DESA : ..........................................

KECAMATAN : ..........................................

Jumlah Jiwa Menurut Kelompok Umur dan Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan
No Kelompok Umur Tdk Tidak Lulus
SD/MI SLTP SLTA PT Jumlah
Sekolah SD/MI
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah

DATA PEMBANGUNAN KELUARGA DI DESA BINAAN TAHUN 2016

JUMLAH BALITA Keluarga JUMLAH REMAJA

NO DESA BINAAN YANG % Yang Ikut % Yang Punya % Yang % Ikut
Yang Ada
ADA Posyandu Ikut BKB Remaja Ikut BKB PIK
Jumlah PUS menurut kelompok Umur Wanita

Kelompok PUS Peserta

No Jumlah PUS Kegunaan Data Intervensi Out Put
Umur KB

1 < 15 Th Mengetahui Metode alat Meningkatnya

kesertaan ber kontrasepsi kesertaan KB
2 15 – 19 Th KB menurut rasional
umur
3 20 – 24 Th

4 25 – 29 Th

5 30 – 34 Th

6 35 – 39 Th

7 40 – 44 Th

8 45 – 49 Th

9  50 Th

10  65 Th

Jumlah

Jumlah Unmetneed

PUS bukan
Kelompok Jumlah Peserta KB
No Kegunaan Data Intervensi Out Put
Umur PUS
IAT TIA

1 < 15 Th Mengetahui KIE, Metode Menurunnya

Jumlah PUS yang kontrasepsi, Unmet Need
2 15 – 19 Th tidak ber KB pelayanan
KB rasional
3 20 – 24 Th

4 25 – 29 Th

5 30 – 34 Th

6 35 – 39 Th

7 40 – 44 Th

8 45 – 49 Th

9  50 Th

10  65 Th

Jumlah
Keikusertaan ber KB per Mix Kontrasepsi

No Kontrasepsi Jumlah Kegunaan Data Intervensi Output

1 IUD Mengetahui Konseling KB MKJP, Meningkatnya KB

kesertaan KB MKJP Metode MKJP
2 MOW kontrasepsi MKJP,
Pelayanan KB MKJP
3 MOP

4 Implant

5 Suntik

6 Pil

7 Kondom

Jumlah

Keikusertaan Balita dalam kegiatan Posyandu

Kelompok
No Jumlah Kegunaan Data Intervensi Output
Umur
1 < 1 Tahun Mengetahui Konseling KB MKJP, Meningkatnya KB
kesertaan KB MKJP Metode MKJP
2 1 – 4 Tahun kontrasepsi MKJP,
Pelayanan KB MKJP
3 5 – 6 Tahun

4 < 1 Th

Jumlah

Keikusertaan Balita dalam kegiatan BKB

Kelompok
No Jumlah Kegunaan Data Intervensi Output
Umur
1 < 1 Tahun Mengetahui jumlah Koordinasi dng Semua balita ikut
keluarga yang tdk SKPD KB Posyandu
2 1 – 4 Tahun ikut BKB
3 5 – 6 Tahun

4 < 1 Th

Jumlah
Jumlah penduduk yang mempunyai Akte Kelahiran

Mempunyai Akte
Kelahiran Kegunaan Akte
No Kelompok Umur Jumlah Intervensi Output
Kelahiran
Jumlah %
1 < 1 Tahun Masuk sekolah Koordinasi Akte
/ melamar dengan Kepala Kelahiran
2 1 – 4 Tahun pekerjaan / Desa, Camat,
pembuatan Catatan
3 5 – 6 tahun
KSK / paspor Sipil/Pegadilan
4 7 – 14 tahun Negeri untuk
mendapatkan
5 15 – 24 tahun Akte Kelahiran
bagi yang
6 25 – 49 tahun
belum punya
7 50 – 65 tahun

8  65 Tahun

Jumlah

Jumlah Perkawinan menurut kelompok umur wanita pada tahun 2015

Jumlah Perkawinan
No Kelompok Umur Kegunaan Data Intervensi Output
Jumlah %
1 < 15 tahun Mengetahui usia PUP apabila Tidak ada
kawin pertama jumlah perkawinan
2 15 – 19 tahun wanita di bawah perkawinan usia di
20 tahun wanita usia bawah 20
3 20 – 24 tahun
dibawah 20 Thn
4 25 – 34 tahun tahun tinggi

5 35 – 49 Tahun

6  50 tahun

Jumlah
Kesertaan KB per Mix Kontrasepsi

No Kontrasepsi Jumlah Kegunaan Data Intervensi Out Put

1 IUD Mengetahui Konseling KB MKJP, Meningkatnya KB

kesertaan KB MKJP Metode kontrasepsi, MKJP
2 MOW MKJP, Pelayanan KB
MKJP
3 MOP

4 Implant

5 Suntik

6 Pil

7 Kondom

Jumlah PUS menurut kelompok umur wanita

Jumlah PUS Peserta

No Kelompok Umur Kegunaan Data Intervensi Out Put
PUS KB
1 < 15 Th Mengetahui Metode alat Meningkatnya
Kesertaan ber kontrasepsi kesertaan KB
2 15 – 19 Th KB menurut rasional
Umur
3 20 – 24 Th

4 25 – 29 Th

5 30 – 34 Th

6 35 – 39 Th

7 40 – 44 Th

8 45 – 49 Th

9  50 Th

10  65 Th

Jumlah
 DATA KEPENDUDUKAN DI DESA BINAAN TAHUN 2016

NAMA PLKB : IKE HERMIN DWIWINTARI

NIP : 19590901 198303 2 006
PANGKAT/GOL : Penata Tk I / III/d
DESA BINAAN : Latsari, Penggaron, Mojoduwur, Japanan, Grobogan
% Penduduk % wanita
% Jiwa yang % wanita dengan
usia 15-24 th Usia >20 th
NO DESA BINAAN mempunyai Jumlah PUS usia kawin pertama
berpendidikan berstatus
Akte Kelahiran <19 Tahun
SD janda
1. Latsari
2. Penggaron
3. Mojoduwur
4. Japanan
5. Grobogan

DATA KELUARGA BERENCANA DI DESA BINAAN KB TAHUN 2016

Jumlah PUS
% kesertaan
NO DESA BINAAN Jumlah PUS % KB MKJP Ingin Anak Tidak Ingin
ber KB Hamil
Tunda Anak Lagi
1. Latsari
2. Penggaron
3. Mojoduwur
4. Japanan
5. Grobogan

DATA KELOMPOK BKB/BKR/BKL DAN PIK DI DESA BINAAN TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PIK

NO DESA BINAAN
BKB BKR BKL TUMBUH TEGAK TEGAR
1. Latsari
2. Penggaron
3. Mojoduwur
4. Japanan
5. Grobogan

Mojowarno, ...... Maret 2016

PKB Kec Mojowarno

IKE HERMIN DWIWINTARI

NIP. 19590901 198303 2 006
 DATA KEPENDUDUKAN DI DESA BINAAN TAHUN 2016

NAMA PLKB : SUPRIYONO

NIP : 19600305 198502 1 003
PANGKAT/GOL : Penata Tk I / III/d
DESA BINAAN : Kedungpari, Karanglo, Mojojejer, Rejoslamet
% Penduduk % wanita
% Jiwa yang % wanita dengan
usia 15-24 th Usia >20 th
NO DESA BINAAN mempunyai Jumlah PUS usia kawin pertama
berpendidikan berstatus
Akte Kelahiran <19 Tahun
SD janda
1. Kedungpari
2. Karanglo
3. Mojojejer
4. Rejoslamet

DATA KELUARGA BERENCANA DI DESA BINAAN KB TAHUN 2016

Jumlah PUS
% kesertaan
NO DESA BINAAN Jumlah PUS % KB MKJP Ingin Anak Tidak Ingin
ber KB Hamil
Tunda Anak Lagi
1. Kedungpari
2. Karanglo
3. Mojojejer
4. Rejoslamet

DATA KELOMPOK BKB/BKR/BKL DAN PIK DI DESA BINAAN TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PIK

NO DESA BINAAN
BKB BKR BKL TUMBUH TEGAK TEGAR
1. Kedungpari
2. Karanglo
3. Mojojejer
4. Rejoslamet

Mojowarno, ...... Maret 2016

PKB Kec Mojowarno

SUPRIYONO
NIP. 19600305 198502 1 003
 DATA KEPENDUDUKAN DI DESA BINAAN TAHUN 2016

NAMA PLKB : SITI KHUMAIDAH, S.Sos

NIP : 19620202 199003 2 007
PANGKAT/GOL : Penata Tk I / III/d
DESA BINAAN : Gedangan, Selorejo, Menganto, Sidokerto, Sukomulyo
% Penduduk % wanita
% Jiwa yang % wanita dengan
usia 15-24 th Usia >20 th
NO DESA BINAAN mempunyai Jumlah PUS usia kawin pertama
berpendidikan berstatus
Akte Kelahiran <19 Tahun
SD janda
1. Gedangan
2. Selorejo
3. Menganto
4. Sidokerto
5. Sukomulyo

DATA KELUARGA BERENCANA DI DESA BINAAN KB TAHUN 2016

Jumlah PUS
% kesertaan
NO DESA BINAAN Jumlah PUS % KB MKJP Ingin Anak Tidak Ingin
ber KB Hamil
Tunda Anak Lagi
1. Gedangan
2. Selorejo
3. Menganto
4. Sidokerto
5. Sukomulyo

DATA KELOMPOK BKB/BKR/BKL DAN PIK DI DESA BINAAN TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PIK

NO DESA BINAAN
BKB BKR BKL TUMBUH TEGAK TEGAR
1. Gedangan
2. Selorejo
3. Menganto
4. Sidokerto
5. Sukomulyo

Mojowarno, ...... Maret 2016

PKB Kec Mojowarno

SITI KHUMAIDAH, S.Sos

NIP. 19620202 199003 2 007
 DATA KEPENDUDUKAN DI DESA BINAAN TAHUN 2016

NAMA PLKB : GIGIH YOGA PRATAMA, S.Pd

NIP : 19900106 201505 1 001
PANGKAT/GOL : Penata Muda / III/a
DESA BINAAN : Mojowarno, Gondek, Catakgayam, Wringinpitu
% Penduduk % wanita
% Jiwa yang % wanita dengan
usia 15-24 th Usia >20 th
NO DESA BINAAN mempunyai Jumlah PUS usia kawin pertama
berpendidikan berstatus
Akte Kelahiran <19 Tahun
SD janda
1. Mojowarno
2. Gondek
3. Catakgayam
4. Wringinpitu

DATA KELUARGA BERENCANA DI DESA BINAAN KB TAHUN 2016

Jumlah PUS
% kesertaan
NO DESA BINAAN Jumlah PUS % KB MKJP Ingin Anak Tidak Ingin
ber KB Hamil
Tunda Anak Lagi
1. Mojowarno
2. Gondek
3. Catakgayam
4. Wringinpitu

DATA KELOMPOK BKB/BKR/BKL DAN PIK DI DESA BINAAN TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PIK

NO DESA BINAAN
BKB BKR BKL TUMBUH TEGAK TEGAR
1. Mojowarno
2. Gondek
3. Catakgayam
4. Wringinpitu

Mojowarno, ...... Maret 2016

PKB Kec Mojowarno

GIGIH YOGA PRATAMA, S.Pd

NIP. 19900106 201505 1 001
 DATA KEPENDUDUKAN DI DESA BINAAN TAHUN 2016

NAMA PLKB : SITI ARTI, S.Psi

NIP : 19670303 198903 2 011
PANGKAT/GOL : Penata Muda / III/a
DESA BINAAN : Mojowarno, Gondek, Catakgayam, Wringinpitu

% Penduduk % wanita
% Jiwa yang % wanita dengan
usia 15-24 th Usia >20 th
NO DESA BINAAN mempunyai Jumlah PUS usia kawin pertama
berpendidikan berstatus
Akte Kelahiran <19 Tahun
SD janda
1. Mojowangi

DATA KELUARGA BERENCANA DI DESA BINAAN KB TAHUN 2016

Jumlah PUS
% kesertaan
NO DESA BINAAN Jumlah PUS % KB MKJP Ingin Anak Tidak Ingin
ber KB Hamil
Tunda Anak Lagi
1. Mojowangi

DATA KELOMPOK BKB/BKR/BKL DAN PIK DI DESA BINAAN TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PIK

NO DESA BINAAN
BKB BKR BKL TUMBUH TEGAK TEGAR
1. Mojowangi

Mojowarno, ...... Maret 2016

PKB Kec Mojowarno

SITI ARTI, S.Psi

NIP. 19670303 198903 2 011