SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Prayitno
Tempat/Tanggal Lahir : Madiun
NIK : 3519012404750002
Pekerjaan : Penjahit
Alamat Rumah : Desa Pucanganom Rt 015 Rw 001, Kebonsari, Madiun

Adalah orang tua /wali dari:

Nama : Muhammad Yahya Putra
Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 13 Juli 2001.
Sekolah/Universitas : IAIN Ponorogo
Kelas/ Semester : Semester 1
Alamat Rumah : Desa Pucanganom Rt 015 Rw 001

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya adalah sebesar atau kurang
lebih Rp. 850.000/bulan dengan tanggungan keluarga sebanyak 4 orang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun sebagai syarat keperluan mendaftar Program Beasiswa Pendidikan Pemuda
Indonesia. Saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

........, ............................... 2020

Orang Tua/Wali

(Prayitno)