FORM ASSESSMENT "PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA"

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS ………………………………………..

HARI/TANGGAL KUNJUNGAN :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA …………….
Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Surat pernyataan persetujuan pembelajaran tatap
1
muka komite sekolah dan wali murid
2 SK satuan tugas pembelajaran di masa pandemi

Cheklist kesiapan perlengkapan sesuai protokol

3 kesehatan untuk siswa (masker, faceshield,
sabun/handsanitizer)

4 Jadwal shif pembelajaran dan jumlah rombongan

Alur mobilitas warga satuan pendidikan (pemberian

5 tanda atau sekat antara jalan masuk dengan jalan
ADMINISTRASI

keluar)
Jadwal pengumuman berulang terkait CTPS,
6
A. Sekolah penggunaan masker dan jaga jarak

7 Checklist kondisi medis warga sekolah

a. Sehat (tidak demam, batuk, pilek, sesak nafas)

b. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap

komorbid (hipertensi, DM, jantung, stroke, asma)

c. Cheklist pelaku perjalanan/riwayat perjalanan

Prosedur pengaturan PKL dan warung di lingkungan

8
sekolah
SK Kepala Sekolah tentang larangan merokok di area
9
sekolah (KTAR)

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir
Pintu
masuk/gerb c. Sabun
ang
2 Thermogun

3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

Tempat pengantaran/penjemputan dengan
4
pengatuaran jarak
SARPRAS

B.

Page 1 of 9
 SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA …………….
Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungi

b. Air mengalir

c. Sabun
Ruang kelas
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

3 Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5 meter

4 Sekat meja

5 Jendela bisa dibuka

1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungsi
b. Air mengalir
c. Sabun
Ruang UKS 2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)
3 Pengaturan TT minimal 1-1,5 meter
4 Ada Sarana Tempat Tidur sesuai rasio siswa
5 Tersedia Obat Emergency
6 Tersedia UKS Kit

1 Sarana CTPS
SARPRAS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

B.
b. Air mengalir
Kantor c. Sabun
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)
3 Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5 meter
4 Jendela bisa dibuka

1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungsi
b. Air mengalir
Perpustakaan c. Sabun
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)
3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter
4 Jendela bisa dibuka

Page 2 of 9
 SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA ……………. SMA …………….
Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

1 Sarana CTPS
a. Tempat Cuci tangan berfungsi
b. Air mengalir
c. Sabun
Tempat Ibadah 2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)
3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter
4 Jendela bisa dibuka
Tidak disediakan peralatan ibadah (pengguna
5
membawa peralatan sendiri)

1 Sarana CTPS
a. Tempat Cuci tangan berfungsi
b. Air mengalir
c. Sabun
Toilet
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)
3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter
4 Ketersediaan air cukup
5 Tidak ada jentik nyamuk
SARANA PENDUKUNG

1 Alat semprot desinfektan/sprayer

2 Cairan desinfektan
3 Handsanitizer
C. SEKOLAH 4 Sabun
5 Thermogun
6 Alat Pembersihan cukup (sapu, kemoceng, dll)
7 Kotak P3k di ruang UKS

Page 3 of 9
 FORM ASSESSMENT "PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA"
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS ………………………………………..

HARI/TANGGAL KUNJUN :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

SMA/SMP ……………. SMA/SMP ……………. SMA/SMP ……………. SMA/SMP …………….

Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini
KEGIATA
NO SASARAN INDIKATOR
N
Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai

Surat pernyataan persetujuan

1 pembelajaran tatap muka komite sekolah
dan wali murid
SK satuan tugas pembelajaran di masa
2
pandemi

Cheklist kesiapan perlengkapan sesuai

3 protokol kesehatan untuk siswa (masker,
faceshield, sabun/handsanitizer)

Jadwal shif pembelajaran dan jumlah

4
rombongan

Alur mobilitas warga satuan pendidikan

ADMINISTRASI

5 (pemberian tanda atau sekat antara jalan

masuk dengan jalan keluar)
A. Sekolah
Jadwal pengumuman berulang terkait
6
CTPS, penggunaan masker dan jaga jarak

7 Checklist kondisi medis warga sekolah

a. Sehat (tidak demam, batuk, pilek,
sesak nafas)
b. Tidak ada anggota keluarga yang
mengidap komorbid (hipertensi, DM,
jantung, stroke, asma)
c. Cheklist pelaku perjalanan/riwayat
perjalanan
Prosedur pengaturan PKL dan warung di
8
lingkungan sekolah
SK Kepala Sekolah tentang larangan
9
merokok di area sekolah (KTAR)

1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir
Pintu c. Sabun
masuk/g
erbang 2 Thermogun
Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5
3
meter
Tempat pengantaran/penjemputan
4
dengan pengatuaran jarak
SARPRAS

B.

Page 4 of 9
 SMA/SMP ……………. SMA/SMP ……………. SMA/SMP ……………. SMA/SMP …………….
Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini
KEGIATA
NO SASARAN INDIKATOR
N
Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai

1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungi

b. Air mengalir

c. Sabun
Ruang kelas Media Konseling, Informasi dan Edukasi
2
(KIE)
Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5
3
meter
4 Sekat meja
5 Jendela bisa dibuka
1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun
Media Konseling, Informasi dan Edukasi
2
Ruang UKS (KIE)
3 Pengaturan TT minimal 1-1,5 meter
Ada Sarana Tempat Tidur sesuai rasio
4
siswa
5 Tersedia Obat Emergency

6 Tersedia UKS Kit

1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir
SARPRAS

Kantor c. Sabun
B. Media Konseling, Informasi dan Edukasi
2
(KIE)
Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5
3
meter
4 Jendela bisa dibuka

1 Sarana CTPS
a. Tempat cuci tangan berfungsi
b. Air mengalir
c. Sabun
Perpustakaan Media Konseling, Informasi dan Edukasi
2
(KIE)
Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5
3
meter
4 Jendela bisa dibuka

Page 5 of 9
 SMA/SMP ……………. SMA/SMP ……………. SMA/SMP ……………. SMA/SMP …………….
Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini
KEGIATA
NO SASARAN INDIKATOR
N
Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai Sesuai Tdk Sesuai

1 Sarana CTPS
a. Tempat Cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun
Tempat Ibadah
Media Konseling, Informasi dan Edukasi
2
(KIE)
Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5
3
meter
4 Jendela bisa dibuka

Tidak disediakan peralatan ibadah

5
(pengguna membawa peralatan sendiri)

1 Sarana CTPS

a. Tempat Cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun
Toilet
Media Konseling, Informasi dan Edukasi
2
(KIE)
Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5
3
meter
4 Ketersediaan air cukup

5 Tidak ada jentik nyamuk

1 Alat semprot desinfektan/sprayer

2 Cairan desinfektan
SARANA PENDUKUNG

3 Handsanitizer
C. SEKOLAH
4 Sabun

5 Thermogun

Alat Pembersihan cukup (sapu,

6
kemoceng, dll)
7 Kotak P3k di ruang UKS

Page 6 of 9
REKOMENDASI MONEV PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL :

REKOMENDASI TIM MONEV

REKOMENDASI TIM MONEV
REKOMENDASI TIM MONEV