LAMPIRAN RINCIAN PASIEN RAWAT JALAN UMUM

Bulan laporan : FEBRUARI 2021

TINDAKAN / PEMERIKSAAN TARIF PELAYANAN KUNJUNGAN JENIS PELAYANAN
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT DIAGNOSA JUMLAH TOTAL
Tanggal JENIS TARIF UMUM DILUAR JAM KERJA Lama Baru UGD UMUM KIA IMUNISASI GIZI GIGI Sanitasi Jiwa Mata Sumbing rujukan
1/21/2021 1 AFIKA TAUSYAH 8 PR BONTI K00 KONSUL+CABUT 25500 6000 31500 1 1
2 MAMANA DAIN 63 PR KERUNANG K02 KONSUL+CABUT 30000 6000 36000 1 1
3 SUMARNI 38 PR BONTI HAMIL 8500 6000 14500 1 1
4 NOPA NUR SAPITRI 16 PR SEDAE L50.9 6000 6000 1 1
5 ELIZA 22 PR MUA J20 6000 6000 1 1
1/22/2021 6 SITI AMINAH 47 PR BONTI L20 6000 6000 1 1
7 KALISTA MARSIA WAG 8 BLN PR MUA J10 8500 6000 14500 1 1
8 JANIUS 56 LK BONTI M13 6000 6000 1 1
9 NURHAYATI 48 PR BONTI kb pil 6000 6000 1 1
10 LORENTINA SIYIN 67 PR TAPA K30/I10 6000 6000 1 1
11 YUSTINA AMIK 59 PR LANONG K30/I10 6000 6000 1 1
25 01 -2021 12 RIDUAN HAHYIB 3TH LK PTMAS J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
13 LORENSIUS DINATA 3TH LK PETUO A.09 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
14 ATARISA PAJI 1 TH PR MUA A09 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
15 MARGARETA ELIZA 8BLN PR EMPODIS J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
16 RAIHAN IKBAL NORKALBI 8 BLN LK BOYOK J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
17 URCILA ARCILA 2 TH PR UPE J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
18 AGUSERA VERA 13 TH PR TOBA J20.9 6000 6000 1 1
19 ELVIDA SUSANTI 27 TH PR SERUPIH M13 6000 6000 1 1
20 MARTI 40 TH PR NTAJAN J45 6000 6000 1 1
21 NIPIANUS BORDI 15 TH LK SINU B01 6000 6000 1 1
22 JAWE 52 TH PR UPE A09.1 6000 6000 1 1
23 YOSEP KIYUNG 58 LK MUA J20, I10 6000 6000 1 1
24 SISILIA MIA 43 PR ENTAJAN J20 6000 6000 1 1
25 ARPAN AS 70 LK BONTI M13 6000 6000 1 1
26 RICKI 34 LK DAROK A16.2 6000 6000 1 1
27 PINA NURLIZA 17 PR SAMI HAMIL 8500 6000 14500 1
28 AGUERO DIRGA MERDEKA 1.3 LK MUNDUN J40 POLI ANAK 8500 6000 14500
29 MARDUS 43 LK KADAK K04 6000 6000 1 1
30 DESI KURNIATI 34 PR BONTI HAMIL 8500 6000 14500 1
31 AKUN 44 LK TUNGGUL BOYOK J45 6000 6000 1 1
1/26/2021 32 RAYA ALYSIA 3 PR BONTI J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
33 KATARINA SEPTIANA 23 PR MAMAL KB PIL 6000 6000 1 1
34 EFRINA ANANDA PUTRI 17 PR BONTI SKD 10500 6000 16500 1 1
1/27/2021 35 JULIANA SUPI 31 LK PETUO K30/I10 6000 6000 1 1
36 PEAH 49 PR BOYOK K30/13 6000 6000 1 1
37 ELDI 33 LK ENTANJAN SKD 10500 6000 16500 1 1
38 RAFINDRA AZZKA A 1 LK BONTI A09.1 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
39 PRADIPTA ARKANA 3.6 lk BONTI J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
40 FLORA JERANHELA PAILAK 8BLN PR TAPA J19 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
41 YUPITA KAMAL 30 PR KOTUP HAMIL KB PIL 6000 6000 1 1
42 AGUSTINA KERISTA 5BLN PR TAPA L20 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
1/28/2021 43 YUSTINUS ATET 37 LK SERIBOT L50.9 6000 6000 1 1
44 TRIYANTO 46 LK BONTI I10 6000 6000 1 1
45 MARKURIUS ADIT 9 LK SERIBOT J10 6000 6000 1 1
46 SITI SALMI 23 PR BONTI K30 6000 6000 1 1
47 HELENA 41 PR SERIBOT GIGI KONSUL GIGI 10000 6000 16000 1 1
1/29/2021 48 NURMI CHILIKA 4.11 PR BONTI J 11 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
49 DOGOYANTO 47 LK UPE J45/I10 6000 6000 1 1
50 RIKY FEBRIYAN 18 LK BONTI SKD 10500 6000 16500 1 1
51 MIZWAR 62 LK BONTI J10 6000 6000 1 1
2/1/2021 52 ARPAH 53 LK BONTI M13 6000 6000 1 1
53 M.LIANA AGUSTIN FEBRIANTI 15 LK BONTI R50.9 6000 6000 1 1
54 FRISILLA ELINA 5 LK UPE K04 6000 6000 1 1
55 GERADUS 32 LK TERUSAN A09.1 6000 6000 1 1
56 KARDIANUS KIMBON 43 LK MUNDUN A.16.2 6000 6000 1 1
57 ASNA 53 PR BOYOK J40.9 6000 6000 1 1
58 LUDFI OMAR KANASTIAN 5 LK BONTI L50.9 6000 6000 1 1
59 MARGARETA AGUSTINA 7BLN PR MUNDUN J40.9 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
60 ASMAH 36 PR BONTI R50.9 6000 6000 1 1
61 MERLINA LIBON 30 PR MAMAL HAMIL POLI KIA 8500 6000 14500 1 1
62 ANASTASIA OPAH 56 PR KAMPUH J.10 6000 6000 1 1
63 IMELDA YULI 17 PR ENTIOP SKD 10500 6000 16500 1 1
64 YOSEFA ARDIANA 23 PR ENTIOP SKD 10500 6000 16500 1 1
65 MIKAEL DADI 38 LK BEDIGONG M13/K30 6000 6000 1 1
2/2/2021 66 HISTORY 57 LK SUM RAYA K04 KONSUL GIGI 10000 6000 16000 1 1
67 DEPI HANDAYANI 23 PR BONTI HAMIL POLI KIA 8500 6000 14500 1 1
68 ALOYSIUS SUREK 67 LK UPE M 13 6000 6000 1 1
69 SETIA RISKA 20 PR BONTI B35 6000 6000 1 1
70 DY SUPIATI 38 PR SEDAE Z34 POLI KIA 8500 6000 14500 1 1
71 NORMAN 43 LK KERUNANG M13 6000 6000 1 1
2/3/2021 72 YOHANA 37 PR LANONG KO5 KONSUL GIGI 10000 6000 16000 1 1
73 FRISILLIA ELINA 5 PR UPE K02 CABUT GIGI 20000 6000 26000 1 1
74 DICKY CHANDRA AGUSTINA 4 LK ENTANJAN L00 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
75 SURTINA 26 PR UPE J10 6000 6000 1 1
76 YUANDA SAPUTRA 17 LK SAMI L00 6000 6000 1 1
77 YOLANDA SUMIATI 29 PR EMPPODIS K30 6000 6000 1 1
78 FERENSIUS FERDI 5 LK ENTANJAN J45 6000 6000 1 1
79 AB RAHUL FIRMANSYAH 20 LK SAMI SKD SKD 10500 6000 16500 1 1
80 MARSIATI 24 PR TERUSAN Z30 KB PIL 6000 6000 1 1
2/4/2021 81 Yosefa Desi Hendi 23 Lk EMPODIS J45 6000 6000 1 1
82 Herman Tehok 40 Lk PTMAS k10 6000 6000 1
83 Pelik Kadri 45 LK ENTANJAN M35.9 6000 6000 1
84 Rudi 32 Lk Empodis J10 6000 6000 1
85 Gresia Mewati 6 Lk Pt Mas M35.9 6000 6000 1
86 Natalia ENJELINA 18 Pr Upe ANC Poli Bidan 8500 6000 14500 1 1
87 Deepika Nety 1 Pr Seribot J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1
88 Pristi Harpanti Teca 4 Pr Empodis B35,9 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
89 Geradus 33 Lk Terusan A09.1 6000 6000 1 1
90 Lipa 17 pr kampuh z34 6000 6000 1 1
91 Medi 62 Lk Upe I10 6000 6000 1 1
92 supian 23 lk empodis skd skd 10500 6000 16500 1 1
93 rafa 12 pr bonti j20 6000 6000 1 1
2/5/2021 94 MUHAMMAD DICAL SELATRA 2 LK SEDUA J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
95 AGUS 55 LK UPE M79 6000 6000 1 1
96 ELIS JARNIATI 17 PR SEDUA J20.9 6000 6000 1 1
97 ARMIKA 21 PR UPE B35.9 6000 6000 1 1
98 NURHAYATI 58 PR SEDUA M79 6000 6000 1 1
99 ANJELINA SUCI 4 PR SEDAE J20.9 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
2/8/2021 100 STEPANUS ARGA 13 LK TAPA J 10 6000 6000 1 1
101 M. ANYA 67 PR SERIBOT K30 6000 6000 1 1
102 DOGOYANTO 48 LK UPE J10/K30 6000 6000 1 1
103 LUSIANA MILU 29 PR TAPA M13 6000 6000 1 1
104 YAKOBUS JATI 47 LK UPE K30 6000 6000 1 1
105 RUPINA LUPI 4TH PR SINU A09 8500 6000 14500 1 1
106 TEO SOKA OSAKI 20 LK UPE Z00 SKD 10500 6000 16500 1 1
107 DAYU YULI KURNIAWAN 20 LK BONTI Z;00 SKD 10500 6000 16500 1 1
2/9/2021 108 DARIUS BUKU 60 LK TAPA A09 6000 6000 1
109 YOHANES NOPRIANUS JERY 4.3 LK TERUSAN R 50.9 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
110 MARLINA LIBON 30 PR MAMAL Z34 POLI BIDAN 8500 6000 14500 1 1
111 VETRONIA VERON 1.8 PR TERUSAN B 59 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
112 MARIA MARIATI 52 PR UPE M13 6000 6000 1 1
113 agustinus romansa 22 lk ginis skd 10500 6000 16500 1 1
2/10/2021 114 ADITIYA PRATAMA B.V 11 LK TERUSAN H10 6000 6000 1 1
115 DAYANG SUPIATI 36 PR SEDAE Z34 POLI BIDAN 8500 6000 14500 1 1
116 KLARA 45 PR SEDAE M 79/I10 6000 6000 1 1
117 MARGARETA YUNI 24 PR BONTI K30 6000 6000 1 1
118 IRONIUS KRISMANTO 22 LK PULAU POSA SKD 10500 6000 16500 1 1
119 DONATUS LUBIS 34 LK MAJEL J45 6000 6000 1 1
120 DANGKO 40 LK TUNGGUL BOYOK M79 6000 6000 1 1
2/11/2021 121 AIZA MAFAZA 2 PR BONTI J10 8,500 6000 14500 1 1
122 RUDIN 47 LK SAIMOPU SKD 10500 6000 16500 1 1
123 PETRUS TEJO 47 LK DAROK A09;1 6000 6000 1 1
124 NINDI PLOREN SINTA 16 PR TAPA B35.9 6000 6000 1 1
125 LUSIA ASTUTI 31 PR ENTANJAN K30/R50.9 6000 6000 1 1
126 RICKI 34 LK DAROK A16.2 6000 6000 1 1
127 TADU 47 PR MUAN K30 6000 6000 1 1
128 YOSWA 15 LK UPE B35.9 6000 6000 1 1
129 JULITA 4 PR KOTUP R50.9 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
PUSLING BAHTA 130 YENI PARIDA 40 PR BAHTA J40 6000 6000 1 1
131 AGUH 29 LK BAHTA K30 6000 6000 1 1
132 CICI 24 PR BAHTA K30 6000 6000 1 1
132 YAYUK 29 PR BAHTA K30 6000 6000 1 1
2/15/2021 133 JANULANDIA EFROSYANA 19 PR UPE Z34 POLI BIDAN 8500 6000 14500 1 1
134 RAJIMAH 56 PR MUNDUN K30 6000 6000
135 MARTA GEMA 32 PR ENTANJAN M13 6000 6000 1 1
136 MEDI 66 PR UPE J10 6000 6000 1 1
137 SITI ADILA NAISA 3 PR BONTI K12.0 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
138 RAISA APRILLIA 1 PR BONTI J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
139 NESTAR ASU 69 LK KOTUP J44.9 6000 6000 1 1
140 AYOSHA NOZHIRA 3 PR BONTI CKR PPOLI ANAK 6000 6000 1 1
141 S.MARLADI 48 LK BONTI M13 6000 6000 1 1
142 M.IQBAL KHARISMALDI 12 LK BONTI J10 6000 6000 1 1
143 M.KADIM 23 LK BONTI J45 6000 6000 1 1
144 SABARIANUS SABRI LK MAJEL Z00 SKD 10500 6000 16500 1 1 1
145 LUSAIA SAI,I 47 PR TERUSAN KB STK KB 21500 6000 27500 1 1
2/16/2021 146 ARPAH 43 LK BONTI M13 6000 6000 1 1
147 BUNSU 51 PR UPE M13 6000 6000 1 1
148 MARSELINUS DINIEL 20 LK BUNGOK A16.2 6000 6000 1 1
149 MASRIATI 63 PR BONTI M13,I10 6000 6000 1 1
150 BFRISTO ELVIN 1 LK KADAK J10 8500 6000 14500 1 1
151 BILQIS TSANIA AYSILA 2 PR BONTI A09.1 8500 6000 14500 1 1
152 SIPRATA NIA 23 PR BONTI Z30 KB STK 21500 6000 27500 1 1
153 ALIYA TITIN 2TH PR PETUO J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
154 EFZO EFRILLIO SITANGGANG 11 BLN LK KERUNANG FEBRIS POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
2/17/2021 155 MIKAEL ALVERO 7 BLN LK SINU POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
156 MUHAMMAD NATAMIN ADI 22 LK BONTI S00 6000 6000 1 1
157 KAMALUDIN 52 LK BONTI K30 6000 6000 1 1
158 LORENSIUS RONIO 15 LK KADAK CA RECTAL 6000 6000 1 1
159 HALIMAH 51 PR BONTI I10 6000 6000 1 1
160 TRI YANTO 45 LK BONTI I11 6000 6000 1 1
161 DOGOYANTO 47 LK BONTI M13 6000 6000 1 1
162 KATA RINA KIKI 14 PR TAPA STOMATITIS 6000 6000 1
2/18/2021 163 MAHESA BOBI SAPUTRA 8BLN LK PETUO J10 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
164 EMELIANA NOVI EA 24 PR SERIBOT J20 6000 6000 1 1
165 HADI PRATAMA 4TH LK BONTI J20 POLI ANAK 8500 6000 14500 1 1
166 GEMILANG SAPUTRA 5 LK TAPA A 09/J 20 6000 6000 1 1
2/19/2021 167 MANSUR.S 21 LK ENTANJAN J10 6000 6,000 1 1
168 GABRIEL HAMZAH 19 LK ENTANJAN K30 6000 6,000 1 1
167 DANDI 21 LK ENTANJAN K30 6000 6,000 1 1
168 KIMONG 51 PR ENTANJAN K30 6000 6,000 1 1
169 HERMAN TEHOK 40 LK PT.MAS A09.1 6000 6,000 1 1
170 ALDILAN DIO.S 2 LK BONTI B.35.9 6000 6,000 1 1
171 GABRIEL HAMZAH 18 LK ENTANJAN K30 6000 6,000 1 1
172 A.AGEN 66 LK PETUO M13 6000 6,000 1 1
173 MARIA ARITA 24 PR MUNDUN K04 6000 6,000 1 1
174 PONSYANUS HENDRA SAGIRI 5 LK PETUO J10 6000 6,000 1 1
175 OKTAVIAN MONIKA 1 PR MUNDUN A09.1 8500 6000 14,500 1 1
176 KARTARINA COYAS 40 PR TEBILAI KB KB.SUNTIK 21500 6000 27,500 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-

Mengetahui, Sanggau, 2020

Kepala Puskesmas Bonti
Pengelola Dana Retribusi

TITI RAHMAWATI,SKM
NIP.196603151990032015 YUSMAH
NIP.196707141986032001
 LAMPIRAN RINCIAN PASIEN RAWAT INAP UMUM
Bulan laporan : Jan 2021
TINDAKAN LAB RADIOLOGI PERSALINAN AMBULANCE / RUJUKAN BIAYA PERAWATAN MAKAN MINUM PASIEN
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT DIAGNOSA KONSUL GIZI VISITE JUMLAH TOTAL
JENIS TARIF JENIS TARIF JENIS TARIF JENIS TARIF TUJUAN TARIF LAMA HARI TARIF LAMA HARI TARIF

1 MARIA DENI 23 PR MENSAYU O80 PARTUS Rp567.500,-

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Sanggau, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonti Pengelola Dana Retribusi

TITI RAHMAWATI,SKM YUSMAH

NIP.196603151990032015 NIP.196707141986032001