekolah
5. Sdr. A Anak Tn. 17 Islam Belum SMA
T menikah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) < 20 tahun (√) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

( ) perawatan payudara (√) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
(√) Ya ( ) Tidak

( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan (√) 18-24 bulan

Penjelasan

( ) Ya ( ) kadang-kadang (√) Tidak
Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. B 3 bln 5,7 √ √ - - √ √ - - - √ √ - BL

( ) TL= Tidak Lengkap (√) BL= Belum lengkap (usia belum mencukupi) ( ) L= Lengkap
TAHUN)
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________

2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah _belajar, membantu orang tua, dan bermain____
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah _menyeselaikan______________________

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ___________

(√) ya, alasannya _posyandu lansia tidak aktif________________________________
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


) Alternatif

meter
( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau (√) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna ( ) lain-lain jelaskan _________________________

rumah ditanami sayur-sayuran.


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. Y Umur : 34 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. Y Kepala 33 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. Y Istri 30 Islam Menikah SMP
3. An. K Anak 3 Islam Belum Belum
Menikah sekolah
4. Tn. J Nenek 60 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini : ( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan (√) 6-9 bulan
( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg (√) > 12 Kg
(√) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa
selingan

(√) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( )dukun terlatih
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali (√) >4 kali

Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT : ( ) 1 kali (√) 2 kali
11. Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit

kelamin

( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. N 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. L Umur : 40 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. L Kepala 40 Islam Menikah SD
Keluarga
2. Ny. S Istri 40 Islam Menikah SD
3. An. G Anak 21 Islam Belum SMA
Menikah
4. An. R Anak 16 Islam Belum SMA
Menikah
5. Ny. N Nenek 64 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
sekolah
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering kencing ( )Batuk (√)Linu-linu Nyeri kepala

(√) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak


( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


( ) Ya ( ) Tidak


Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah( ) Sariawan
( ) Bersih dan sehat
sebutkan_______________________

3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah _menyelesaikannya_____________________________


1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : (√)1 ( ) 2 ( ) > 2
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya linu-linu/ Arthritis Rheumatoid
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

4. Pekerjaan KK : ( ) Tani √) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
5. Penghasilan rata – rata (bulan) KK : ( ) < Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
(√ ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. L Kepala 44 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. Y Istri 42 Islam Menikah SMA
3. Tn. O Kakek 70 Islam Cerai mati Tidak

tamat √ √ √ √
SD

1*. Keluhan saat ini ( ) Linu-linu ( ) Lumpuh (√ ) Pusing ( ) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir ( ) Sering kencing ( )Batuk ( ) Linu-linu (√ ) Nyeri kepala

3*. Penyakit saat ini ( ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke (√ ) Hipertensi ( ) Alergi ( )
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir (√ ) Hipertensi ( ) Arthritis Rheumtoid (√) DM ( ) Kejang ( ) ISPA

(√ ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
(√) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
(√ ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan
Tidak

kelamin


( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
TAHUN)
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________

2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah _bekerja_______________________

2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung (√ ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : ( ) pernah (√ ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _________
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya pusing / hipertensi
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia setiap hari kegiatannya dirumah memberi makan ayam
(√) ya, alasannya karena dengan adanya posyandu lansia yang dilakukan rutin setiap bulannya kesehatan
lansia bisa rutin terpantau dan menjadikan lansia mengerti akan kondisi kesehatannya serta paham akan
pentingnya menjaga kesehatan
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

( ) dibakar (√) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
( ) PAM – Ledeng (√) Sumur ( ) Sungai (√) pompa air listrik
meter

24. Adakah pemanfaatan pekarangan rumah: (√) Ya ( ) Tidak (√) bila ada sebutkan, ditanami sayur-
sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah ( ) SD/MI ( ) SLTP (√ ) SLTA ( ) PT
4. Pekerjaan KK : ( ) Tani (√) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
(√) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. S Kepala 42 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. H Istri 40 Islam Menikah SMA
3. Ny. B Nenek 60 Islam Menikah SD

Cerai mati √ √ √
1*. Keluhan saat ini ( ) Linu-linu ( ) Lumpuh ( ) Pusing ( ) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√) Sering kencing ( )Batuk ( ) Linu-linu ( ) Nyeri kepala
DM/Kencing manis

( ) Lain-lain/taa

( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun (√) 35-40 tahun
(√ ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
( ) IUD (√ ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain (√ ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet


( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
a. ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
b. ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat

sebutkan_______________________



4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _200___________
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia setiap hari kegiatannya dirumah menjaga toko
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


Alternatif

( ) PAM – Ledeng (√) Sumur ( ) Sungai (√) pompa air listrik
meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. W Umur : 43 tahun
4. Pekerjaan KK : ( ) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan (√ ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
5. Penghasilan rata – rata (bulan) KK : ( ) < Rp. 1.000.000 (√ ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. W Kepala 43 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. U Istri 40 Islam Menikah SMA
3. An. B Anak 14 Islam Belum SMP
Menikah
4. Ny. K Nenek 67 Islam Cerai mati SD √ √ √

( ) Lain-lain/taa

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir (√ ) Hipertensi ( ) Arthritis Rheumtoid ( ) DM ( ) Kejang ( ) ISPA

(√ ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
( ) IUD ( ) Pil (√ ) Suntik ( ) Implant (susuk)

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan
Tidak

kelamin

a. ( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui

a. ( ) Ya ( ) Tidak
a. ( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________

1. Apakah anak remaja sekolah ? (√ ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah membantu orang tua
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah bertukar pikiran
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit

2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung (√)Hipertensi ( ) Asma ( )Diabetes
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya ____________
8. (√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
9. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia sehari-hari hanya melakukan kegiatan berkebun
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

5. ( ) dibakar (√) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
a. ( ) PAM – Ledeng (√) Sumur ( ) Sungai (√) pompa air listrik
meter
12. ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan
13. (√) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna ( ) lain-lain jelaskan _________________________



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. K Umur : 38 tahun
2. Agama / Kepercayaan : ( ) Islam (√) Protestan/ Katolik Hindu ( ) Budha ( ) Kepercayaan
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur
No Nama n Dengan Agama Perkawina Penddkn 1* 2* 3* 4*
/SEX
Kk n
1. Tn. Y Kepala 38 Katolik Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. M Istri 34 Katolik Menikah SMA
3. Ny. A Nenek 58 Katolik Menikah SD

( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√) Sering kencing ( )Batuk ( ) Linu-linu (√ ) Nyeri kepala
3*. Penyakit saat ini ( ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke (√ ) Hipertensi ( ) Alergi (√)
DM/Kencing manis

( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
5. ( ) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa
selingan
8. ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( )dukun terlatih
9. ( ) lain-lain, sebutkan ___________________________________________________
11. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali ( ) >4 kali

13. ( ) jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal
Tidak
17. ( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal

2. ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
3. ( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan _______________________________________
kelamin
7. ( ) Perawatan tali pusat

a. ( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

4. ( ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________



6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya sering haus / DM
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


Alternatif

meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

4. Pekerjaan KK : (√ ) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. R Kepala 47 Islam Menikah SD
Keluarga
2. Ny. O Istri 45 Islam Menikah SD
3. Tn. K Kakek 80 Islam Menikah Tidak

Cerai mati tamat √ √ √ √
SD

( ) Lain-lain/taa

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa
4*. Penyakit satu tahun terakhir (√ ) Hipertensi ( ) Arthritis Rheumtoid (√) DM ( ) Kejang ( ) ISPA

(√ ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan
Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________


2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung (√ ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : ( ) pernah (√ ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _________
8. ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√ ) Minum obat warung ( ) Alternatif
9. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia setiap hari kegiatannya dirumah membersihkan rumah
11. (√) ya, alasannya karena dengan adanya posyandu lansia yang dilakukan rutin setiap bulannya kesehatan
12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak: ( √ ) tertutup ( ) terbuka
5. ( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun (√ ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
a. ( ) PAM – Ledeng (√) Sumur ( ) Sungai ( ) pompa air listrik
10. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter (√ ) 7-<10 ( ) >10
meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. N Umur : 47 tahun
2. Agama / Kepercayaan : (√ ) Islam ( ) Protestan/ Katolik ( ) Hindu ( ) Budha Kepercayaan
3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah ( ) SD/MI (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) PT
4. Pekerjaan KK : ( ) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang (√ ) Buruh
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. N Kepala 47 Islam Menikah SMP
2. Ny. P Keluarga 46 Islam Menikah SMP

Istri
3. Tn. K Kakek 87 islam Menikah Tidak
Cerai mati tamat √ √ √
SD

( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√ ) Sering kencing ( )Batuk ( ) Linu-linu ( ) Nyeri kepala

3*. Penyakit saat ini ( ) Arthritis Rheumatoid ( ) CVA/Stroke ( ) Hipertensi ( ) Alergi (√ )
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√ ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
13. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : (√ ) Sehat ( ) Sakit
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√ ) Obat warung ( ) Alternatif
22. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : __________________________________

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
9. CAMPA 10. HEPATITIS 11. HEPATITIS 2 12. HEPATITIS 3
K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________


2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma (√ ) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : (√ ) pernah ( ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya _____300____
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis medisnya sering kencing/ DM
(√ ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
(√) ya, alasannya posyandu tidak aktif.
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun (√ ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n

Istri
SD

( ) Lain-lain/taa

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√ ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan
Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________


( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


Alternatif

meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n

Istri
SD

( ) Lain-lain/taa

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√ ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________


( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n

Istri
3. Tn. K Kakek 87 islam Menikah Tidak
SD

( ) Lain-lain/taa

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√ ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________


8. (√ ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. A Kepala 35 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. P Istri 33 Islam Menikah SMA
3. An. M Anak 15 Islam Belum SMP

nikah
4. Tn. K Kakek 70 Islam Menikah Tidak √ √ √

Cerai mati tamat
SD

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun (√ ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
(√ ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
(√ ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
K 1

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah belajar
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah berdiskusi dengan orangtua


( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

5. ( ) dibakar (√ ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
a. ( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai (√ ) pompa air listrik
10. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( ) 7-<10 (√ ) >10
meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. A Kepala 35 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. P Istri 33 Islam Menikah SMA
3. An. M Anak 15 Islam Belum SMP

nikah
4. Tn. K Kakek 70 Islam Menikah Tidak √ √ √

Cerai mati tamat
SD

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun (√ ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
(√ ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
(√ ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
K 1

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah belajar
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah berdiskusi dengan orangtua


( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

5. ( ) dibakar (√ ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
a. ( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai (√ ) pompa air listrik
10. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( ) 7-<10 (√ ) >10
meter

sayuran


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. M Umur : 21 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. M Kepala 21 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. N Istri 20 Islam Menikah SMA
3. An. K Anak 1 bln Islam Belum Belum
Menikah sekolah
4. Tn. Y Kakek 57 Islam Menikah SD
5. Ny. G Nenek 54 Islam Menikah SD √ √ √ √

( ) Lain-lain/taa

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak
2. (√) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
4. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : (√) Ya ( ) Tidak
kelamin (√) Perawatan tali pusat
7. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini : (√) Sehat ( ) Sakit

a. ( ) perawatan payudara (√) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
a. (√) Ya ( ) Tidak

a. ( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan (√) 18-24 bulan

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. K 1 bln 4.3 - - - - √ - - - - √ √ - BL

K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
b. ( ) Sariawan (√) Bersih dan sehat
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

5. ( ) dibakar ( ) diambil petugas (√) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
a. ( ) PAM – Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai (√) pompa air listrik
meter
16. ( ) < Seminggu (√) 1 minggu sekali ( ) > seminggu



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. M Kepala 63 Islam Menikah Tidak √ √ √ √
Keluarga sekolah
2. Ny. P Istri 59 Islam Menikah SD √
4. Ny. H Istri Tn. H 23 Islam Belum SMP
menikah

( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√) Sering kencing ( )Batuk (  )Linu-linu ( )Nyeri kepala
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI : () Ya ( ) Tidak
a. ( ) perawatan payudara () manfaat ASI ( ) Teknik menyusui

a. () Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif : ( ) < 4 bulan ( ) 4 bulan () 6 bulan
a. ( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan () 18-24 bulan

Penjelasan
1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : () Ya ( ) Tidak

( ) Ya ( ) kadang-kadang () Tidak
Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah _ ____
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ______________________

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : ( ) 1 ( √ ) 2 ( ) > 2
( √ ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


) Alternatif

meter
12. ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau (√) Ada endapan
13. ( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna ( ) lain-lain jelaskan _________________________



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

3 Pendidikan terakhir : ( ) Tidak sekolah SD/MI ( ) SLTP ( √ ) SLTA ( ) PT
4. Pekerjaan KK : () Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan ( √ ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
5. Penghasilan rata – rata (bulan) KK : () < Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
( √ ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. N Kepala 65 islam Menikah SMA √ √ √ √
Keluarga
2. Tn. I Anak 54 islam Menikah SMA

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
( ) Ya (√) Tidak
( ) tidak tahu (√) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
( ) Ke pelayanan kesehatan (√) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BL

K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

1. Apakah anak remaja sekolah ? ( √) Ya ( ) Tidak

( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. Q Umur : 66 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. Q Kepala 66 Islam Menikah SD √
Keluarga
2. Ny. S Istri Tn. Q 61 Islam Menikah SD √ √ √
3. Tn.J Anak Tn. Q 38 Islam Menikah SD
dan Ny. S
4. Ny. J Istri Tn. J 30 Islam Menikah SD
5. An. I Anak Tn 16 Islam Belum SMP

dan Ny J menikah
dan Ny J menikah
7. An. C Anak Tn 4 Islam Belum Belum
dan Ny J menikah sekolah
1*. Keluhan saat ini ( ) Linu-linu ( ) Lumpuh ( ) Pusing (√ ) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. C 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

K 1

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




( ) ya, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

5. ( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan (√) dibuang ke sungai
meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. R Kepala 35 Islam Menikah SD
Keluarga
2. Ny. R Istri Tn. R 33 Islam Menikah SD
3. An. A Anak 13 Islam Belum SMP
menikah
4. An. F Anak 8 Islam Belum SD
menikah
5. An. P Anak 4 Islam Belum Belum
menikah sekolah
6. Tn. D Nenek 80 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. P 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L


TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif
meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. Q Umur : 49 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. Q Kepala 49 Islam Menikah SMP
Keluarga
Menikah

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)

a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter
12. ( ) Berasa (√) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. X Umur : 29 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. X Kepala 29 Islam Menikah SMA
Keluarga
Menikah sekolah
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
5. (√) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa
selingan
8. (√) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( )dukun terlatih

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

4. (√) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. N 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. C Umur : 57 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. C Kepala 57 Islam Menikah SD √ √ √ √
Keluarga
2. Ny. B Istri Tn. C 50 Islam Menikah SD
3. Tn.S Anak Tn. C 30 Islam Menikah SMA
dan Ny. B

dan Ny S menikah
dan Ny S menikah sekolah
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. L 2 th 12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L


TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. V Umur : 67 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. V Kepala 67 Islam Menikah SD √
Keluarga
2. Ny. A Istri Tn. V 61 Islam Menikah SD √ √ √
3. Tn.W Anak Tn. V 35 Islam Menikah SD
dan Ny. A
4. Ny. W Istri Tn. W 30 Islam Menikah SD

dan Ny W menikah
dan Ny W menikah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

(√) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



8. ( ) Ke pelayanan kesehatan (√) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. B Umur : 61 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. B Kepala 61 Islam Menikah SD √ √ √ √
Keluarga
2. Ny. W Istri Tn. B 61 Islam Menikah SD
3. Tn. D Anak Tn. B 35 Islam Menikah SMP
dan Ny. A

dan Ny D menikah
dan Ny D menikah
sekolah

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

2. ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun (√) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
3. ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
5. (√) Ya ( ) Tidak
7. ( ) IUD ( ) Pil (√) Suntik ( ) Implant (susuk)
8. ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
10. ( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama

12. ( ) petugas kesehatan (√) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
15. ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak


kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. N Kepala 58 Islam Menikah SD √ √ √
Keluarga
sekolah
Menikah
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
( ) Ya (√) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak



Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. M Umur : 35 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. M Kepala 35 Islam Menikah SMA
Keluarga
Menikah
4. An. F Anak 1 Islam Belum Tidak
Menikah sekolah
sekolah
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak
kelamin



Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. F 1 th 10 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. L Kepala 63 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
Keluarga sekolah
3. Ny. H Istri Tn. H 23 Islam Menikah SMP
dan Ny. H menikah sekolah
L menikah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin



Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. B 3 bln 5,7 √ √ - - √ √ - - - √ √ - BL

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. K Umur : 34 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. K Kepala 34 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. Y Istri 30 Islam Menikah SMP
Menikah sekolah
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg (√) > 12 Kg
selingan
11. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali (√) >4 kali

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. N 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



11. (√) ya, alasannya _posyandu lansia tidak berjalan_______________________________
12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. J Umur :43 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. J Kepala 43 Islam Menikah SD
Keluarga
Menikah
Menikah
sekolah
( ) Lain-lain/taa

(√) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak


Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. H Umur : 47 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. H Kepala 47 Islam Menikah SMP
Keluarga
Menikah

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter
12. ( ) Berasa (√) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. G Umur : 24 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. G Kepala 24 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. G Istri 21 Islam Menikah SMP
Menikah sekolah
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

2. ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun (√) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
3. ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
5. (√) Ya ( ) Tidak
7. ( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik (√) Implant (susuk)
12. (√) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
15. (√) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan


Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. N 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. F Umur : 58 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. F Kepala 58 Islam Menikah SD √ √ √ √
Keluarga
2. Ny. F Istri Tn. F 50 Islam Menikah SD
3. Tn.S Anak Tn. F 30 Islam Menikah SMA
dan Ny. F

dan Ny W menikah
dan Ny W menikah sekolah
( ) Lain-lain/taa

2. ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun (√) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
3. ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
5. (√) Ya ( ) Tidak
7. ( ) IUD ( ) Pil (√) Suntik ( ) Implant (susuk)
15. ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (√) Obat warung ( ) Alternatif

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. L 2 th 12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



11. ( ) ya, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. H Kepala 66 Islam Menikah SD √
Keluarga
2. Ny. A Istri Tn. H 61 Islam Menikah SD √ √ √
3. Tn.D Anak Tn. H 35 Islam Menikah SD
dan Ny. A
4. Ny. D Istri Tn. D 30 Islam Menikah SD

dan Ny D menikah
dan Ny D menikah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

(√) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah _bercerita ke orang
tua______________________________


11. ( ) ya, alasannya ____________________________________________________
12. (√) Tidak, alasannya _Sudah ada posyandu lansia di desa _____________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. P Umur : 74 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Status Status Kesh*
Dengan Kk SEX a n
1. Tn. P Kepala 74 Islam Menikah SD √ √ √ √
Keluarga
2. Ny. P Istri Tn. P 65 Islam Menikah SD
3. Tn. W Anak Tn. P 35 Islam Menikah SMP
dan Ny. P

dan Ny W menikah
dan Ny W menikah
sekolah

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak


3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak
kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan


Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________

3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah _bercerita ke orang
tua______________________________


11. ( ) ya, alasannya ____________________________________________________
12. (√) Tidak, alasannya _Sudah ada posyandu lansia di desa _____________________

Alternatif


meter


Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. O Umur : 34 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. O Kepala 34 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. O Istri 31 Islam Menikah SMP
Menikah
4. An. Y Anak 1 Islam Belum Tidak
Menikah sekolah
sekolah
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak
kelamin



Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. F 1 th 10 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________




12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. I Umur : 63 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. I Kepala 63 Islam Menikah SD √ √ √
Keluarga
sekolah
Menikah
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun (√) >45 tahun
( ) Ya (√) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak



Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. U Umur : 66 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. U Kepala 66 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
Keluarga sekolah
2. Tn. S Anak 25 Islam Menikah SMP
dan Ny. S menikah sekolah
U menikah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin



Penjelasan

4. ( ) Ya ( ) kadang-kadang (√) Tidak
Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. B 3 bln 5,7 √ √ - - √ √ - - - √ √ - BL

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



11. (√) ya, alasannya _posyandu lansia tidak aktif________________________________
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. T Kepala 35 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. T Istri 33 Islam Menikah SMP
Menikah sekolah
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg (√) > 12 Kg
selingan

Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. N 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

1. Nama Kepala Keluarga : Tn. Y Umur : 43 tahun
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. Y Kepala 43 Islam Menikah SD
Keluarga
Menikah
Menikah
sekolah
( ) Lain-lain/taa

(√) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin


a. ( ) Ya ( ) Tidak


Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. H Kepala 20 Islam Menikah SMA
Keluarga
Menikah sekolah
4. Tn. H Kakek 57 Islam Menikah SD

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

2. ( ) < 20 tahun (√) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
3. ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
5. (√) Ya ( ) Tidak
7. (√) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan


Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. K 1 bln 4.3 - - - - √ - - - - √ √ - BL

K 1
TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

4. Pekerjaan KK : ( ) Tani ( ) PNS/ TNI/ Karyawan (√) Wiraswasta/ dagang Buruh
( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. T Kepala 59 Islam Menikah SD √ √ √
Keluarga
2. Ny. E Istri 56 Islam Menikah SD √
3. Tn. H Anak 23 Islam Menikah SMA

4. Ny. I Istri Tn. H 21 Islam Menikah SMA
5. An. D Anak 5 bln Islam Belum Belum
Menikah sekolah

1*. Keluhan saat ini ( ) Linu-linu ( ) Lumpuh ( ) Pusing (√) Batuk ( ) Alergi ( ) Capek-capek
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak
76. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _ _________________________

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak

kelamin



Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. B 5 bln 5,7 √ √ √ - √ √ √ - - √ √ - BL

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. R Kepala 20 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. R Istri 20 Islam Menikah SMA
Menikah sekolah
4. Tn. H Kakek 57 Islam Menikah SD

( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
(√) Ya ( ) Tidak

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

selingan

Tidak



Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. K 1 bln 4.3 - - - - √ - - - - √ √ - BL

TAHUN)
a. ( ) 1 kali (√) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

( ) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. R Kepala 32 Islam Menikah SMA
Keluarga
2. Ny. A Istri 30 Islam Menikah SMP
Menikah sekolah
4. Tn. Y Nenek 62 Islam Cerai mati Tidak √ √ √ √
sekolah
( ) Lain-lain/taa
DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

2. ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun (√) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
3. ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
5. (√) Ya ( ) Tidak
7. ( ) IUD (√) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg (√) > 12 Kg
selingan


Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak

Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An. K 4 th 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ L

TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
sebutkan_______________________



12. ( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________

) Alternatif

meter



Tulungagung 66224
FORMAT PENGKAJIAN

4. Pekerjaan KK : ( ) Tani (√) PNS/ TNI/ Karyawan ( ) Wiraswasta/ dagang ( ) Buruh
(√) Rp. > 2.000.000 – Rp. 3.000.000 ( ) Lebih Rp. 3.000.000

Umur Agam
/SEX a
Kk n
1. Tn. S Kepala 42 Islam Menikah SMA
Keluarga
3. Ny. B Nenek 60 Islam Menikah SD

( ) Lain-lain/taa
2*. Keluhan satu tahun terakhir (√) Sering kencing ( )Batuk ( ) Linu-linu ( ) Nyeri kepala

DM/Kencing manis
( ) Lain-lain/taa

2. ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
3. (√ ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
5. (√) Ya ( ) Tidak
7. ( ) IUD (√ ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk)
12. ( ) petugas kesehatan (√ ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media cetak ( ) Internet
15. (√ ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif

3. ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
selingan


Tidak

kelamin

a. ( ) Ya ( ) Tidak


Penjelasan

Imunisasi Balita:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TL
BL
L
TAHUN)
a. ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali

sebutkan_______________________



9. Apakah kegiatan lansia sehari-hari lansia setiap hari kegiatannya dirumah menjaga toko
11. (√) ya, alasannya karena dengan adanya posyandu lansia yang dilakukan rutin setiap bulannya kesehatan
( ) Tidak, alasannya ____________________________________________________


) Alternatif

5. ( ) dibakar (√) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai
meter

sayuran

ANALISA DATA
No Kelompok data Masalah

1. DS: Dari hasil wawancara di dapat bahwa Defisit pengetahuan tentang diit DM pada
petugas kesehatan jarang memberikan
penyuluhan DM pada masyarakat. lansia berhubungan dengan kurang
DO : informasi tentang penyakit DM
- Penyakit keturunan dalam keluarga

pada lansia di desa Tawing terbanyak
adalah diabetes sebesar 60 % atau
sebanyak 30 keluarga.
- Sebanyak 64% lansia jarang check up

gula darah dalam 3 bulan terakhir.
- Upaya mengatasi penyakit lansia di

desa Tawing dengan minum obat
warung sebanyak 42 %.
- Tingkat pendidikan SD sebanyak

30%.
- Tidak sekolah sebanyak 26%.
- SLTP sebanyak 22 %.
- SLTA sebanyak 22%.
- Penyuluhan kader dari masyarakat

dan petugas kesehatan dari
puskesmas jarang ada.
2. DS: Dari hasil wawancara didapatkan Ketidakpatuhan lansia penderita DM

ketidakpatuhan masyarakat (lansia) untuk melaksanakan check up kesehatan
melaksanakan check up kesehatan sebanyak
64%. berhubungan dengan kurang terpapar
informasi tentang pentingnya check up
DO:
- Sebanyak 64% lansia jarang check up

gula darah dalam 3 bulan terakhir.
- Pendidikan SD sebanyak 30%.

- Tidak sekolah sebanyak 26%.
- SLTP sebanyak 22 %.
- SLTA sebanyak 22%.
- Penghasilan keluarga < Rp.

1.000.000 sebanyak 44 %.
- Penghasilan kelurga Rp. 1.000.000-

Rp. 2.000.000 sebanyak 48 %.
- Penghasilan kelurga > Rp. 2.000.000-

Rp. 3.000.000 sebanyak 8 %.
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan
1. Defisit pengetahuan tentang diit DM pada lansia berhubungan dengan kurang

informasi tentang penyakit DM
2. Ketidakpatuhan lansia penderita DM melaksanakan check up kesehatan
berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang pentingnya check up

SKALA PRIORITAS MASALAH
No Masalah Perhat Masy Prevalensi Berat msl/ Kemungkinan msl Nilai total
Tkt bhaya dikelola
1. Defisit pengetahuan 3 3 3 3 12
tentang diit DM pada
lansia berhubungan
dengan kurang
informasi tentang
penyakit DM
2. Ketidakpatuhan lansia 2 3 2 2 9
penderita DM
melaksanakan check up
kesehatan berhubungan
dengan kurang terpapar
informasi tentang
pentingnya check up
PLAN OF ACTION
Dx. Kep Tujuan Sasaran Rencana Keg Waktu Tempat Penanggung Sumber Evaluasi
jawb dana

Defisit pengetahuan Agar seluruh warga Keluarga - Penyuluhan 07.00- Posyandu Edo Dana
tentang diit DM pada mengetahui dan rawan dan tentang diit selesai Tawing Sulistiyono Desa
lansia berhubungan menerapkan tentang masyarakat DM di
dengan kurang pentingnya diit dalam
lingkungan
informasi tentang kehidupan sehari-
penyakit DM hari. masyarakat
Tujuan khusus: - Demonstrasi
 Mengerti tentang cara diit
pentingnya diit DM yang
DM baik dan
 Berkurangnya benar
anggota - Konseling
masyarakat yang tentang cara
berisiko terkena diit DM
DM yang baik
dan benar
Ketidakpatuhan
Agar seluruh warga Keluarga - Penyuluhan 08:00- Posyandu Edo Dana
lansia penderita DM
mengetahui dan rawan dan tentang selesai Tawing sulistiyono Desa
melaksanakan check menerapkan tentang masyarakat pentingnya
pentingnya check up
up kesehatan menjaga
kesehatan dalam
berhubungan dengan kehidupan sehari- kesehatan
hari. - penyuluhan
kurang terpapar tentang
Tujuan khusus:
informasi tentang  Mencegah agar pentingnya
tidak ada resiko mencegah
pentingnya check up
meningkatnya penyakit
penyakit DM DM
- Penyuluhan
tentang

pentingnya
mengetahui
kondisi
kesehatan
setiap 3
bulan sekali
- Demonstrasi
cara diit
DM yang
baik dan
benar
- Konseling
tentang cara
diit DM
yang baik
dan benar

PELAKSANAAN
Dx. Kep. Tgl/ Implementasi Tgl/ Inisial Evaluasi

Inisial perawat/Ja
perawat/J m
am
Defisit 01/10/202 01/10/2020 S : warga menyatakan mayoritas penduduk
pengetahuan
0 Perawat R tidak mengetahui cara berperilaku pola
tentang diit DM
pada lansia Perawat R Observasi: hidup sehat yang baik dan benar
berhubungan
07.15 - Mengidentifikasi kesiapan dan 13.00 O : warga setempat dapat mengungkapkan
dengan kurang
informasi tentang kemampuan menerima informasi kembali sebagian cara berperilaku pola
penyakit DM
07.45 - Mengidentifikasi faktor-faktor yang hidup sehat yang baik dan benar
dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku pola hidup sehat yang A : Tujuan tercapai sebagian
baik dan benar
Terapeutik: P : Intervensi dilanjutkan
08.00 - Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan sebelum
melakukan prosedur
08.15 - Menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan

08.30 - Memberikan kesempatan untuk bertanya
mengenai pencegahan DM
Edukasi:
08.45 - Menjelaskan faktor resiko DM
08.55 - Mengajarkan cara diit DM yang baik dan
benar
09.10 - Mengajarkan cara mengurangi resiko
penyakit DM
09.20 - Mengajarkan pola hidup yang sehat
Ketidakpatuhan 01/10/202 01/10/2020 S : warga menyatakan mayoritas penduduk

lansia penderita 0 Perawat R tidak mengetahui pentngnya check up
DM melaksanakan Perawat R Observasi: kesehatan setiap 3 bulan sekali
check up kesehatan 07.15 - Mengidentifikasi kesiapan dan 13.00 O : warga setempat dapat mengungkapkan
berhubungan kemampuan menerima informasi kembali sebagian bagaimana pentingnya
dengan kurang 07.45 - Mengidentifikasi faktor-faktor yang check up kesehatan 3 bulan sekali
terpapar informasi menjadi penghambat penderita DM untuk
tentang pentingnya melakukan check up A : Tujuan tercapai sebagian
check up Terapeutik:
- Menyediakan materi dan media P : Intervensi dilanjutkan
08.00 pendidikan kesehatan sebelum
melakukan prosedur

- Menjadwalkan pendidikan kesehatan
08.15 sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan untuk bertanya
08.30 mengenai pentingnya check up kesehatan
setiap 3 bulan sekali
Edukasi:
08.45 - Menjelaskan faktor resiko DM
08.55 - Mengajarkan cara mengurangi resiko
penyakit DM

Askep Komunitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Komunitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP KOMUNITAS PADA LANSIA

Disusun untuk memenuhi tugas pada mata kuliah Keperawatan Komunitas II

Disusun oleh kelompok 1 :

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

A. DATA DEMOGRAFI Kode: 1

DATA ANGGOTA KELUARGA

Keterangan Status Kesehatan* :

2 Format Pengkajian PKMD

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :

5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)

3 Format Pengkajian PKMD

7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

4 Format Pengkajian PKMD

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : ( ) Ya ( ) Tidak

Imunisasi Balita:

Keteranga : 1. BCG 2. DPT 1 3. DPT 2 4. DPT 3

5 Format Pengkajian PKMD

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)

6 Format Pengkajian PKMD

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

7 Format Pengkajian PKMD

8 Format Pengkajian PKMD

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

A. DATA DEMOGRAFI Kode: 2

DATA ANGGOTA KELUARGA

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

7. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :

6. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)

8. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

3 Format Pengkajian PKMD

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : (√) Ya ( ) Tidak

Imunisasi Balita:

Keteranga : 1. BCG 2. DPT 1 3. DPT 2 4. DPT 3

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

5 Format Pengkajian PKMD

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

6 Format Pengkajian PKMD

7 Format Pengkajian PKMD

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

A. DATA DEMOGRAFI Kode: 3

DATA ANGGOTA KELUARGA

5. An. K Anak Tn 6 Islam Belum SD

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :

5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :

8. Bila PUS sakit, apa keluhan/ Diagnosis medisnya : _______________________________________