SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATANG

Tempat /Tgl Lahir : Tasik Malaya, 16 Mei 1970

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bertempat tinggal di : Jl. Masjid Al-Falah Rt. 008 / Rw. 005

Ratu Jaya Cipayung, depok

No. KTP : 3276011605700004

Dengan ini menyatakan :

Saya telah memiliki sebdang tanah darat seluas : ± 200 M 2 (Dua Ratus Meter
Persegi ) lokasi di Jl. Masjid Al-Falah Rt. 006 Rw. 005 :

Bahwa sebagian data kami atas perolehan tanah darat tersebut yaitu : Akta Jual
Beli Nomor 1400/Bojonggede/1995, yang dibuaat oleh Camat Bojonggede selaku
PPAT (Pejabat Pembuat Akta Tanah) Kecamatan Bojong Gede, tersebut
dinyatakan Hilang dan tidak dijaminkan, digadaikan atau dititipkan pihak lain dan
saya menjamin bahwa baik surat maupun lokasi tanahnya tidak dalam sengketa
masalah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunaakan sebagaimana mestinya.

Depok, 22 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

TATANG
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA
RESORT KOTA DEPOK
Jalan Margonda Raya 14, Kota Depok 16431

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : SSKK / 28 / II / 2015 / Reskrim

Dasar :

a. Surat perintah Kapolda Metro Jaya No. Pol : Sprin / 28 / II / 1985 tanggal 02 Februari 1985
tentang pemberian surat keterangan kehilangan atas surat yang berkaitan dengan tanah :
b. Laporan polisi Nomor : LP / 18 / II / 2015 / Reskrim tanggal 27 Januari 2015, Perihal hilangnya
AJB No. 1400 / Bojonggede / 1995, SPPT No. 32. 78. 009. 011. 007 - 0096. 0 luas tanah ± 200
M2 (Dua Ratus Meter Persegi ) lokasi di Jl. Masjid Al-Falah Rt. 006 Rw. 005. Ratu Jaya,
Cipayung Depok.
c. Laporan hasil pelaksanaan tugas lapangan pada tanggal 08 Februari 2015, perihal hilangnya AJB
No. 1400 / Bojonggede / 1995, terletak di Jl. Masjid Al-Falah Rt. 006 Rw. 005. Ratu Jaya,
Cipayung Depok.

Kepala Kepolisian Resort Kota Depok dengan ini menerangkan :

Nama : SAHIDIN ( Kuasa dari BAMBANG SUGENG )

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 28 Juni 1972
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Sekarang : Ratu Jaya Rt. 006/005 Kel. Ratu Jaya
Kec. Cipayung Kota Depok

Setelah dilakukan penyidikan hingga dikeluarkan surat keterangan ini diperoleh keterangan bahwa
SAHIDIN (Penerima Kuasa) telah kehilangan AJB No. 1400 / Bojonggede / 1995, atas nama : Bambang
Sugeng, luas tanah ± 200 M2 (Dua Ratus Meter Persegi ) lokasi di Jl. Masjid Al-Falah Rt. 006 Rw. 005.
Ratu Jaya, Cipayung Depok.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Sertifikat

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya serta bukan merupakan bukti
hak kepemilikan tanah.

Depok, 13 Februari 2015

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT
KOTA DEPOK
KASAT RESKRIM

AGUS SALIM, SH.M.Hum

KOMISARIS KEPOLISIAN RI. 59050643