RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT

Jl. Charitas Nomor 1, Timika 99914 - PAPUA

Telp. (0901) 3266294, 3266519; Hp: 08114903119
NO RM : ………………………… Jenis Kel: L / P PENJAMIN RM
Fax. (0901) 3264479 Nama Pasien : ………........……………………………..…  LPMAK 7 SUKU 2
E-mail : rsmm.timika@gmail.com

Tgl. masuk : ............................................................. Tgl Lahir : ……………… Umur: ……. Hr/Bln/Thn  BPJS Kesehatan

Jam Datang : ..................................................... WIT Agama : ................................................................  BPJS-TK

Jam Periksa Nama : ...............................................................
: .................................................... WIT  Pribadi
Pengantar
Kontak Alamat
: ........................................................ : ................................................................  Rekanan: ........................................
Pengantar pengantar

TRIASE PASIEN
KASUS:  Bedah  Interna  Anak  Obsgyn Geriatri  Death On Arrival
KELUHAN UTAMA: Alergi: TANDA-TANDA VITAL
 Tidak
 Ya, TD: ............... mmHg Nadi: ................. x/mnt

 makanan:..................
RR: .............. x/mnt Suhu: ................ O C
.................................
 Obat ........................
.................................. SpO2: ................ % BB: .................. Kg

Skala Nyeri :  Konstan  Intermittent  Lokasi/Radius: ......................... Psikososial

GCS: E ............. M ............. V ............ = .................
 Tenang  Cemas
 Lainnya A V P U

MERAH MERAH KUNING KUNING HIJAU

Kategori 1 Kategori 2
Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5
Resusitasi Emergency / Gawat
Urgent / Darurat Semi Darurat Tidak Darurat
Respon time: SEGERA Darurat
Respon Time : 30 Menit Respon Time : 60 Menit Respon Time : 120 Menit
(0-5 menit) Respon Time : 10 Menit
AIRWAY  Sumbatan Total  Sumbatan Sebagian  Tidak ada sumbatan  Tidak ada Sumbatan  Tidak ada Sumbatan
Henti napas  Nafas dalam / dangkal  RR . 34 x/mnt  RR 22-34 / mnt (Dws)  RR 22-34 / mnt (Dws)

 Bradipnoe  Tachypnoe (RR >  RR > 34 x/mnt (Dws)  RR 24-48 / mnt (bayi-
34xmnt)  RR > 50 x/mnt (bayi- anak)
(RR<15 x/mnt)  RR 24-48 / mnt (bayi-
BREATHING Dws > 60x/mnt anak)
anak)
Bayi anak)
 Mengi / Wheezing
 Gasping  Mengi / Wheezing
 Stridor

 Nadi Tidak Teraba  Nadi halus / lemah  Nadi 120 – 150 x / mnt  Nadi 100 – 120 x/Mnt  Nadi 80 – 100 x/mnt
 Akral Dingin  Bradicardi < 50 x / mnt  TD > 170 / 100 mmHg (Dws)
 TD 90 – 120 / 60-80
 Sianosis  Tachycardi > 150 x/mnt  TD > 80 / 60 mmHg mmHg
CIRCULA-  Nadi 120 – 160 x/Mnt
TION  Akral Dingin  Suhu > 39OC (Bayi – anak)  Suhu > 38OC
 Henti Jantung
O
 Pucat  Capilarry Refil <2 dtk  Suhu > 39 C
 Capilarry Refil >2 dtk
 Sopor Comatous /  Respon tidak  Apatis  Kooperatif  Kooperatif
Tidak respon Kooperatif / Agitasi
MENTAL  Gelisah / Delirium  Somnolen
STATE
 Kejang  Hemiparese / Nyeri
dada akut
GCS / NYERI  GCS < 8 / 10  GCS 9-11 / 7-9  GCS >12 / 4 - 6  GCS 15 / 1-3  GCS 15 / 0
RESIKO JATUH GET UP & GO TEST:  Tidak beresiko  Rendah  Tinggi
Petugas Triase
DISPOSISI  IGD MERAH / KUNING / HIJAU
 KLINIK RAWAT JALAN

( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan
Petunjuk : Beri tanda checklist (√) pada kotak yang sesuai dengan kondisi pasien

Triase/RM/RSMM/Revisi 1