PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BE

Jln. KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861

DAFTAR : Penerimaan Transportasi Peserta untuk Lokakarya Mini Tingkat Desa da

Kecamatan…………
Program : Program Keluarga Berencana
Kegiatan : Bantuan Operasional KB
Tanggal : ……………………….
Tempat : ……………………………………………

JUMLAH
NO NAMA JABATAN / ALAMAT UANG
(Rp)
UPATEN JOMBANG
DUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
chid No. 161 Telp. (0321) 861881

Lokakarya Mini Tingkat Desa dan Kecamatan di kampung KB

JUMLAH
PPh 21 DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : Hadir Peserta untuk Lokakarya Mini Tingkat Desa dan Kecamatan
di Kampung KB Kecamatan …………………
Program : Program Keluarga Berencana
Kegiatan : Bantuan Operasional KB
Tanggal : …………………………….
Tempat : …………………………….

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

NG
ARGA BERENCANA
0321) 861881

i Tingkat Desa dan Kecamatan

TANDA TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUA
Jln. KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0

DAFTAR : Penerimaan Honorarium Narasumber dalam rangka kegiatan Lokakar

Kecamatan ………………….
Program : Program Keluarga Berencana
Kegiatan : Bantuan Operasional KB
Tanggal : …………………………………..
Tempat : …………………………

JUMLAH
NO NAMA JABATAN / ALAMAT GOL JAM
H KABUPATEN JOMBANG
N PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
an Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

am rangka kegiatan Lokakarya Mini Tingkat Desa dan Kecamatan di Kampung KB

PPH. PSL. 21 JUMLAH

HONORARIUM Gol III = 5 % YANG TANDA TANGAN
Gol IV = 15 % DITERIMA
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. KH. Abdurrahman Wachid No. 161 Telp. (0321) 861881

DAFTAR : Hadir Narasumber dalam rangka Kegiatan Lokakarya Mini Tingkat D

dan Kecamatan di Kampung KB Kecamatan …………………
Program : Program Keluarga Berencana
Kegiatan : Bantuan Operasional KB
Tanggal : …………………………….
Tempat : …………………………….

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

NG
RGA BERENCANA
321) 861881

an Lokakarya Mini Tingkat Desa

atan …………………

TANDA TANGAN