SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini para ahli waris :

Nama No. NIK Tanggal lahir

Hj. Mariana 3671066205990001 22 Mei 1949
H.M. Sofyan 3174100806530005 08 Juni 1953
Ir. H. Moh. Ramdhanie 0954022304550056 23 April 1955
Agus Suherman 3275032008570012 20 Agustus 1957
Henny Sri Aryatie 3174106711600001 27 November 1960

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan untuk penulisan di SHM mengatas namakan
Henny Sri Aryatie.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, untuk itu saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
tersebut dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai
hukum yang berlaku sebagaimana diatur dalam pasal 242 ayat 1,2 dan 3 KUHP tentang pemberian
keterangan palsu kedalam akta otentik dan dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan
dicabut serta dengan ini saya menyatakan membebaskan seluruh pejabat penandatangan
permohonan berkas yang saya mohon baik secara perorangan maupun institusional dari segala
tuntutan hukum baik pidana maupun perdata

Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan berkas permohonan perijinan /non perijinan /
administrasi / kependudukan dan catatan sipil disatuan pelaksana pelayanan terpadu satu pintu
(PTSP) Kelurahan Bintaro Kecamatan Pesanggrahan Kota Administrasi Jakarta Selatan

Jakarta, 28 Oktober 2016

Mengetahui Yang menyatakan

Ketua RT

(……………………..……) (Henny Sri Aryatie)

Ketua RW
1. Hj. Mariana

2. H.M. Sofyan

(…………………………...) 3. Ir. H. Moh. Ramdhanie

4. Agus Suherman

5. Henny Sri Aryatie