AASQQ / Devi Yulita Metasari / 1 of 4

Kode Registrasi
AASQQ

Bukti Pendaftaran Online

DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : AASQQ

Nama : Devi Yulita Metasari
Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 05-07-1996
Universitas : Universitas Jember
Jurusan : Teknik Sipil
Nomor Mahasiswa : 141910301062
Email : deviepik62@gmail.com
No. HP : 082301566269

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti Pendaftaran Online

2. Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa
4. Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir
5. Surat Keterangan Aktif Berorganisasi
6. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus
7. Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi
AASQQ

Devi Yulita Metasari

Universitas Jember

Kepada :
Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34
Surabaya

AASQQ
 AASQQ / Devi Yulita Metasari / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Devi Yulita Metasari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Malang / 05-07-1996
Handphone : 082301566269
Dusun Krajan Lor - Desa Gumelar - Kecamatan Balung RT : 003 RW : 002 Kode
Alamat Asal :
Pos : 68161
Telepon : 0000-0000
Email : deviepik62@gmail.com
Kota : Jember
Perguruan Tinggi : Universitas Jember
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Sipil
NIM : 141910301062
IPK Semester III : 3.64
Apakah Anda sedang menerima
: Tidak
beasiswa lain ?
Apakah Anda mahasiswa semester
: Ya
4?
Ukuran Baju : L

B. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus

SD SDN Gumelar 1 2008
SLTP SMPN 1 Rambipuji 2011
SLTA SMAN 1 Jember 2014

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan

- - 1984 -
 AASQQ / Devi Yulita Metasari / 3 of 4

Bahasa Asing Tertulis Lisan

Bahasa Inggris Cukup Cukup

C. MINAT

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :

Saya ingin mendapatkan beasiswa serta mendapatkan pengalaman organisasi dimana anggotanya dari seluruh Indonesia. Djarum Beasiswa Plus
menjadi salah satu pilihan saya.

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :

salah satu program Djarum Fondation yang memberi bantuan materi serta pembekalan untuk kehidupan nyata di masa depan yang anggotanya dan
lingkupnya berasal dari seluruh Indonesia

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :

merupakan kegiatan bakti pada negeri yang bergerak di berbagai bidang, baik dari bidang olahraga, pendidikan, lingkungan, kesehatan, kebudayaan
untuk menjaga kualitas Indonesia agar lebih baik di masa depan.

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :

Ya

Berikan Alasannya :

karena sudah menjadi kewajiban serta tanggung jawab saya jika saya nantinya diterima menjadi salah satu penerima basiswa.

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Membaca
2. Travelling
3. Menonton Film
4. Menyanyi

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikuti

: Ya
kegiatan diluar jam kuliah ?
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa
mengisi acara yudisium di fakultas teknik menjadi salah satu anggota kepanitiaan suatu
yang paling menarik untuk diikuti dan :
acara karena bisa sebagai sarana untuk menambah pengalaman dalam berorganisasi
mengapa?
Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk
:
mengikuti kegiatan diluar kuliah?

Kegiatan di Dalam Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti
sebagai kegiatan tambahan serta pengalaman dalam
PSM Fakultas Teknik UNEJ Bendahara 2014 - sekarang
berorganisasi

Kegiatan di Luar Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti
- - - -
 AASQQ / Devi Yulita Metasari / 4 of 4

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

: Tidak
sampingan ?
Jika Ya, sebagai apa? :