SURAT KEBENARAN WARIS PERKHEMAHAN BADAN BERUNIFORM

PERINGKAT NEGERI KEDAH 2015

1. Maklumat bapa/ibu/penjaga:
Nama : No Mykad:
Alamat Rumah:

No Telefon Rumah : No. H/P:

2. Maklumat Peserta :
Nama : No Mykad:
Alamat Rumah:

No Telefon Sekolah : Tahun:

Dengan ini saya mengizinkan anak/jagaan saya mengikuti PERKHEMAHAN
PASUKAN BADAN BERUNIFORM pada 10 hingga 13 Mac 2015. Sepanjang program
berlangsung, soal keselamatan dan disiplin akan sentiasa diberi perhatian yang
sewajarnya oleh pegawai-pegawai yang diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan
saya terganggu semasa program berlangsung, maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan pihak penganjur atau wakilnya menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan. Saya juga mengaku tidak akan mengambil segala langkah
undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur atau wakilnya sekiranya apa-
apa perkara yang tidak diingini terhadap anal/jagaan saya di luar bidang kuasa dan
jangkaan.

Yang benar,

………………………………………… Tarikh : …………………….

(Tandatangan bapa/ibu/penjaga)
Nama :

Disahkan oleh

……………………………………………… Tarikh : …………………….

(Tandatangan Guru Besar dan Cop Rasmi)
Catatan : Hendaklah dibawa bersama peserta semasa pendaftaran.
 BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA PERKHEMAHAN BADAN
BERUNIFORM PERINGKAT NEGERI KEDAH 2015

NAMA PESERTA :
NO MYCARD :
TAHUN :
NAMA SEKOLAH :

MAKLUMAT KESIHATAN :

1 Penyakit Asma YA TIDAK

2 Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK

Jika ya, sila nyatakan
Bahagian anggota badan yang patah : ……………………………………………………….

3 Kencing Manis YA TIDAK

4 Penyakit Jantung YA TIDAK

5 Penyakit Paru – paru YA TIDAK

6 Alahan YA TIDAK
Jika ya, sila nyatakan
Jenis alahan : ..…………………………………………………………………………………

7 Lain – lain penyakit kronik YA TIDAK

Jika ya, sila nyatakan
Jenis penyakit : …………………………………………………………………………………

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

………………………………………… Tarikh : …………………….

(Tandatangan bapa/ibu/penjaga)
Nama :

Disahkan oleh

…………………………………………..……… Tarikh : …………………….

(Tandatangan Guru Besar dan Cop Rasmi)

* Sila pastikan calon yang dihantar sihat tubuh badan.